心脏听诊PPT医学课件.ppt

心音改变心音改变心音分裂心音分裂概念：概念：形成形成S1或或S2的两个主要成分的关闭时间的两个主要成分的关闭时间明显不同步，导致听诊时出现一个心音分裂成两明显不同步，导致听诊时出现一个心音分裂成两个声音，称为心音分裂。个声音，称为心音分裂。临床以临床以S2分裂多见。分裂多见。成分成分改变改变肺动脉瓣关闭明显落后肺动脉瓣关闭明显落后 二狭、肺狭二狭、肺狭主动脉瓣关闭明显提前主动脉瓣关闭明显提前 二闭、室缺二闭、室缺S2分裂分裂产生机制：产生机制：主、肺动脉瓣关闭明显不同步（主、肺动脉瓣关闭明显不同步（0.035s）分类：分类：通常分裂通常分裂固定分裂固定分裂逆分裂逆分裂生理分裂生理分裂右室射血时间延长右室射血时间延长左室射血时间缩短左室射血时间缩短房间隔缺损房间隔缺损完全性左束支传导完全性左束支传导阻滞、重度高血压阻滞、重度高血压呼吸对不同类型呼吸对不同类型S2分裂的影响分裂的影响吸吸 气气（四）额外心音（四）额外心音额额外外心心音音收收缩缩期期舒舒张张期期喀喇音喀喇音开瓣音开瓣音心包心包叩击音叩击音其他其他奔马律奔马律S S3 3S S4 4S S3 3 S S4 4二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄缩窄性心包炎缩窄性心包炎房性奔马律房性奔马律室性奔马律室性奔马律重叠奔马律重叠奔马律收缩期额外心音收缩期额外心音1.1.收缩早期喷射音：收缩早期喷射音：分肺动脉、主动脉喷射音两种。分肺动脉、主动脉喷射音两种。2.2.收缩中、晚期喀喇音：收缩中、晚期喀喇音：见于见于二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂。3.3.医源性额外音：医源性额外音：人工瓣膜、起搏器等。人工瓣膜、起搏器等。奔马律奔马律 (gallop rhythm)：概念：概念：由出现在由出现在S2之后的病理性之后的病理性S3和和/或或S4与原有的与原有的S1，S2组成的节律。组成的节律。意义：意义：心肌严重受损的表现。心肌严重受损的表现。有额外心音有额外心音心率快心率快形成条件形成条件左：心尖区左：心尖区 稍内侧稍内侧右：胸骨左右：胸骨左缘缘3 3、4 4肋间肋间S S1 1之前之前房性房性奔马律奔马律左：心尖部左：心尖部右：胸骨下右：胸骨下端左缘端左缘S S2 2之后之后 室性室性奔马律奔马律产生产生机制机制听听 诊诊 特特 点点音调音调出现时间出现时间最清楚最清楚部位部位与呼吸与呼吸的关系的关系低低 钝钝低低 钝钝左左：呼呼强强右右：吸吸强强 重叠重叠 奔马律奔马律心室壁心室壁的紧张的紧张性震动性震动心房壁心房壁的紧张的紧张性震动性震动室性和房性奔马律同时存在且相互重叠室性和房性奔马律同时存在且相互重叠三种类型奔马律的区别三种类型奔马律的区别较近较近较远较远与与S S2 2距离距离有（卧位出现）有（卧位出现）无无体位影响体位影响100100次次/分分100100次次/分分心率心率健康的儿童、青少年健康的儿童、青少年器质性心脏病器质性心脏病发病人群发病人群生理性生理性S S3 3奔马律奔马律奔马律与生理性奔马律与生理性S3的区别的区别开瓣音：开瓣音：二尖瓣狭窄病人行瓣膜分离术的指征。二尖瓣狭窄病人行瓣膜分离术的指征。心包叩击音：心包叩击音：见于缩窄性心包炎。见于缩窄性心包炎。肿瘤扑落音：肿瘤扑落音：见于左房粘液瘤。见于左房粘液瘤。