心肺复苏和心肺复苏后综合症.ppt

L/O/G/OL/O/G/O心肺复心肺复苏苏和心肺和心肺复复苏苏后后综综合症合症心肺复心肺复苏心肺复苏（心肺复苏（CPR）2005AHA心肺复苏与心血管急救指南2009中国心肺复苏指南2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急 救指南心跳骤停的原因心跳骤停的原因心脏性：急性心肌梗死、风心病、先心病等非心脏性：窒息、触电、溺水、药物过量和药物不良反应等无论何种原因，都是直接或间接引起：1、心肌收缩力减弱2、冠脉血流量减少3、血流动力学剧烈改变4、心律失常：a、冠心病、心肌炎b、电休克、心导管c、增加心肌应激性的药物d、电解质紊乱e、麻醉和手术心跳骤停的类型心跳骤停的类型1、室颤(ventricular fibriliation,VF)：心肌纤维不规则的快速蠕动 临床最多见临床最多见2、心搏完全停止(asystole)3、心电机械分离(electric mechanical dissociation,EMD)共同结果：心脏不能有效泵血心跳骤停判断标准心跳骤停判断标准1、意识突然丧失呈深昏迷状态2、大动脉搏动消失3、呼吸停止或抽搐样呼吸4、心电图表现为心室颤动、心电机械分离或心室停搏5、瞳孔固定及发绀基础生命支持（BLS）识别识别 心肺复苏（心肺复苏（CPRCPR）除颤除颤立即识别和启动立即识别和启动EMSS，早，早CPR,迅速除颤，迅速除颤，有效地有效地ACLS,综合的复苏后治疗综合的复苏后治疗识别识别判断：判断：无呼吸、意识丧失、对刺激无任何反应无呼吸、意识丧失、对刺激无任何反应 重呼轻拍重呼轻拍启动紧急医疗救援服务系统启动紧急医疗救援服务系统 (EMS)(EMS)：呼救呼救EMSEMS系统：地点、呼救电话、事件、人系统：地点、呼救电话、事件、人数、伤员情况、正在进行的急救措施数、伤员情况、正在进行的急救措施心肺复苏心肺复苏心肺复苏心肺复苏（CPRCPR）（ABCCABABCCAB）胸部按压（胸部按压（C C，compressioncompression）开放气道（开放气道（A A，airwayairway）人工呼吸（人工呼吸（B B，breathingbreathing）脉搏检查脉搏检查 1 1岁以上触颈动脉，岁以上触颈动脉，1 1岁一下肱动脉岁一下肱动脉检查循环体征检查循环体征 在检查颈动脉搏动的同时，要观察呼在检查颈动脉搏动的同时，要观察呼吸、咳嗽和运动情况吸、咳嗽和运动情况 专业急救者，10s内触颈动脉 患者仰头后，急患者仰头后，急救者一手按住前救者一手按住前额，用另一手的额，用另一手的食、中手指找到食、中手指找到气管，两指下滑气管，两指下滑到气管与颈侧肌到气管与颈侧肌肉之间的沟内即肉之间的沟内即可触及颈动脉搏可触及颈动脉搏动动 胸部按压技术：胸部按压技术：1 1）用手指触到靠近施救者一侧患者的胸廓下缘；）用手指触到靠近施救者一侧患者的胸廓下缘；2 2）手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处；）手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处；3 3）将一手掌贴在紧靠手指的胸骨的下半部，另）将一手掌贴在紧靠手指的胸骨的下半部，另一手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸一手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全力压在胸骨上，不骨长轴确保一致，保证手掌全力压在胸骨上，不要按压剑突要按压剑突 4 4）手指离开胸壁，不应用力向下按压）手指离开胸壁，不应用力向下按压为确保有效按压：为确保有效按压：1 