发热的诊断.ppt

发热的诊疗指南发热的诊疗指南 1儿童发热临床评估预警分级儿童发热临床评估预警分级症状与体征正常或低危 黄色预警（危险因素）红色警戒（中毒症状）皮肤颜色活动呼吸脱水其他2儿童发热临床评估预警分级儿童发热临床评估预警分级症状与体征绿色人群正常或低危皮肤颜色皮肤、嘴唇和舌头颜色正常活动反应正常、清醒、正常哭声或微笑呼吸正常脱水正常皮肤，眼睛和粘膜湿润其他没有黄色或红色人群的其他征象3儿童发热临床评估预警分级儿童发热临床评估预警分级症状与体征黄色人群中等危险因素皮肤颜色苍白（家属主诉）活动对周围环境无正常反应、长刺激方能清醒、动作减少和无微笑呼吸鼻翼煽动，气促：6-12月R50次/分，12月R40次/分，氧饱和度3秒和尿量减少其他发热5d、肢体或者关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块2cm4儿童发热临床评估预警分级儿童发热临床评估预警分级症状与体征红色人群高度危险皮肤颜色苍白、花纹、苍灰和发绀活动对外界事物无反应，病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭吵呼吸呻吟气促：R60次/分中至重度吸气性凹陷脱水皮肤弹性减弱其他皮疹压之不褪、前囟饱满、颈项强直、惊厥持续状态、局灶神经征、部分惊厥、胆汁样呕吐5临床发热的评估临床发热的评估根据临床初步评估的预警分级选择适当的辅助根据临床初步评估的预警分级选择适当的辅助检查及重复评估检查及重复评估症状与体征症状与体征绿色人群绿色人群正常或低危正常或低危建议行尿常规检测及评估肺炎的症状及体征建议行尿常规检测及评估肺炎的症状及体征不推荐行血常规及胸片检查不推荐行血常规及胸片检查重复评估时间重复评估时间:4h在一般状况很好，没有明显原因的在一般状况很好，没有明显原因的3个月的发热儿童中，只个月的发热儿童中，只有有5%会有细菌感染，可能为会有细菌感染，可能为UTI或肺炎。目前可作的化验或肺炎。目前可作的化验（CRP、PCT及及WBC）在这些患儿中并不能改善严重细菌感）在这些患儿中并不能改善严重细菌感染的诊断染的诊断6临床发热的评估临床发热的评估根据临床初步评估的预警分级选择适当的辅助根据临床初步评估的预警分级选择适当的辅助检查及重复评估检查及重复评估症状与体征症状与体征黄色人群黄色人群中等危险因素中等危险因素具有一项或多项具有一项或多项“黄色黄色”表现的发热儿童应作：表现的发热儿童应作：尿液检查了解有无尿路感染尿液检查了解有无尿路感染血液化验：血常规、血液化验：血常规、CRP、血培养、血培养1岁以下儿童应考虑腰椎穿刺岁以下儿童应考虑腰椎穿刺体温体温39及血及血WBC2010/L时行胸片检查时行胸片检查重复评估时间：重复评估时间：3h7临床发热的评估临床发热的评估根据临床初步评估的预警分级选择适当的辅助根据临床初步评估的预警分级选择适当的辅助检查及重复评估检查及重复评估症状与体征症状与体征红色人群红色人群高度危险高度危险具有一项或多项具有一项或多项“红色红色”表现的发热儿童应作：表现的发热儿童应作：全血细胞计数、全血细胞计数、CRP、血培养、血培养尿液检查了解有无尿路感染尿液检查了解有无尿路感染根据临床评估尚应考虑下列检查：根据临床评估尚应考虑下列检查：任何年龄均应考虑腰椎穿刺（只要无禁忌症）任何年龄均应考虑腰椎穿刺（只要无禁忌症）行胸片检查（不管胸片和白细胞如何）行胸片检查（不管胸片和白细胞如何）血清电解质和血气检测血清电解质和血气检测重复评估时间：重复评估时间：1h8 临床发热的评估临床发热的评估发热时常见生理学指标在预测严重疾病中发热时常见生理学指标在预测严重疾病中的作用的作用l医务人员需测量并记录体温、心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间，作为发热儿童的常规评估指标。l发热儿童出现不能用发热解释的心率增快可能提示严重疾病，特别是脓毒症休克。l发热儿童出现心率增快或CRT3秒，需检测血压。l发热时出现心率减慢或不齐时建议作为严重疾病的预警因素之一。