心脏杂音心脏杂音除心音和额外心音之外，在心脏舒缩过程除心音和额外心音之外，在心脏舒缩过程中出现的不同频率、不同强度、持续时间中出现的不同频率、不同强度、持续时间较长的异常声音。较长的异常声音。1.产生机制产生机制2.听诊特点听诊特点3.临床意义临床意义复习复习体循环:左心室左心室主动脉主动脉 各级分支各级分支 毛细血管毛细血管 各级各级静脉静脉 上下腔静脉上下腔静脉 回右心回右心房房.肺循环:右心室右心室 肺动脉干肺动脉干肺内各级分支肺内各级分支 肺泡毛细血肺泡毛细血管管 各级静脉各级静脉 左右两对肺左右两对肺静脉静脉 回左心房回左心房.问题心室心室瓣膜瓣膜动脉动脉静脉静脉心房心房1.1.产生机制产生机制血流因各种原因血流因各种原因由由层流层流变为变为湍流湍流并撞击心壁、大血管壁等使之振动。并撞击心壁、大血管壁等使之振动。流速流速流向流向异常异常 湍流湍流血流加速血流加速瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全异常血流通道异常血流通道心腔内异常结构心腔内异常结构大血管瘤样扩张大血管瘤样扩张具具体体机机制制剧烈运动后剧烈运动后发热、甲亢发热、甲亢中、重度贫血中、重度贫血血液粘稠度降低血液粘稠度降低2 2、杂音听诊的要点、杂音听诊的要点部位部位传导传导影响影响性质性质时期时期强度强度病变类型病变类型部位部位时期时期性质性质室间隔缺损室间隔缺损胸骨左缘胸骨左缘3.43.4肋间肋间收缩期收缩期动脉导管未闭动脉导管未闭胸骨左缘胸骨左缘第第2 2肋间肋间连续性连续性机器样机器样杂音性质杂音性质收缩期杂音收缩期杂音舒张期杂音舒张期杂音连续性杂音连续性杂音房室瓣：吹风样房室瓣：吹风样半月瓣：喷射样半月瓣：喷射样A A导管未闭：导管未闭：机器样机器样病病理理性性功能性功能性器质性器质性柔柔和和粗糙粗糙房室瓣：隆隆样房室瓣：隆隆样半月瓣：叹气样半月瓣：叹气样沿血流方向传导。沿血流方向传导。二尖瓣狭窄：局限，不传导。二尖瓣狭窄：局限，不传导。二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全：向左腋下、左肩胛下区传导。向左腋下、左肩胛下区传导。主动脉瓣狭窄：向颈部传导主动脉瓣狭窄：向颈部传导主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全：向心尖部，或沿胸骨下传。向心尖部，或沿胸骨下传。杂音的传导杂音的传导 影响因素：影响因素：湍流形成原因：湍流形成原因：狭窄程度狭窄程度血流速度血流速度 压力阶差压力阶差心肌收缩力心肌收缩力杂音传导因素：杂音传导因素：胸壁厚度、肺气肿、心包积液胸壁厚度、肺气肿、心包积液舒张期杂音不分级，舒张期杂音不分级，收缩期杂音可根据响亮程度分为六级。收缩期杂音可根据响亮程度分为六级。杂音强度杂音强度收缩期杂音收缩期杂音(SM)(SM)的强度通常分的强度通常分6 6级级级别级别听诊特点听诊特点记录记录意义意义1 1很弱，安静，仔细听很弱，安静，仔细听1/61/62 2弱，较易听到弱，较易听到2/62/63 3不太响亮，中等强度不太响亮，中等强度3/63/64 4响亮，响亮，通常伴震颤通常伴震颤4/64/65 5很响亮，很响亮，有明显震颤有明显震颤5/65/66 