小儿动脉血气分析.ppt

小儿动脉血气分析小儿动脉血气分析的临床应用的临床应用湖南省儿童医院湖南省儿童医院朱之朱之尧一、概述：一、概述：血气分析仪的操作简便，采血微量，结果报告快血气分析仪的操作简便，采血微量，结果报告快而准，能客观反映机体内环境的某些改变，如氧而准，能客观反映机体内环境的某些改变，如氧合状态，合状态，COCO2 2的高低和各种酸碱失衡等，故血气分的高低和各种酸碱失衡等，故血气分析在各种危急重症的诊断，治疗和病情监测方面，析在各种危急重症的诊断，治疗和病情监测方面，已成为极其重要和必需的检验技术。已成为极其重要和必需的检验技术。二、血气分析二、血气分析标本的采集：本的采集：u 用肝素化的玻璃空什穿刺，采血部位首选小儿桡动脉，用肝素化的玻璃空什穿刺，采血部位首选小儿桡动脉，小婴儿可用颞浅动脉取血，因技术条件限制，不能反复动小婴儿可用颞浅动脉取血，因技术条件限制，不能反复动脉穿刺时，早产儿与小婴儿可在足后跟用肝素化毛细管采脉穿刺时，早产儿与小婴儿可在足后跟用肝素化毛细管采取动脉化毛细血管的血亦可。取动脉化毛细血管的血亦可。u 采血后针尖或毛细吸血管两端立即用橡皮泥封住，防采血后针尖或毛细吸血管两端立即用橡皮泥封住，防止空气气泡进入。标卡即送检，从采血到送检不宜超过止空气气泡进入。标卡即送检，从采血到送检不宜超过2020分钟，以免血细胞代谢耙氧，使分钟，以免血细胞代谢耙氧，使POPO2 2和和PHPH值下降值下降PCOPCO2 2升高。升高。若不能立即测定，应将血气标本保存在冰箱内，但不能超若不能立即测定，应将血气标本保存在冰箱内，但不能超过过2 2小时。小时。三、血气分析常用指三、血气分析常用指标介介绍：u 血血PHPH：是表示血内氢离子（是表示血内氢离子（H H）的浓度指标，用负对）的浓度指标，用负对数值表示，正常值为数值表示，正常值为7.357.357.457.45。PH7.35PH7.45PH7.45为碱血症，为碱血症，大于大于7.557.55为重症碱血症。它使氧离曲线左移，氧自白血红蛋为重症碱血症。它使氧离曲线左移，氧自白血红蛋白上释放障碍加重组织细胞缺氧程度；使血内游离钙向骨骼白上释放障碍加重组织细胞缺氧程度；使血内游离钙向骨骼内移而有低钙性抽搐；诱发心律紊乱。因此在病危患儿出现内移而有低钙性抽搐；诱发心律紊乱。因此在病危患儿出现重度酸、碱血症时应采取相应的纠正措施。重度酸、碱血症时应采取相应的纠正措施。u PacoPaco2 2（动脉血二氧化碳分压）：（动脉血二氧化碳分压）：是指溶解在动脉血中是指溶解在动脉血中COCO2 2气体分子所产生的张力、大小，用气体分子所产生的张力、大小，用mmHgmmHg表示。它直接反映小表示。它直接反映小儿通气功能的状态；是了解人体内呼吸性酸、碱失衡的重要儿通气功能的状态；是了解人体内呼吸性酸、碱失衡的重要指标。指标。PacoPaco2 2迅速升至迅速升至707080mmHg80mmHg以上，即将出现以上，即将出现“COCO2 2麻醉状麻醉状态态”。神志呈嗜睡或昏迷，而颊绛色，眼结合膜上毛细血管。神志呈嗜睡或昏迷，而颊绛色，眼结合膜上毛细血管扩张，脑水肿严重，出现呼吸节律改变，心率由快变慢，甚扩张，脑水肿严重，出现呼吸节律改变，心率由快变慢，甚至心博停止。至心博停止。上述上述上述上述临临床表床表床表床表现现，亦即是，亦即是，亦即是，亦即是型呼衰的型呼衰的型呼衰的型呼衰的变变化化化化过过程。呼吸深快程。呼吸深快程。呼吸深快程。