1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面）患者应该以仰卧位躺在硬质平面 2 2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方向与胸骨垂直按压的方向与胸骨垂直 3 3）对正常体型的患者，按压幅度至少）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm5cm 4 4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放松时双手不要离开胸壁。保持双手位置位置。放松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。固定。5 5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%50%。6 6）每）每2min2min更换按压者，每次更换尽量在更换按压者，每次更换尽量在5s5s内完成内完成 7 7）CPRCPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断过程中不应搬动患者并尽量减少中断高质量心肺复苏：高质量心肺复苏：高质量心肺复苏：按压速率按压速率至少为每分钟至少为每分钟 100 100 次次（0505版为约版为约100100次）次）成人按压幅度成人按压幅度至少为至少为 5 5 厘米厘米（0505版为版为4-4-5cm)5cm)保证每次按压后胸部回弹保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断尽可能减少胸外按压的中断体位体位开放气道开放气道 去除气道内异物去除气道内异物 仰头仰头-抬颏法抬颏法 托颌法托颌法(外伤时外伤时)检查呼吸：看，听，感觉检查呼吸：看，听，感觉人工呼吸人工呼吸 口对口：开放气道口对口：开放气道捏鼻子捏鼻子口对口口对口“正常正常”吸气，缓慢吹气（吸气，缓慢吹气（1 1秒以上秒以上），），胸廓胸廓起伏起伏，81010次次/分分避免过度通气避免过度通气内容内容建议建议识别识别无反应，没有呼吸或不能正常呼吸（仅仅是喘息）无反应，没有呼吸或不能正常呼吸（仅仅是喘息）10s10s内未扪及脉搏（医务人员）内未扪及脉搏（医务人员）心肺复苏程序心肺复苏程序CABCAB按压速率按压速率100100次次/分分按压幅度按压幅度5cm5cm胸廓回弹胸廓回弹保证每次按压后胸廓回弹；保证每次按压后胸廓回弹；2min2min交换一次交换一次气道气道仰头提颏法（医务人员怀疑外伤：推举下颌）仰头提颏法（医务人员怀疑外伤：推举下颌）按压按压-通气比通气比（置入高级气道前）（置入高级气道前）30:230:2通气：非专业或不熟练时通气：非专业或不熟练时单纯胸外按压单纯胸外按压使用高级气道（医务人员）使用高级气道（医务人员）呼吸：呼吸：8-108-10次次/分；与胸外按压不同步分；与胸外按压不同步大约每次呼吸大约每次呼吸1s1s；明显胸廓隆起；明显胸廓隆起除颤除颤尽快连接并使用尽快连接并使用AEDAED；尽可能缩短电击前后的胸外按；尽可能缩短电击前后的胸外按压中断；每次电击后立即从按压开始心肺复苏压中断；每次电击后立即从按压开始心肺复苏效果判断瞳孔瞳孔面色面色神志神志呼吸呼吸脉搏脉搏除颤除颤时间：尽可能早时间：尽可能早 对于院外发生的对于院外发生的SCASCA且持续时间且持续时间4 45min5min 或无目击者的或无目击者的SCASCA患者，应立即给予患者，应立即给予5 5个周期约个周期约 2min2min的的CPRCPR（一个（一个CPRCPR周期包括周期包括3030次胸部按压和次胸部按压和2 2次次人工呼吸）后再除颤人工呼吸）后再除颤方案方案 ：1 1次次+立即立即CPR CPR 如带有自动电击功能的埋藏式复律除颤器如带有自动电击功能的埋藏式复律除颤器 （ICDICD），则在实施人工电除颤前，允许），则在实施人工电除颤前，允许303060s60s的的 时间让时间让ICDICD自行处理。