6极响亮，极响亮，有强震颤有强震颤6/66/6多为多为功能功能性性多多为为器器质质性性收缩期一贯型收缩期一贯型二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全收缩中期递增递减型收缩中期递增递减型主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄舒张早期递减型舒张早期递减型主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全舒张中、晚期递减递增型舒张中、晚期递减递增型二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄连续型连续型动脉导管未闭动脉导管未闭图图2-5-34 心脏杂音示意图心脏杂音示意图影响因素影响因素体位：体位：与瓣膜的位置改变及回心血量增加与瓣膜的位置改变及回心血量增加有关。有关。呼吸：呼吸：吸气时来源右心的杂音增强；呼气吸气时来源右心的杂音增强；呼气时来源于左心的杂音增强。时来源于左心的杂音增强。Valsalva动作时，杂音减轻。动作时，杂音减轻。运动：运动：杂音增强。杂音增强。3.3.杂音的临床意义杂音的临床意义分为功能性和器质性两大类分为功能性和器质性两大类器质性器质性：杂音产生部位有器质性病变。杂音产生部位有器质性病变。功能性：功能性：相对性：属病理性杂音。相对性：属病理性杂音。生理性：儿童、青少年多见生理性：儿童、青少年多见代偿性：发热、甲亢等代偿性：发热、甲亢等心脏杂音分类心脏杂音分类生理性生理性代偿性代偿性相对性相对性正常儿童正常儿童青少年青少年运动运动激动等激动等心脏疾病心脏疾病导致心内导致心内结构改变结构改变心脏疾病心脏疾病导致心脏导致心脏瓣膜相对瓣膜相对性关闭不性关闭不全或狭窄全或狭窄非心脏疾非心脏疾病导致心病导致心肌收缩力肌收缩力血流血流病理性杂音病理性杂音功能性杂音功能性杂音器质性杂音器质性杂音收缩期生理性与器质性杂音的鉴别收缩期生理性与器质性杂音的鉴别鉴别点鉴别点生理性生理性器质性器质性年龄年龄儿童、青少年多见儿童、青少年多见任何年龄任何年龄部位部位肺肺A A瓣区、心尖区瓣区、心尖区任何瓣膜区任何瓣膜区性质性质柔和、吹风样柔和、吹风样粗糙，吹风或喷射样粗糙，吹风或喷射样持续时间持续时间短促短促较长，常为全收缩期较长，常为全收缩期强度强度多为多为2/62/6级或以下级或以下常在常在3 3级以上，有震颤级以上，有震颤传导传导局限、传导不远局限、传导不远传导广而远传导广而远心脏形态心脏形态正常正常心房和心房和/心室增大心室增大生理性杂音生理性杂音收缩期收缩期二尖瓣、肺动脉瓣区二尖瓣、肺动脉瓣区柔和、弱、无震颤、不传导柔和、弱、无震颤、不传导问题问题1.1.最常受累的心脏瓣膜是？最常受累的心脏瓣膜是？2.2.该瓣膜狭窄时的听诊特点？（不考虑原发疾病）该瓣膜狭窄时的听诊特点？（不考虑原发疾病）心脏杂音心脏杂音心音改变心音改变额外心音额外心音S1S1亢进（拍击性亢进（拍击性S1S1）P2P2亢进、分裂亢进、分裂开瓣音开瓣音练习题练习题1.开瓣音开瓣音提示：提示：A.二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 B.二尖瓣狭窄瓣叶硬化二尖瓣狭窄瓣叶硬化 C.二尖瓣狭窄兼关闭不全二尖瓣狭窄兼关闭不全 D.二尖瓣狭窄且瓣膜弹性尚好二尖瓣狭窄且瓣膜弹性尚好 E.二尖瓣狭窄兼主动脉瓣关闭不全二尖瓣狭窄兼主动脉瓣关闭不全2.奔马律奔马律提示：提示：A.心肌严重损害心肌严重损害 B.心律不齐心律不齐 C.