呼吸深快过过渡呼吸通渡呼吸通渡呼吸通渡呼吸通气，使气，使气，使气，使 PacoPaco2 2迅速下降至迅速下降至迅速下降至迅速下降至30mmHg30mmHg以下以下以下以下为为呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒。PH7.45PH7.45，临临床出床出床出床出现现面色面色面色面色苍苍白（血管收白（血管收白（血管收白（血管收缩缩）手足麻木或抽搐（低）手足麻木或抽搐（低）手足麻木或抽搐（低）手足麻木或抽搐（低钙钙性）血性）血性）血性）血压压升高升高升高升高等症状。凡等症状。凡等症状。凡等症状。凡严严重的重的重的重的PacoPaco2 2升高或降低亦升高或降低亦升高或降低亦升高或降低亦应应采取相采取相采取相采取相应应的的的的纠纠正措施。正措施。正措施。正措施。u ABAB（动脉血内碳酸氧根据实际含量）：（动脉血内碳酸氧根据实际含量）：以以mmol/Lmmol/L单位单位表示。是代谢性酸碱失衡的主要指标，但它受呼吸因素表示。是代谢性酸碱失衡的主要指标，但它受呼吸因素PacoPaco2 2的影响而有变动。的影响而有变动。u BEBE（剩余碱）：（剩余碱）：在标准条件下将偏碱或偏酸的血浆在标准条件下将偏碱或偏酸的血浆PHPH纠正到纠正到7.407.40（血血PHPH的中性点）所需酸或碱的数量亦的中性点）所需酸或碱的数量亦以以mmol/Lmmol/L单位表示。正常值为单位表示。正常值为3 3+3mmol/L+3mmol/L，BEBE负值增负值增大，表示酸血症，大，表示酸血症，BEBE是正值明显增大，表示碱血症。是正值明显增大，表示碱血症。u AGAG（血阴离子间隙）：（血阴离子间隙）：它是表示血浆中难以测定的有机酸它是表示血浆中难以测定的有机酸加无机酸根总数量的指标。加无机酸根总数量的指标。正常值为正常值为8 816mmol/L16mmol/L。如血气分析仪功能设计，无此项。如血气分析仪功能设计，无此项指标，则测定血指标，则测定血E4AE4A。用。用（NaNaK K）-（HCO3HCO3CECE）AGAG值值，可大概计算出来。如，可大概计算出来。如AG25 mmol/LAG25 mmol/L，则可诊断为高，则可诊断为高AGAG型代谢性酸中毒。临床多见于高热、昏迷不食、严重缺型代谢性酸中毒。临床多见于高热、昏迷不食、严重缺氧、休克、肾衰和酮中毒的患儿。多种病因所致高钠与低氧、休克、肾衰和酮中毒的患儿。多种病因所致高钠与低钠血症对上述方法测定的钠血症对上述方法测定的AGAG值有干扰，需注意。值有干扰，需注意。u PaOPaO2 2（动脉血压分压）：（动脉血压分压）：是溶解在动脉血中氧分子所是溶解在动脉血中氧分子所产生张力的表示，单位为产生张力的表示，单位为mmHgmmHg。它是机体呼吸性缺氧最。它是机体呼吸性缺氧最主要的指标。主要的指标。PaOPaO2 2过低对机体危害性极大，过高且超过过低对机体危害性极大，过高且超过一定时间后，可产生氧中毒。一定时间后，可产生氧中毒。u SaOSaO2 2（动脉血氧饱和度）：（动脉血氧饱和度）：此公式表明了此公式表明了SaOSaO2 2与血红蛋白量无关，与血红蛋白的与血红蛋白量无关，与血红蛋白的同氧分子的亲和力有关。同氧分子的亲和力有关。SaOSaO2 2受受PaOPaO2 2的高低而决定。其的高低而决定。其相互关系可用呈相互关系可用呈S S型曲线即氧离曲线表示。型曲线即氧离曲线表示。