自行处理。电除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短电除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短 同步化同步化:完整的完整的QRSQRS波群和波群和可灌注节律（脉搏）可灌注节律（脉搏）推荐推荐:折返折返:Af:Af，AFAF，单行性单行性VTVT无效：无效：VFVF，无脉，无脉VTVT，不规则，不规则VTVT类型类型能量能量备注备注单相波单相波双相波双相波房颤房颤100100200200200200100100120120120120200200递增递增同步同步房扑房扑阵发性室上速阵发性室上速5050100J100J5050100J100J递增递增同步同步单形性单形性VTVT100 J100 J100 J100 J递增递增同步同步多形性多形性VTVT200J200J递增递增非同步非同步VFVF360J360J仪器表面或仪器表面或200J200J非同步非同步手动除颤仪操作：导电糊导电糊(盐水纱布）盐水纱布）电源电源是否同步是否同步 调节能量（自动充电）调节能量（自动充电）放置电极板（心放置电极板（心 底，心尖底，心尖/紧贴胸壁）紧贴胸壁）按压放电开关按压放电开关自动体外除颤仪（AED）：打开打开安放电极安放电极自动分析自动分析自动除颤自动除颤可除颤的心律失常：可除颤的心律失常：VFVF和无脉和无脉VTVT电极部位（前电极部位（前-侧）：侧）：右侧：右锁骨下方右侧：右锁骨下方 左侧：左乳头齐平的左胸下外侧部左侧：左乳头齐平的左胸下外侧部 （前（前-后、前后、前-左肩胛以及前左肩胛以及前-右肩胛）右肩胛）前前-后后以及以及前前-侧侧位置通常是使用位置通常是使用 植入式起搏器和除颤器的患者可接植入式起搏器和除颤器的患者可接 受的位置受的位置电极位置对电击效果之影响图电极位置对电击效果之影响图正确：通过两个心室正确：通过两个心室错误：仅通过部分心室错误：仅通过部分心室心肺复苏心肺复苏高级生命支持高级生命支持（advanced life support,ALS)基础生命支持的延续BLS基础上继续做好ABC应用药物，电除颤等手段控制气道控制气道口咽和鼻咽通气道喉罩：通气密封罩和通气导管气管插管：最有效、最可靠的方法人工通气和氧疗人工通气和氧疗1、简易呼吸器：弹性橡皮囊、三通呼吸活瓣、衔接管和面罩2、麻醉机和呼吸机药物治疗药物治疗目的：a、提高心脏按压效果，激发心脏复跳和增强心肌收缩力 b、提高心脑灌注压，增加心肌和脑的血液灌注量 c、降低除颤阈值，有利于电除颤和防止室颤复发 d、减轻酸血症和纠正电解质失衡，有利于发挥心血管活性药物的效应心肺复苏时的用药途径心肺复苏时的用药途径1、静脉内给药：安全、可靠，首选2、气管内滴入法：0.10.6um3，正压通气几次3、心腔内给药心肺复苏时的常用药物心肺复苏时的常用药物1、肾上腺素受体激动剂：肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素和甲氧胺 作用机制：激动外周血管a1受体；激动心肌B受体；使心肌细颤转为粗颤2、纠正酸中毒：PH7.2时，适当的碱性药物，但需通气足够，同时避免滥用3、钙剂：心肌应激性离子，CaCl2抗心律失常药抗心律失常药利多卡因：降低心肌应激性、提高室颤阈、抑制心肌异位起搏点；室性心律失常首选溴卞胺：交感神经节后纤维的阻滞剂阿托品：抑制迷走神经，加快窦房结激发冲动的速率和改善房室传导心肺复苏心肺复苏长期生命支持长期生命支持（prolonged life support,PLS)一、稳定循环功能二、维持呼吸功能三、保护其他器官功能，防治MODS的 发生稳定循环功能稳定循环功能血压不稳或低血压，原因：1、有效循环血容量不足；2、心肌收缩乏力和心律失常；3、酸碱平衡失常和电解质紊乱；4、并发症。