心肌肥厚心肌肥厚 D.心动过速心动过速 E.心腔扩大心腔扩大3.诊断诊断二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄下列哪项最有意义：下列哪项最有意义：A.心尖区第一心音增强心尖区第一心音增强 B.肺动脉瓣区第二心音增强肺动脉瓣区第二心音增强 C.心腰部向外膨出心腰部向外膨出 D.心尖区舒张期隆隆样杂音心尖区舒张期隆隆样杂音 E.心尖搏动向左移位心尖搏动向左移位位置低垂位置低垂肺动脉高压肺动脉高压左房肥大、肺动脉扩张左房肥大、肺动脉扩张右心室肥大右心室肥大病例病例复习思考题复习思考题1.1.心脏杂音的产生机制具体有哪些？心脏杂音的产生机制具体有哪些？2.2.功能性和器质性杂音的鉴别。功能性和器质性杂音的鉴别。3.3.各瓣膜区杂音的听诊特点。各瓣膜区杂音的听诊特点。4.4.简述生理性与器质性杂音的鉴别简述生理性与器质性杂音的鉴别5.Austin Flint杂音杂音6.Graham Steel杂音杂音 杂音的特点及临床意义杂音的特点及临床意义收缩期杂音收缩期杂音-二尖瓣区：二尖瓣区：功能性功能性-多见于发热、贫血、甲亢等多见于发热、贫血、甲亢等 杂音柔和，吹风样，杂音柔和，吹风样，2级以下，较局限级以下，较局限相对性相对性-见于左室扩大，二尖瓣相对性关闭不全见于左室扩大，二尖瓣相对性关闭不全 较柔和，较柔和，3级以下，吹风样，传导有限级以下，吹风样，传导有限器质性器质性-见于二尖瓣关闭不全、脱垂，见于二尖瓣关闭不全、脱垂，吹风样、粗糙、响亮、持续时间长，吹风样、粗糙、响亮、持续时间长，3/6级以上，向左腋下传导级以上，向左腋下传导 收缩期杂音收缩期杂音主动脉瓣区主动脉瓣区功能性功能性-见于升主动脉扩张、左心室扩大见于升主动脉扩张、左心室扩大 杂音柔和。杂音柔和。器质性器质性-见于主动脉瓣狭窄，见于主动脉瓣狭窄，杂音为响亮、粗糙的收缩期喷射杂音为响亮、粗糙的收缩期喷射 音，向颈部传导，常伴有震颤。音，向颈部传导，常伴有震颤。收缩期杂音收缩期杂音肺动脉瓣区肺动脉瓣区 功能性：功能性：见于儿童和青少年，柔和、吹风见于儿童和青少年，柔和、吹风样、样、2级以下，持续时间短级以下，持续时间短相对性：相对性：肺肺A高压高压肺肺A扩张，肺扩张，肺A瓣相对瓣相对性狭窄，杂音较柔和，性狭窄，杂音较柔和，P2亢进亢进器质性：器质性：见于肺见于肺A瓣狭窄。杂音呈喷射性、瓣狭窄。杂音呈喷射性、粗糙响亮、粗糙响亮、3级以上，伴有震颤，级以上，伴有震颤，P2减弱减弱.三尖瓣区三尖瓣区功能性：功能性：右心室扩大致三尖瓣相对性关闭不全右心室扩大致三尖瓣相对性关闭不全 吹风样、柔和，吸气增强，吹风样、柔和，吸气增强，3级以下级以下器质性：器质性：极少见极少见其他部位其他部位室间隔缺损、肥厚梗阻型心肌病室间隔缺损、肥厚梗阻型心肌病 胸骨左缘第胸骨左缘第3-4肋间响亮、粗糙的收缩期杂音伴有肋间响亮、粗糙的收缩期杂音伴有震颤震颤舒张期杂音舒张期杂音二尖瓣区：二尖瓣区：相对性：相对性：重度的重度的主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全、二尖瓣相、二尖瓣相对性狭窄产生杂音，称对性狭窄产生杂音，称 Austin Flint（奥（奥-弗）杂音弗）杂音。器质性：器质性：二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄，心尖部心尖部S1亢进，二尖亢进，二尖瓣区局限性舒张中晚期低调隆隆样杂音，伴震瓣区局限性舒张中晚期低调隆隆样杂音，伴震颤。