甲状腺亢进合并房颤病例讨论.ppt

甲状腺亢甲状腺亢进合并房合并房颤病例病例讨论基本信息：女，57岁，汉族，病历号：01082765主 诉：反复心慌、乏力十余年，加重伴气促1周余现病史：患者十余年前无明显诱因下出现心慌乏力，手 抖，易出汗，易烦燥，夜眠差，纳亢，体重变化不明显。当时于当地医院就诊，自述查甲状腺功能提醒“甲亢”，当地医院予以药物治疗（详细不详），患者十余年来服药不规律，期间未常规检测甲状腺功能。周前患者自觉心慌较前明显，伴气促、呼吸困难、双下肢浮肿，至第四人民医院就诊，诊断为“甲状腺机能亢进症”，并提议患者至我院就诊；病例摘要病例摘要既往史：既往史：否认糖尿病、高血压病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病史。否认肝炎、肺结核、伤寒等传染性疾病史。个人史：无特殊家族史：无特殊过敏史：否认食物、药物过敏史。病例摘要病例摘要体格检查：T37，P115次/分，R25次/分，BP130/80mmHg，神志清晰，发育正常，营养中等，查体合作。H162cm，W64kg。双眼球各向活动可，睑裂无增宽，眼睑无外挛缩，角膜无外露，双眼无明显突出，Stellwag征阴性，Mobius征阴性，VonGraefe征阴性，Joffroy征阴性。双侧甲状腺III度肿大，质中，表面光滑，无压痛，可随吞咽上下活动，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，右下肺听诊音稍低。心界偏大，HR115次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。余无特殊病例摘要病例摘要-10-11(第四人民医院)甲状腺常规：FT3：30.58 （正常值：2.63-5.70）pmol/L，FT4：55.75 （正常值：9.0-19.05）pmol/L，s-TSH：0.001（正常值：0.35-4.94）mIU/L，TRAb：59.4 （正常值：30.0）U/L，TPOAb：229.35（正常值：5.61）IU/ml。血常规：白细胞数：4.3X109/L中性粒细胞%：64.2%血红蛋白：108g/L血小板：91X109/L-12-19（上海交大附属第一人民医院）心电图提醒：房颤伴迅速心室率，HR：129bpm，ST-T变化。胸部CT：双侧胸腔积液。心影增大，心包少许积液，附见腹水。心超提醒：左房及右心增大，中度二尖瓣反流，积极脉瓣钙化，升积极脉增宽，中度三尖瓣反流，轻度肺动脉高压。病例摘要病例摘要-辅助检查：辅助检查：入院诊断：甲状腺机能亢进症（桥本甲亢也许）心律失常 房颤心功能不全 病例摘要病例摘要.10.25 急诊处理予以吸氧、速尿利尿，硝酸异山梨酯扩冠，胺碘酮控制心室率，左氧氟沙星抗感染，奥美拉唑护胃等治疗。后予以美托洛尔控制心室率，速尿、螺内酯利尿，华法林抗凝，阿司匹林抗血小板凝集等治疗。收住内分泌科治疗过程治疗过程开始时间药物名称剂量途径频次结束时间2012-10-25 呋塞米片剂20mgpo每日两次8,172012-10-292012-10-25 安体舒通片20mgpo每日一次82012-10-312012-10-25 盐酸普萘洛尔片10mgpo每日三次8,12,172012-10-262012-10-25 华法林片2.5mgpo每日一次82012-10-312012-10-26 盐酸普萘洛尔片20mgpo每日三次8,12,172012-10-292012-10-27 呋塞米注射液40mgiv每日一次82012-11-142012-10-28 盐酸莫西沙星片 400mgivgtt每日一次82012-11-62012-10-29 富马酸比索洛尔片 2.5mgpo每日一次82012-10-312012-10-29 呋塞米片剂 20mgpo每日两次8,172012-10-312012-10-29 