儿科学-呼吸系统疾病.ppt

临临 床床 医医 学学 专专 业业 课课 程程儿儿 科科 学学.临床病例临床病例患儿，男，6岁3个月，因“咳嗽4天，加重伴喘息2天”就诊。4天前出现阵发性单声咳嗽，晨起及入睡前明显，活动后加剧，咳出少许白色黏稠痰液，于当地医院就诊，检查发现“咽喉红肿”，诊断不详，给予口服头孢类抗生素及止咳糖浆，无明显好转。2天前咳嗽加重，并出现喘息、气促，来院就诊。患儿病后睡眠、精神、食欲可，无大汗淋漓及端坐呼吸，大小便无异常。病前否认异物吸入史；病后无刺激性呛咳，无潮热、盗汗表现。已接种卡介苗；1个月时曾患“外耳道湿疹”，6个月及18个月时均因喘息、气促以“肺炎”住院；此后感冒时即有喘息，口服抗生素和丙卡特罗（美喘清）可缓解。体检：T37，P104次/分，R35次/分，神清，反应可，面色红润，无鼻翼煽动，唇周微绀，咽充血，扁桃体肿大，双肺呼吸音粗，呼气延长，可闻及较多哮鸣音，未闻及湿啰音，心音有力，律齐，腹软，肝脾未扪及，肢端循环好。辅助检查：血常规提示，WBC10.15109/L，N19%，L79%，E2%；胸片示双肺纹理增多；血清总IgE500IU/L；呼吸道病毒抗原检测（）。.病史特点病史特点男性儿童，此次起病急、病程短。以咳嗽、喘息和气促为主要临床表现，既往有多次喘息史，有湿疹史。无潮热、盗汗，否认异物吸入史，体检呼吸增快，唇周微绀，咽充血，双肺呼吸音粗，呼气延长，可闻及较多哮鸣音，心腹无异常发现。辅助检查：胸片示双肺纹理增多；血清总IgE增高；肺功能检测呼吸流速环呈中度阻塞。.临床问题临床问题那些疾病可引起儿童喘息？该患儿的诊断和诊断依据是什么？如何确诊？如何进行规范治疗？.小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 儿科学儿科学PEDIATRICS (概论、上感、急性喉炎、支气管炎、概论、上感、急性喉炎、支气管炎、急性毛细支气管炎急性毛细支气管炎).概述概述研究范畴小儿呼吸系统解剖特点呼吸系统生理特点呼吸系统检查.上、下呼吸道急慢性感染上、下呼吸道急慢性感染呼吸道变态反应性疾病呼吸道变态反应性疾病异物、肿瘤、畸形、胸膜疾病异物、肿瘤、畸形、胸膜疾病.概述概述研究范畴小儿呼吸系统解剖特点呼吸系统生理特点呼吸系统检查.分界线分界线喉环状软骨下缘喉环状软骨下缘上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、喉上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、喉下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡呼吸性毛细支气管、肺泡.上呼吸道解剖特点上呼吸道解剖特点 鼻腔易阻塞：婴幼儿易患鼻窦炎：2岁后易患中耳炎和结膜炎：婴幼儿易患腭扁桃体炎：1岁后喉部易水肿：婴幼儿.下呼吸道解剖特点下呼吸道解剖特点 气管气管:狭窄、粘膜富血、软骨弹性差狭窄、粘膜富血、软骨弹性差易阻塞易阻塞纤毛运动差、不易清除微生物纤毛运动差、不易清除微生物易感染易感染右支气管粗、短、直右支气管粗、短、直异物易坠入异物易坠入 肺组织肺组织:肺泡量少、间质旺盛肺泡量少、间质旺盛血多气少、易缺氧血多气少、易缺氧弹性差、无kohn氏孔肺不张.图图8 8 肺小叶模式肺小叶模式 静脉软骨平滑肌动脉毛细血管细支气管终末细支气管呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡.胸廓解剖特点胸廓解剖特点 膈肌位置高、易疲劳、胸廓易塌陷 肺扩张不充分纵隔周围支撑组织松软 纵隔易移位.概述概述研究范畴小儿呼吸系统解剖特点呼吸系统生理特点呼吸系统检查.呼吸频率逐渐减慢从腹式呼吸转成胸腹式呼吸呼吸道阻力随之降低呼吸储备能力增强随年龄增大随年龄增大.呼吸功能呼吸功能潮气量：安静呼吸每次吸入或呼出的气量潮气量：安静呼吸每次吸入或呼出的气量肺活量：一次深吸气后最大呼气量。小儿肺活量：一次深吸气后最大呼气量。小儿50-50-70ml/kg70ml/kg年龄年龄肺活量值肺活量值(ml)(ml)潮气量值潮气量值(ml)(ml)新生儿新生儿14015-2014015-201 1岁岁50030-7050030-706 6岁岁1000-18001501000-1800150成人成人2700-63004002700-6300400.时间肺活量时间肺活量一定时间内的最大呼气容量一定时间内的最大呼气容量1秒呼气容量（FEV1）:时间肺活量第1秒呼气容量。呼气峰流速（PEF）:最大肺活量时的呼气流速.概述概述研究范畴小儿呼吸系统解剖特点呼吸系统生理特点呼吸系统检查.体格检查血气分析影像学检查儿童支气管镜检查肺功能检查.体格检查体格检查呼吸频率与节律发绀三凹征吸气喘鸣与呼气喘鸣罗音.发绀.血气分析血气分析反映肺通、换气功能及酸碱状态的客观指标反映肺通、换气功能及酸碱状态的客观指标主要指标主要指标：PHPH值：值：7.35-7.457.35-7.45PaOPaO2 2：10.6kpa(80mmHg)10.6kpa(80mmHg)PaCOPaCO2 2：4.67-6.00kpa(35-45mmHg)4.67-6.00kpa(35-45mmHg)HCOHCO3 3-:20-22mmol/L:20-22mmol/L.急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (AURI)，是小儿最常见的疾病。