PaOPaO2 2在在60mmHg60mmHg时，是氧离曲线平坦与陡峭段的转折点，该点的时，是氧离曲线平坦与陡峭段的转折点，该点的SaOSaO2 2为为9090。计计算公式算公式算公式算公式为为：100100血血血血红红蛋白蛋白蛋白蛋白结结合氧的合氧的合氧的合氧的实际实际含量含量含量含量血血血血红红蛋白蛋白蛋白蛋白结结合氧的正常含量合氧的正常含量合氧的正常含量合氧的正常含量uSpOSpO2 2（经皮无创测出的血氧饱和度）：（经皮无创测出的血氧饱和度）：目前生产出无创皮测血氧饱和度仪，可动态监测患儿目前生产出无创皮测血氧饱和度仪，可动态监测患儿SpOSpO2 2。利用上式可利用上式可间接接监测PaO2的的动态变化。化。结合合临床分析床分析与了解病情，采取有效氧与了解病情，采取有效氧疗措施；措施；SpOSpO2 2有时也不很完全反映代表动脉血有时也不很完全反映代表动脉血PaOPaO2 2。如气温低、。如气温低、寒冷、肢端温度过低、休克等有肢体末梢循环障碍时，对寒冷、肢端温度过低、休克等有肢体末梢循环障碍时，对SpOSpO2 2影响很大，应全面结合分析影响很大，应全面结合分析SpOSpO2 2的意义。的意义。SpOSpO2 2与与与与SaOSaO2 2的相关性，可用下列四的相关性，可用下列四的相关性，可用下列四的相关性，可用下列四归归方程表示：方程表示：方程表示：方程表示：当当当当 SpOSpOSpOSpO2 2 2 290909090 PaOPaOPaOPaO2 2 2 25.55.55.55.5SpOSpOSpOSpO2 2 2 2444444444444 SpO SpO SpO SpO2 2 2 289898989 PaOPaOPaOPaO2 2 2 20.80.80.80.8SpOSpOSpOSpO2 2 2 218181818uCaOCaO2 2（血氧总含量）：（血氧总含量）：是是100 100 动脉血中溶解与血红蛋白结合氧的总和，正动脉血中溶解与血红蛋白结合氧的总和，正常值为常值为191920ml/dl20ml/dl。严重贫血时机体测血气分析，。严重贫血时机体测血气分析，PaOPaO2 2可正常，但可正常，但CaOCaO2 2明显下降是贫血性缺氧的特点。明显下降是贫血性缺氧的特点。uO O2 2/FiO/FiO2 2(动脉血氧分压与输氧浓度之比动脉血氧分压与输氧浓度之比氧合指数氧合指数)正常人吸空气正常比值为正常人吸空气正常比值为350350400mmHg400mmHg（53kpa53kpa）在肺弥散功能障碍和道气在肺弥散功能障碍和道气/血流比例失调时，氧合指数血流比例失调时，氧合指数降低。降低。急性肺损伤（急性肺损伤（ALIALI）300 mmHg300 mmHg（40pka40pka）急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）200 mmHg200 mmHg（26.7kpa26.7kpa）四、小儿四、小儿动静脉血气分析正常静脉血气分析正常值：详见下表下表项目项目项目项目 新生儿新生儿新生儿新生儿动脉血气动脉血气动脉血气动脉血气 2 2岁岁岁岁 4 4岁岁岁岁 成人成人成人成人 学龄前成人静学龄前成人静学龄前成人静学龄前成人静脉血气脉血气脉血气脉血气 PH PH 7.307.307.40 7.40 7.307.307.40 7.357.40 7.357.45 7.357.45 7.357.4 7.4 7.337.337.42 