监测：CVP、BP、ECG，PAWP，同时将中心静脉压、动脉压和尿量结合指导补液。维持呼吸功能维持呼吸功能保留气管插管或控制呼吸保留气管插管或控制呼吸FiO230%40%条件下，保持条件下，保持PaO2在在150mmHg，PaCO2在在3035mmHg，pH7.35脑复苏脑复苏脑重量：2%接受15%的心排出量静息耗氧量：20%无后备毛细血管供血安全时限：46分钟急性全脑缺血的病理生理急性全脑缺血的病理生理（一）脑缺血时组织病理学改变 a、越进化越高级的脑组织越易受损；b、脑缺血时间越长，缺血再灌注损伤越重；c、脑内细胞对缺血敏感度：神经元少突胶质细胞星状胶质细胞血管内皮细胞。全脑缺血期间的病理生理全脑缺血期间的病理生理1、能量代谢障碍：脑内糖原和能量储备少；磷酸肌酐（Pcr）1分钟内和三磷酸腺酐（ATP）2分钟内消耗；钠钾泵、钙泵受损。2、脑生化代谢方面的紊乱：3、细胞内乳酸酸中毒（动脉血乳酸5mmol/L和pH33)无需积极地复温治疗，轻度低温可能会有益于神经系统功能的恢复，并且也可能使脑组织有很好的耐受性。但对心跳骤停患者复苏后不要过于积极去诱导产生低温。2.高温 很多脑损伤动物模型研究表明，心跳骤停时或之后如伴有体温或脑局部温度的升高会加重脑损伤。还有实验研究表明，人脑缺血损伤如伴有体温升高可使神经系统功能恶化，所以心跳骤停复苏后，应密切观察体温变化，积极采取降温退热治疗。单器官或多器官系统衰竭单器官或多器官系统衰竭自主循环恢复后，患者可能在相当长的一段时间内始终处于昏迷状态。此时，自主呼吸可能消失，呼吸机辅助呼吸治疗十分必要。血流动力学处于不稳定状态，可伴有异常的心率、心律、体循环血压和组织器官低灌注。低氧血症和低血压可加速脑损伤，一定要注意避免其发生。患者也可能处于昏迷状态或表现为反应能力降低。当有足够的通气和血液再灌注后，多数心跳骤停导致的酸血症可以自然缓解，而无须缓冲液的治疗。呼吸系统呼吸系统 监测监测床旁观察：意识、皮肤粘膜和甲床、呼吸运动、呼吸音肺容量测定脉搏血氧饱和度（SpO2）呼吸末CO2气道压力呼吸系统呼吸系统气道管理和保持气道畅通气道管理和保持气道畅通 自主循环恢复后，患者可有不同程度的呼吸系统功能障碍。一些患者可能仍然需要机械通气和吸氧治疗。完成一次详细的临床检查并再次阅读胸部胸部X片片都很有必要。此时，需要特别注意复苏后潜在的并发症，例如气胸和气管插管异位。气道湿化、清除痰液（吸痰、雾化、纤支镜等）呼吸系统呼吸系统 纠正低氧血症和纠正低氧血症和CO2CO2潴留：潴留：A A、机械通气辅助的程度可根据患者动脉血气结果、呼吸频率和呼吸的费力程度来调节。当自主呼吸变得更加有效时，机械通气辅助程度应逐渐减少，直至完全变成自主呼吸(减少间断控制通气的频率)。如果患者需要高浓度氧方可以稳定时，要注意。呼吸系统呼吸系统B、呼气末正压通气呼气末正压通气(PEEP)对肺功能不全合并左心衰的患者可能很有帮助，但需要注意此时血流动力学是否稳定。通常用5 510mmHg10mmHg。临床上可以依据一系列动脉血气结果和/或无创监测来调节吸氧浓度、PEEP值和每分通气量。C、注意避免使用常规的高通气治疗方法肾脏系统肾脏系统留置导尿管以计算每小时尿量尿量和精确计算出量出量(出量包括胃液引流量、腹泻量、呕吐量和尿量)。对于少尿患者，肺动脉嵌压和心排血量的测量以及尿沉渣、电解质、滤过钠分数测量可能对于鉴别肾脏衰竭很有帮助。肾脏系统肾脏系统速尿可以维持尿量以免发生肾脏衰竭。小剂量多巴胺 13g/(kgmin)并不增加内脏血流或给予肾脏特别的保护，对于急性肾功能衰竭少尿期己不再推荐使用。慎用肾毒性药物和经肾脏排泄的药物，及时监测肾脏功能，并调节用药剂量。