盐酸普萘洛尔片20mgpo每日三次8,12,172012-11-14开始时间药物名称剂量途径频次结束时间2012-10-30 富马酸比索洛尔片5mgpo每日二次8,182012-11-142012-10-31 碳酸钙D3片1片po每日一次82012-11-152012-10-31 阿法骨化醇片0.25gpo每日一次82012-11-152012-11-05 螺内酯20mgpo每日一次82012-11-152012-11-05 氢氯噻嗪片25mgpo每日一次82012-11-152012-11-05 盐酸氨溴索片30mgpo每日三次8,12,172012-11-112012-11-07 利可君片40mgpo每日三次8,12,172012-11-11-10-26患者今日心慌，气促，呼吸困难减轻，无其他特殊不适主诉。-10-27患者今日心慌，气促，呼吸困难明显减轻，下肢仍有轻微水肿，无其他特殊不适主诉。-10-30患者今日心慌，气促，呼吸困难明显减轻，无其他特殊不适主诉。-10-31患者诉今日7:30分洗漱时在清洗鼻部时弄伤鼻中隔，致小量出血，经压迫止血后血已止住。心慌，气促，呼吸困难明显减轻，无其他特殊不适主诉。予以停用华法林。-11-02至-11-14无特殊不适主诉。病程录病程录病程录病程录-住院期间住院期间INRINR值变化图值变化图2012.10.25 甲状腺功能 项目名结果参考范围总T35.631.10-3.40ng/ml总T4297.9958.00-161.00ng/ml促甲状腺激素0.030.25-4uIU/ml反T38.140.43-1.15nmol/L游离T326.613.1-6.5pmol/L游离T4125.959-23.2pmol/L甲状腺球蛋白12.2244.40ng/ml甲状腺球蛋白抗体480.310.00-115.00IU/mL甲状腺过氧化物酶抗体142.75.00-34.00IU/mL促甲状腺素受体抗体 15.970.30-1.75IU/L-10-27 超声：甲状腺弥漫性增大伴回声不均匀。甲状腺两叶实性结节。2012.11.05 甲状腺功能 项目结果参考范围促甲状腺激素0.080.25-4uIU/ml游离T333.783.1-6.5pmol/L游离T493.099-23.2pmol/L.10.28心电图示：心房颤动、左室肥大伴ST-T变化。-10-30胸部CT平扫提醒左肺上叶下舌段炎症，心包少许积液。出院诊断：Graves病甲亢甲亢性心脏病心律失常（房颤）心功能不全III级肺动脉高压骨质疏松症左肺肺炎。病程录病程录1.与否有指征使用华法林？2.本例患者服用华法林过程中导致INR忽然升高的原因也许有哪些？3.出现INR升高或者出血等不良反应时应怎样处理？讨讨 论论使用指征 -心房颤动诊断指南（）1 1、华法林使用指征及停用指征分、华法林使用指征及停用指征分析析停用指征2 2、华法林使用指征及停用指征分、华法林使用指征及停用指征分析析影响华法林抗凝作用的原因影响华法林抗凝作用的原因遗传原因：遗传原因：CYP2C9基因多态性基因多态性疾疾病病：肝肝功功能能受受损损、甲甲状状腺腺功功能能异异常常、充充血血性心衰、营养不良性心衰、营养不良年龄年龄药物、食物之间互相作用药物、食物之间互相作用 影响维生素影响维生素K吸取吸取 竞争性与血浆蛋白结合竞争性与血浆蛋白结合 CYP2C9诱导剂、克制剂诱导剂、克制剂 增强华法林与受体亲和力增强华法林与受体亲和力 干扰血小板功能干扰血小板功能 2、INR值忽然升高的原因是什么值忽然升高的原因是什么？莫西沙星1、抗生素通过克制肠道菌群,从而使维生素K 的产生减少2、人体对感染的免疫反应，炎症克制某些药物代谢酶(CYP2C9）三种措施减少INR：停用华法林使用维生素K1输注新鲜血浆或凝血酶原浓缩物 INR9.0但临床上没有明显出血，可口服25mg的维生素K1，必要时反复使用。3、出现、出现INR升高时应怎样处置？升高时应怎样处置？针对此患者的处理汇报结束谢谢大家!请各位批评指正