7.42 PaOPaO2 2mmHg mmHg 606090 90 8080100 80100 80100 80100 80100 100 423 423 PacoPaco2 2mmHg mmHg 303035 35 30 3035 3535 3545 3545 3545 45 454546 46 SaOSaO2 2%909096 96 95 9598 9598 9598 9598 9598 98 75 75 CaOCaO2 2m1/dL m1/dL 191922 22 19 1920 1920 1920 1920 1920 20 15151616ABABmmo1/L mmo1/L 202022 22 20 2022 2222 2224 2224 2227 27 222227 27 BEBEmmo1/L mmo1/L-6-6+2+2 -6 -6+2 -4+2 -4+2 -3+2 -3+3+3-2-2+2+2 注注1 1 新生儿因肺肾功能发育不完善，故有代谢性酸中毒倾向；新生儿因肺肾功能发育不完善，故有代谢性酸中毒倾向；呼吸频率快呼吸频率快Paco2Paco2较低；肺泡未完全充气较低；肺泡未完全充气 功能不完善功能不完善PaO2PaO2较低。较低。注注2 2 动静脉血气中动静脉血气中PHPH、BEBE和和ABAB差值接近，但氧合指标差值大，明显不同。差值接近，但氧合指标差值大，明显不同。五、各氧合指五、各氧合指标在在临床上的床上的应用用 1 1、用于疾病的诊断：、用于疾病的诊断：急性呼衰急性呼衰PaOPaO2 250 mmHg50mmHg50mmHg则为则为型型呼衰；呼衰；ALI PaOALI PaO2 2/FiO/FiO2 2300mmHg 300mmHg 如该氧合指数如该氧合指数260 mmHg 260 mmHg 则表示则表示ALIALI加重加重 可诊为可诊为ARDSARDS 2 2、用于不同类型缺氧的鉴别诊断、用于不同类型缺氧的鉴别诊断 3 3、监测呼衰病人的病情变化，及早考虑更有效的氧疗方式；、监测呼衰病人的病情变化，及早考虑更有效的氧疗方式；常用的指标为常用的指标为PaOPaO2 2、SpOSpO2 2、PacoPaco2 2 4 4、上呼吸机后，呼吸机各参数的及时调节，维持适当的氧合状、上呼吸机后，呼吸机各参数的及时调节，维持适当的氧合状 态，态，避免避免PacoPaco2 2过高或过低，避免过高或过低，避免PaOPaO2 2过高，及早防止氧中毒，过高，及早防止氧中毒，血气是必需的监测技术。血气是必需的监测技术。5 5、疗效判断与预后评估的根据、疗效判断与预后评估的根据五、血气分析酸碱指五、血气分析酸碱指标的的临床床应用：用：危重病人都有内环境紊乱，酸碱失衡是其中重要的组成内容，它对抢救危重病人都有内环境紊乱，酸碱失衡是其中重要的组成内容，它对抢救成功和预后影响极大。血气分析是目前诊断复杂性酸碱失衡最主要的方法。成功和预后影响极大。血气分析是目前诊断复杂性酸碱失衡最主要的方法。人体对酸碱平衡的调节：人体对酸碱平衡的调节：人体对酸碱平衡的调节：人体对酸碱平衡的调节：人体通过体内的缓冲系统（人体通过体内的缓冲系统（人体通过体内的缓冲系统（人体通过体内的缓冲系统（HCOHCOHCOHCO3 3 3 3/H/H/H/H2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3）肾）肾）肾）肾和肺进行调节，维持体内和肺进行调节，维持体内和肺进行调节，维持体内和肺进行调节，维持体内PHPHPHPH稳定在正常范围。