连续血液净化治疗（CBP）：进行性加重的肾功能衰竭以逐渐增高的血清尿素氮和肌酐为标志，并经常伴有高血钾，这些患者需要经常进行血液净化治疗。中枢神经系统中枢神经系统监测：监测：Glasgow昏迷量表评价意识状况脑电图脑干听觉诱发电位脑血流图脑氧代谢率脑CT、MRI中枢神经系统中枢神经系统使患者能恢复正常的脑功能和其他功能是心肺脑复苏的基本目标。血液循环停止10秒钟可因大脑严重缺氧，而出现神志不清，2 4min后大脑储备的葡萄糖和糖原将被耗尽，4 5min后ATP耗竭，10 15min脑组织乳酸含量持续升高。随着低氧血症或高碳酸血症的发展或在二者的共同作用下，大脑血流的自动调节功能将消失，此时，脑血流多少由脑灌注压决定。中枢神经系统中枢神经系统脑灌注压等于平均动脉压与颅内压之差(CPP=MAP-ICP)。随着自主循环的恢复，由于微血管功能不良，在开始充血期结束后将出现脑血流的减少(无复流现象)。此时脑血流减少甚至在脑灌注压正常也可以发生。任何导致颅内压升高或体循环平均动脉压减少的因素均可以减少脑灌注压，从而进一步减少脑血流。中枢神经系统中枢神经系统镇静：镇静：对于无意识的患者应维持正常或轻度增高的平均动脉压，减轻颅内压增高，以保证最好的脑灌注压。因为高温和躁动可以增加需氧量，所以必须维持正常体温并控制躁动；可选用的药物有鲁米那、鲁米那、苯妥英钠、安定或巴比妥酸盐苯妥英钠、安定或巴比妥酸盐，此类药物还可对抗缺血缺氧后兴奋性氨基酸激活对脑的损伤。头部应抬高头部应抬高30度度，并保持居中位置以利于静脉回流。吸痰前要给予吸痰前要给予100%氧气预氧合：氧气预氧合：由于气管内吸痰可以增加颅内压，因此实施时需要仔细观察，同时为防止低氧血症发生。中枢神经系统中枢神经系统亚低温：亚低温：32323535，35天后逐渐复温。方法：电降温毯+冬眠肌松合剂高压氧治疗高压氧治疗高张盐水高张盐水乌斯他汀乌斯他汀总之，注意复苏后大脑氧合和灌注的细节问题，可以极大总之，注意复苏后大脑氧合和灌注的细节问题，可以极大地减少继发性神经损伤的发生，并尽最大限度地增加整个地减少继发性神经损伤的发生，并尽最大限度地增加整个神经系统康复的机率。神经系统康复的机率。消化系统消化系统监测胃肠道功能和肝功能：监测胃肠道功能和肝功能：胃肠功能监测仪胃肠测压仪食管24小时PH监测仪胃电图肝脏酶类、胆红素、白蛋白、凝血因子、血氨等胃肠粘膜PH值监测消化系统消化系统尽早地应用胃肠道营养尽早地应用胃肠道营养：对肠鸣音消失和行机械通气并伴有意识障碍患者，应该留置胃管，并尽早地应用胃肠道营养，补充肠道营养激素、生长因子、谷氨酰胺。保护胃粘膜：保护胃粘膜：多巴胺H2受体阻滞剂或硫糖铝可减少发生应激性溃疡和胃肠道出血的危险。注意减少胃肠细菌移位。消化系统消化系统改善胃肠血液灌流：改善胃肠血液灌流：血管活性药物恢复肠道微生态平衡：恢复肠道微生态平衡：微生态制剂改善中毒性肠麻痹：改善中毒性肠麻痹：大黄血液系统血液系统监测Pt、Fib、PT、APTT、AT-、3P试验等预防DIC的发生及早治疗DIC：肝素、低分子肝素、6-氨基己酸中药输新鲜冷冻血浆、新鲜全血、血小板悬液全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征(SIRS)和脓毒性休克和脓毒性休克 SIRS是一个复杂的疾病发展过程，可由创伤、烧伤或感染等不同的原发损伤所诱发。炎症反应本身可以导致组织损伤，并且可以启动自身持久的免疫反应，而造成局部组织损伤和多脏器功能衰竭。全身炎症反应的表现(发热和白细胞增多)在长时间的心肺复苏后也可以发生。当感染作为原因时，该综合征可以明显地表现为脓毒血症。此时，休克患者发生的多器官功能障碍综合症（MODS）常伴有血管舒张，导致相对的和绝对的血容量不足。其它其它营养及维持水、电解质平衡中药 大黄 黄芪 姜黄素激素