颤。主动脉瓣区主动脉瓣区主主A瓣关闭不全瓣关闭不全：为舒张期、哈气样杂音，：为舒张期、哈气样杂音，向心尖部及胸骨左缘传导，前倾坐位、主向心尖部及胸骨左缘传导，前倾坐位、主A瓣第二听诊区最响瓣第二听诊区最响三尖瓣区三尖瓣区：三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄：少见，为低调的隆隆样杂音：少见，为低调的隆隆样杂音肺动脉瓣区肺动脉瓣区肺肺A瓣相对性关闭不全瓣相对性关闭不全：吹风样、柔和、：吹风样、柔和、递减型，递减型，P2亢进，亢进，Graham SteellGraham Steell（格（格-斯）杂音斯）杂音连续性杂音连续性杂音先天性心脏病动脉导管未闭。先天性心脏病动脉导管未闭。杂音位于胸骨左缘第杂音位于胸骨左缘第2肋间，粗糙、响亮，似肋间，粗糙、响亮，似机器样，连续于整个收缩和舒张期。常伴有震机器样，连续于整个收缩和舒张期。常伴有震颤。颤。主、肺动脉间隔缺损：主、肺动脉间隔缺损：杂音位于胸骨左缘第杂音位于胸骨左缘第3肋间肋间.心包摩擦音心包摩擦音纤维素的沉积使光滑的脏层与壁层心包膜粗糙，纤维素的沉积使光滑的脏层与壁层心包膜粗糙，导致心脏搏动时产生摩擦而出现的声音，称为导致心脏搏动时产生摩擦而出现的声音，称为心包摩擦音。心包摩擦音。多见于急性心包炎。多见于急性心包炎。音质粗糙、高音调、类似纸张摩擦的声音，与音质粗糙、高音调、类似纸张摩擦的声音，与心搏一致，收缩舒张期均可出现，与呼吸无关，心搏一致，收缩舒张期均可出现，与呼吸无关，屏气时摩擦音仍存在。屏气时摩擦音仍存在。循环系统常见疾病体征循环系统常见疾病体征二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：1、视诊：二尖瓣面容，心尖搏动位置？、视诊：二尖瓣面容，心尖搏动位置？2、触诊：心尖部？期震颤；、触诊：心尖部？期震颤；3、叩诊：心浊界呈梨形；、叩诊：心浊界呈梨形；4、听诊：、听诊：1）心尖区舒张期隆隆样杂音，）心尖区舒张期隆隆样杂音，2）S1增强，增强，3）开瓣音，）开瓣音，4）肺动脉瓣）肺动脉瓣S2增增强及分裂，强及分裂，5）有时可听到）有时可听到Graham steell杂音（肺动脉瓣相对关闭不全）。杂音（肺动脉瓣相对关闭不全）。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全1、视诊：心尖搏动向左下移位；、视诊：心尖搏动向左下移位；2、触诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性；、触诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性；3、叩诊：心浊音界呈靴形；、叩诊：心浊音界呈靴形；4、听诊：、听诊：1）主）主A瓣第二听诊区叹息样杂音，瓣第二听诊区叹息样杂音，2）主）主动脉瓣区动脉瓣区S2减弱，减弱，3）Austin Flint杂音，（相对杂音，（相对二狭）。二狭）。5、周围血管征：点头运动（、周围血管征：点头运动（Musset征）、水冲脉、征）、水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音、毛细血管搏动征、枪击音、Duroziez双重杂音。双重杂音。