其相互关系用稳定在正常范围。其相互关系用稳定在正常范围。其相互关系用稳定在正常范围。其相互关系用“三量三量三量三量”相关相关相关相关方程概括为：方程概括为：方程概括为：方程概括为：血PH（7.357.45）Pk（6.1）log HCOHCO3 3PacoPaco2 220201 1HCO3由肾调节为代谢性调节Paco2由肺调节为呼吸性调节人体在酸碱失衡后通过上述的调节代偿又有完全代偿（PH正常）和失代偿（PH异常）酸碱失衡的基本酸碱失衡的基本类型和血气指型和血气指标相关的相关的变化化 单纯性酸碱失衡 详见下表类型类型 PHPHPHPHHCOHCOHCOHCO3 3 3 3 PacoPacoPacoPaco2 2 2 2BEBEBEBE临床情况临床情况临床情况临床情况 失代失代 代偿代偿 失代失代 代偿代偿 腹泻、休克腹泻、休克肾衰肾衰严重呕吐、胃管严重呕吐、胃管引流、低血钾引流、低血钾 失代失代 代偿代偿 失代失代 代偿代偿 肺炎、肺炎、哮喘、窒息哮喘、窒息过疗通气过疗通气ARDSARDS早期早期 代酸代碱呼酸呼碱注：上升；下降；相应的变化不大 双重性酸碱失衡：双重性酸碱失衡：一个危重病人可同时存在二种酸碱失衡，又一个危重病人可同时存在二种酸碱失衡，又分为酸碱一致和不一致二型，血气分析变化如下：分为酸碱一致和不一致二型，血气分析变化如下：a.呼酸并代酸：PH Paco2 HCO3 BE 临床常见于心跳呼吸骤停、重症肺炎、重度窒息等有严重通气障碍，休克或高热、缺氧、肾功能不良时。b.呼酸并代碱：PH Paco2 HCO3 BE（正值）实测的HCO3值预 代偿的上限值。临床常见于重症肺炎等严重通气障碍患儿，又有频繁呕吐，利尿过多致低血钾；医源性补5碳酸氢纳依不当时，出现此型双重酸碱失衡。c.呼碱并代碱：PH Paco2 HCO3 BE 临床上常见于通气过度患儿，并有呕吐、腹胀下胃管引流临床上常见于通气过度患儿，并有呕吐、腹胀下胃管引流低血钾、低氯血症或碱性液输入不当时产生。低血钾、低氯血症或碱性液输入不当时产生。d.呼碱并代酸：PH Paco2 HCO3 BE（负值）实测的实测的HCOHCO3 3值值 7.407.40为碱性；为碱性；7.407.40为酸性。为酸性。遵循原发性改变为大，它主导着酸碱趋势变化，故分遵循原发性改变为大，它主导着酸碱趋势变化，故分析析PacoPaco2 2与与HCOHCO3 3的测出值何者能解释的测出值何者能解释PHPH的酸碱性，何者即的酸碱性，何者即考虑为原发性改变。考虑为原发性改变。按上述三项原则全面分析，正确判断空气酸碱指标数值原按上述三项原则全面分析，正确判断空气酸碱指标数值原发与继发的关系后，再进行预计代偿值的测算。发与继发的关系后，再进行预计代偿值的测算。预计代偿调节值的计算：预计代偿调节值的计算：按下表实施失衡类型失衡类型失衡类型失衡类型 原发改变原发改变原发改变原发改变 继发调节继发调节继发调节继发调节 预计代偿应达值预计代偿应达值预计代偿应达值预计代偿应达值 代偿时限代偿时限代偿时限代偿时限 代酸代酸代酸代酸 HCOHCO3 3 PacoPaco2 2 PacoPaco2 21.51.5（HCOHCO3 3）82822424小时小时小时小时 代碱代碱代碱代碱 HCOHCO3 3 PacoPaco2 2 PacoPaco2 20.90.9 （HCOHCO3 3）5 5 