原发性的高血压.ppt

第六章第六章第六章第六章 循环系统疾病循环系统疾病循环系统疾病循环系统疾病n概述概述1、流行病学：危害大、流行病学：危害大2、心血管系统包括：心脏、动脉、微循环、静脉。、心血管系统包括：心脏、动脉、微循环、静脉。3、分类、分类血管性疾病血管性疾病炎症性疾病炎症性疾病心肌病先天发育畸形心肌病先天发育畸形继发与肺部疾患的心脏病继发与肺部疾患的心脏病注意：心脏的原发性肿瘤和转移性肿瘤很少见注意：心脏的原发性肿瘤和转移性肿瘤很少见授课内容授课内容授课内容授课内容高血压高血压冠心病冠心病心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常血脂异常和脂蛋白异常血脂异常和脂蛋白异常病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现诊断要点诊断要点治疗原则治疗原则药物治疗要点药物治疗要点高血压病高血压病最新调查显示：中国高血压患者1.61.6亿亿 知晓率30.230.2 治疗率24.724.7 控制率6 6流行病学流行病学一、病因和发病机制一、病因和发病机制一、病因和发病机制一、病因和发病机制（一）清楚几个概念（一）清楚几个概念高血压高血压分类分类1、原发性高血压：高血压病、原发性高血压：高血压病90%2、继发性高血压：症状性高血压、继发性高血压：症状性高血压10%成人发病率：成人发病率：15%-20%发病机制发病机制交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强小动脉收缩增强肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)(RAAS)激活：血激活：血管紧张素管紧张素IIII为主要效应物质，作用于为主要效应物质，作用于AT1AT1受体，使受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌 （一）、一般表现（一）、一般表现 注意：原发性高血压通常起病缓慢，早期常无症状，可以多年自我感觉注意：原发性高血压通常起病缓慢，早期常无症状，可以多年自我感觉良好，查体时发现，少数出现心、脑、肾并发症后才发现。良好，查体时发现，少数出现心、脑、肾并发症后才发现。1 1、症状、症状头晕、眩晕、疲劳头晕、眩晕、疲劳2 2、体、体 征征听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音可听到血管杂音3 3、高血压后期的临床表现与心、脑、肾等功能不全或器官并发症有关、高血压后期的临床表现与心、脑、肾等功能不全或器官并发症有关临床表现临床表现（二）并发症（二）并发症1 1、心：、心：左心室肥厚、扩大。充血性心力衰竭左心室肥厚、扩大。充血性心力衰竭心绞痛、心肌梗死，心绞痛、心肌梗死，心衰及猝死心衰及猝死2 2、脑、脑脑出血脑出血TIATIA、脑动脉血栓形成、脑动脉血栓形成高血压脑病（头痛、呕吐、恶性、不同程度意识障碍、昏迷和惊厥）高血压脑病（头痛、呕吐、恶性、不同程度意识障碍、昏迷和惊厥）3 3、肾、肾肾小球动脉硬化（蛋白尿、肾功能衰竭）肾小球动脉硬化（蛋白尿、肾功能衰竭）（二）并发症（二）并发症4 4、血管、血管主动脉夹层并破裂。主动脉夹层并破裂。5 5、视网膜、视网膜早期：视网膜动脉痉挛早期：视网膜动脉痉挛 中期：硬化。中期：硬化。血压急剧升高：出现视网膜渗出物和出血血压急剧升高：出现视网膜渗出物和出血三、辅助检查三、辅助检查1 1、尿常规、尿常规2 2、肾功能、肾功能3 3、胸部、胸部X X线检查线检查4 4、心电图检查、心电图检查5 5、超声心动图检查、超声心动图检查6 6、眼底检查、眼底检查7 7、血浆肾素活性测定、血浆肾素活性测定左左心室肥大心室肥大临床意义：高血压、冠心病、先心病、风心病联合瓣膜病。室性早搏室性早搏心房颤动心房颤动四、诊断要点四、诊断要点高血压的诊断标准高血压的诊断标准高血压分级高血压分级1 1、心血管的危险因素、心血管的危险因素2 2、靶器官的损害及合并的临床疾病、靶器官的损害及合并的临床疾病3 3、危险度的分层、危险度的分层类别类别JNC 7（美国）美国）欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压120和和80正常血压正常血压120和和80120129或或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120139或或8089130149或或8089120139或或8089高血压高血压1级级140159或或9099140159或或9099140159或或90992级级 160或或100160179或或100109160179或或1001093级级 180或或110 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和5555岁，女性岁，女性6565岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性疾病家族史（发病年龄女性6565岁，男性岁，男性5555岁）。岁）。靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（ECGECG或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L106-177 mol/L）；）；超声或超声或X X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史其他危险因素和病史血压血压 (mmHg)(mmHg)1 1级级 （收缩压（收缩压140140159159或舒或舒张压张压90909999）2 2级级 （收缩压（收缩压160160179179或舒张或舒张压压100100109109）3 3级级 （收缩压（收缩压180180或舒张或舒张压压110110）无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危1 12 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危极高危极高危3 3个个以上危险因素，或糖尿病，以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害或靶器官损害高危高危高危高危极高危极高危有有并发症并发症极高危极高危极高危极高危极高危极高危继发性高血压继发性高血压定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因主要病因 肾实质性高血压肾实质性高血压 肾血管性高血压肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症皮质醇增多症 主动脉缩窄主动脉缩窄血压的血压的“晨峰晨峰”现象现象与心血管事件的与心血管事件的“清晨危险清晨危险”早晨血压升高，早晨血压升高，心脑血管急性事件。心脑血管急性事件。清晨清晨!五、治疗原则和药物治疗要点五、治疗原则和药物治疗要点五、治疗原则和药物治疗要点五、治疗原则和药物治疗要点（一）药物的治疗原则1、个体化2、联合用药3、分级治疗4、一般治疗（二）、药物治疗要点1、血管紧张素转换酶抑制剂2、钙拮抗剂3、血管扩张剂4、作用于交感神经的降压药5、肾上腺素能神经受体阻滞剂6、利尿剂降压治疗降压治疗最终目的：最终目的：减少心脑血管病的减少心脑血管病的发生率和死亡率发生率和死亡率严格控制血压水平严格控制血压水平高危和极高危患者应立即开始药物治疗高危和极高危患者应立即开始药物治疗一般降压目标一般降压目标140/90mmHg140/90mmHg，糖尿病糖尿病/慢性肾病合并高血压慢性肾病合并高血压130/80mmHg130/80mmHg 老年收缩期高血压老年收缩期高血压SBP140SBP140150mmHg150mmHg，DBP 90mmHgDBP130mmHg130mmHg和（或）收缩压和（或）收缩压200mmHg200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害能障碍或不可逆性损害治疗原则：治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油等）迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油等）控制性降压控制性降压 