9 临床发热的评估临床发热的评估发热程度与疾病严重程度的相关性发热程度与疾病严重程度的相关性l发热程度作为单因素不考虑为严重疾病发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素，但当的危险因素，但当38或或3-6个月婴儿体温个月婴儿体温39时，即时，即作为严重细菌感染的高危因素之一。作为严重细菌感染的高危因素之一。10发热性疾病静脉输液的误区发热性疾病静脉输液的误区1、抗菌药物的过度使用。、抗菌药物的过度使用。2、把糖皮质激素作为退热剂问题。、把糖皮质激素作为退热剂问题。3、静脉输退热剂问题。、静脉输退热剂问题。4、静脉输中药制剂安全性问题。、静脉输中药制剂安全性问题。11 有关退热剂有关退热剂儿童退热剂应用的年龄儿童退热剂应用的年龄n3个月内的婴幼儿是否应用退热剂，没有RCT研究n各种药典和药物指南中均无3个月婴儿退热剂使用说明n 对乙酰氨基酚用于新生儿止痛的RCT研究表明，75例新生儿研究间（3d）未发现不良反应n布洛芬用于早产儿和新生儿动脉导管未闭的RCT研究和系统评价，均未见明显不良反应n建议：38.5 和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂13 有关退热剂有关退热剂布洛芬和对乙酰氨基酚的主要不良反应n儿童对布洛芬和对乙酰氨基酚的耐受性相近n主要不良反应为胃肠道出血、胃烧灼感、恶心和呕吐等，但多较轻微n对乙酰氨基酚的不良反应肝功能损害，与超剂量有关：超剂量是指6岁以下儿童单次剂量超过200mg/kg，或150mg/kg超过2天；100mg/kg超过3天。14 有关退热剂有关退热剂布洛芬和对乙酰氨基酚的主要不良反应n对乙酰氨基酚的应用与哮喘症状的关系：没有明确的因果关系n在患儿低血容量的情况下，使用布洛芬退热，增加肾损害的机会n在脱水、心血管疾病、肾疾病或同时应用肾毒性药物的患儿应慎用n6个月婴儿慎用布洛芬：药代动力学及肾发育的差异n水痘时应用布洛芬发现A组链球菌的感染有所增加。15 有关退热剂有关退热剂是否可以联合应用退热剂？是否可以联合应用退热剂？n对严重持续高热建议采用退热剂交替使用n方法：先用布洛芬10mg/kg，4h后对乙酰氨基酚15mg/kg对乙酰氨基酚12.5mg/kg，4h后布洛芬5mg/kg，每4小时交替使用，疗程不超过3d16糖皮质激素是否可作为退热剂糖皮质激素是否可作为退热剂？鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对反对使用使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。17糖皮质激素是否可作为退热剂糖皮质激素是否可作为退热剂？n我国基层医务人员把糖皮质激素作为退热药的现象十分普遍n2008年在安徽阜阳市进行的一项调查发现，使用糖皮质激素作为退热药容易导致手足口病危重病例的发生n2009年10-11月，沈阳市新甲型H1N1流感危重病例迅速增多，约占辽宁省的80%。对沈阳市的危重病例进行了调查结果表明，临床早期使用糖皮质激素是危重病例的危险因素。（危险性增加1倍）18 静脉输退热剂问题静脉输退热剂问题静脉输赖氨匹林（赖氨酸阿司匹林）？静脉输赖氨匹林（赖氨酸阿司匹林）？n研究显示小儿在病毒感染性疾病时使用阿司匹林，增加发生Reye综合征的危险n阿司匹林的副作用较大，如增加胃溃疡和胃出血的危险，同时影响血小板的功能，增加出血几率n 因此不推荐阿司匹林作为退热剂在小儿中应用19 有关退热剂有关退热剂安乃近？安乃近？n安乃近可致中性粒细胞减少，儿童不推荐应用n70年代该药所致严重不良反应引起临床广泛关注，陆续报道指出安乃近临床应用有引发致命性粒细胞减少症的危险，据此美国1977年停止该产品多种剂型的临床应用。n目前27个国家禁止或限制使用安乃近。20 有关退热剂有关退热剂尼美舒利？尼美舒利？n22-140个月患儿，使用尼美舒利后短期内不良反应有低体温、消化道出血和无症状肝酶升高n国外文献发现尼美舒利可引起肝脏不良反应，包括严重不良反应，如肝炎、肝衰竭等。基于以上原因多个国家已相继暂停了该药的使用n我国食品药品监督管理局2011年5月下发通知：尼美舒利作为解热药物，禁止用于12岁以下儿童。21 有关退热剂有关退热剂复方氨林巴比妥注射液（安痛定）？复方氨林巴比妥注射液（安痛定）？n组分：氨基比林、安替比林、巴比妥n不良反应：粒细胞缺乏、过敏性休克、皮疹22