2424小时小时小时小时 呼酸（急）呼酸（急）呼酸（急）呼酸（急）病程在病程在病程在病程在2 2天内天内天内天内 PacoPaco2 2 HCOHCO3 3 PacoPaco2 2上升上升上升上升10mmHg10mmHgHCOHCO3 3上升上升上升上升1 12mmol/L2mmol/L数分数分数分数分6 6小时小时小时小时 慢性呼酸慢性呼酸慢性呼酸慢性呼酸病程在病程在病程在病程在2 2天以上天以上天以上天以上 PacoPaco2 2 HCOHCO3 3 PacoPaco2 2上升上升上升上升10mmHg10mmHgHCOHCO3 3上升上升上升上升3.53.55mmol/L5mmol/L3 34 4天天天天 急性呼碱急性呼碱急性呼碱急性呼碱病程在病程在病程在病程在2 2天以内天以内天以内天以内 PacoPaco2 2 HCOHCO3 3 PacoPaco2 2下降下降下降下降10mmHg10mmHgHCOHCO3 3应下降应下降应下降应下降2mmol/L 2mmol/L 数分数分数分数分6 6小时小时小时小时 慢性呼碱慢性呼碱慢性呼碱慢性呼碱病程在病程在病程在病程在2 2天以上天以上天以上天以上 PacoPaco2 2 HCOHCO3 3 PacoPaco2 2下降下降下降下降10mmHg10mmHgHCOHCO3 3应下降应下降应下降应下降5mmol/L5mmol/L3 34 4天天天天 注1 1：者表示与正常值的差数，无者表示为绝对值注2 2：在发病至测血气时已达代偿时限，继发性代偿调节未达预计代偿值，PHPH不在正常范围内应诊为失代偿；超过预计代偿值的上限值或下限值均属双重性酸碱失衡。未达代偿时限，继发调节变化未达预计代偿值，则为部分代偿应在到达代偿时限时，复查血气，做出酸碱失衡最后判断。七、七、对双重酸碱失衡的双重酸碱失衡的处理原理原则：1 1、重点是治疗原发病，治疗造成各种酸碱失衡的基本原因：、重点是治疗原发病，治疗造成各种酸碱失衡的基本原因：如呼酸如呼酸PacoPaco2 2应千方百计通畅气道；呼碱应千方百计通畅气道；呼碱PacoPaco2 2应调应调节呼吸机参数，制止过度通气。对高节呼吸机参数，制止过度通气。对高AGAG型代酸应积极抗休克改型代酸应积极抗休克改善微循环。供给充足热卡静脉给予高能营养和保护肾功能。只善微循环。供给充足热卡静脉给予高能营养和保护肾功能。只有血有血PH7.25PH7.57.5时，有严重的酸血症和碱血症时，才考虑适时，有严重的酸血症和碱血症时，才考虑适当地纠酸或酸化血液，使当地纠酸或酸化血液，使PHPH值保持在值保持在7.257.257.507.50这一可接受的这一可接受的范围内为当。范围内为当。2 2、附：、附：补充补充5 5碳酸氧纳纠酸公式碳酸氧纳纠酸公式BEBE体重（体重（kgkg）0.30.31.71.7需补需补5 5NaHCO3NaHCO3的毫升数的毫升数先给计算量的先给计算量的1/21/2，稀释至，稀释至1.41.4等渗静点等渗静点6 68 8小时后，复查小时后，复查血气分析后，决定余量是否给予血气分析后，决定余量是否给予 补充补充2525盐酸精氨酸计算公式盐酸精氨酸计算公式BEBE体重（体重（kgkg）0.30.30.80.8需补需补2525精氨酸的毫升数精氨酸的毫升数先给计算量的先给计算量的1/21/2，用，用1010葡萄糖液稀释一倍后静脉均匀点葡萄糖液稀释一倍后静脉均匀点滴，肾功能不全的患儿禁用。滴，肾功能不全的患儿禁用。谢谢 谢谢