合理选择降压药物合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药血压产生的机制血压产生的机制 平均动脉血压平均动脉血压心排血量心排血量外周阻力外周阻力心排血量：心排血量：体液容量、心率、心肌收缩力体液容量、心率、心肌收缩力外周阻力：外周阻力：血管壁顺应性、血管的舒、缩状态血管壁顺应性、血管的舒、缩状态血压监测血压监测 诊室血压诊室血压动态血压动态血压家测血压家测血压 正确的血压测量正确的血压测量动态血压监测动态血压监测(ABPM)(ABPM)正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷夜间最低夜间最低6 610am10am及及4 48pm8pm各有一峰各有一峰6AM6AM10PM10PM；每；每151520min20min一次一次(135/85mmHg)(135/85mmHg)10PM10PM6AM6AM；每；每30min30min一次一次（125/75mmHg)125/75mmHg)平平均均血血压压变变化化 -20-15-10-50时间时间(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物药物 A药物药物 B诊室血压诊室血压常规测量时间常规测量时间动态血压动态血压 给给药药血压的血压的“点点”与与“全景全景”诊室血压与动态血压诊室血压与动态血压原发性高血压定义原发性高血压定义以以血压升高（收缩压血压升高（收缩压 140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压 90mmHg90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压血压脑血管疾病的重要病因和危险因素脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭导致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一心血管疾病死亡的主要病因之一病病 理理心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变病变脑：脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞变，引起腔隙性脑梗塞肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化临床表现临床表现症症 状状大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约约1/51/5患者在测量血压和发生并发症时才发现患者在测量血压和发生并发症时才发现病情急骤发展，舒张压持续病情急骤发展，舒张压持续130mmHg130mmHg并有并有头痛、视力模糊、眼底出血和视盘水肿头痛、视力模糊、眼底出血和视盘水肿肾脏损害突出肾脏损害突出病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾衰病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭竭、脑卒中或心力衰竭恶性或急进型高血压恶性或急进型高血压实验室检查实验室检查常规检查常规检查 尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂电图。部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白蛋白和高密度脂蛋白特殊检查特殊检查 2424小时动态血压检测、踝小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等诊断标准诊断标准高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2 2次或次或2 2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据鉴别原发性还是继发性鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压分级高血压危险分层高血压危险分层类别类别JNC 7（美国）美国）欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压120和和80正常血压正常血压120和和80120129或或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120139或或8089130149或或8089120139或或8089高血压高血压1级级140159或或9099140159或或9099140159或或90992级级 160或或100160179或或100109160179或或1001093级级 180或或110 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和5555岁，女性岁，女性6565岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性疾病家族史（发病年龄女性6565岁，男性岁，男性5555岁）。岁）。靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（ECGECG或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L106-177 mol/L）；）；超声或超声或X X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史其他危险因素和病史血压血压 (mmHg)(mmHg)1 1级级 （收缩压（收缩压140140159159或舒或舒张压张压90909999）2 2级级 （收缩压（收缩压160160179179或舒张或舒张压压100100109109）3 3级级 （收缩压（收缩压180180或舒张或舒张压压110110）无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危1 12 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危极高危极高危3 3个个以上危险因素，或糖尿病，以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害或靶器官损害高危高危高危高危极高危极高危有有并发症并发症极高危极高危极高危极高危极高危极高危继发性高血压继发性高血压定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因主要病因 肾实质性高血压肾实质性高血压 肾血管性高血压肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症皮质醇增多症 主动脉缩窄主动脉缩窄血压的血压的“晨峰晨峰”现象现象与心血管事件的与心血管事件的“清晨危险清晨危险”早晨血压升高，早晨血压升高，心脑血管急性事件。心脑血管急性事件。清晨清晨!降压治疗降压治疗最终目的：最终目的：减少心脑血管病的减少心脑血管病的发生率和死亡率发生率和死亡率严格控制血压水平严格控制血压水平高危和极高危患者应立即开始药物治疗高危和极高危患者应立即开始药物治疗一般降压目标一般降压目标140/90mmHg140/90mmHg，糖尿病糖尿病/慢性肾病合并高血压慢性肾病合并高血压130/80mmHg130/80mmHg 老年收缩期高血压老年收缩期高血压SBP140SBP140150mmHg150mmHg，DBP 90mmHgDBP130mmHg130mmHg和（或）收缩压和（或）收缩压200mmHg200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害能障碍或不可逆性损害治疗原则：治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油等）迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油等）控制性降压控制性降压 合理选择降压药物合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药