别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎。由各种病原引起的上呼吸道炎症，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病因临床表现特殊类型并发症实验室检查与鉴别诊断治疗与预防.病毒所致病毒所致AURIAURI者占者占90%90%以上以上 亦可继发细菌感染亦可继发细菌感染肺炎支原体不少见肺炎支原体不少见.常见病毒呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒副流感病毒腺病毒腺病毒腺病毒腺病毒.常见致病菌常见致病菌.急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (AURI)，是小儿最常见的疾病。别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎。由各种病原引起的上呼吸道炎症，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病因临床表现特殊类型并发症实验室检查与鉴别诊断治疗与预防.局部症状：局部症状：鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽、咽痛等全身症状：全身症状：发热、头痛、乏力、呕吐、腹泻、腹痛等婴幼儿：全身症状重，局部症状轻年长儿：全身症状轻，局部症状重体征：体征：咽充血、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大.体征体征扁桃体肿大淋巴结肿大.急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (AURI)，是小儿最常见的疾病。别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎。由各种病原引起的上呼吸道炎症，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病因临床表现特殊类型并发症实验室检查与鉴别诊断治疗与预防.咽结合膜热咽结合膜热腺病毒(adenovirus)3、7型致病春夏季流行高热、咽痛、眼结合膜炎，可伴颈及耳后淋巴结肿大病程1-2周。.疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎柯萨奇(coxsackie)A组病毒引起夏秋季多见高热、咽痛、流涎、拒食咽充血、咽峡部有2-4mm大小疱疹病程1周左右.手足口病手足口病发热口腔粘膜出现散在疱疹或疱疹性咽峡炎手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有红晕.急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (AURI)，是小儿最常见的疾病。别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎。由各种病原引起的上呼吸道炎症，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病因临床表现特殊类型并发症实验室检查与鉴别诊断治疗与预防.波及邻近器官：中耳炎、鼻窦炎、结膜炎咽后壁脓肿等向下蔓延：支气管炎、肺炎变态反应：链球菌感染可引起急性肾炎、风湿热发热：热性惊厥(高热惊厥).急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (AURI)，是小儿最常见的疾病。别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎。由各种病原引起的上呼吸道炎症，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病因临床表现特殊类型并发症实验室检查与鉴别诊断治疗与预防.实验室检查实验室检查 病毒感染者WBC正常或者偏低，淋巴升高，可作病毒分离或者血清学检查细菌感染者WBC升高、N升高，可作咽拭子培养了解病原菌.鉴别诊断鉴别诊断 流行性感冒流行性感冒(Epidemicinfluenza)(Epidemicinfluenza)急性传染病急性传染病(Acuteinfectionsdisease)(Acuteinfectionsdisease)早期早期：麻：麻疹、流脑、百日咳等的前驱症状疹、流脑、百日咳等的前驱症状急性阑尾炎：腹痛先于发热急性阑尾炎：腹痛先于发热.急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 Acute upper respiratory infection (AURI)，是小儿最常见的疾病。别称：上感、感冒、急性鼻炎、咽炎、扁桃体炎。由各种病原引起的上呼吸道炎症，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病因临床表现特殊类型并发症实验室检查与鉴别诊断治疗与预防.治疗治疗目的：防止交叉感染，预防并发症一般治疗：休息、多饮水、保持良好的周围环境病因治疗：抗病毒三氮唑核苷1015mg/kg/d;中成制剂：双黄莲，清开灵等抗细菌PNC5-10万u/kg/d;SMZco2550mg/kg/d对症治疗：高热、咽痛 .预防预防 增强抵抗力母乳喂养避免被动吸烟避免去公共场所防治佝偻病及营养不良.急性感染性喉炎急性感染性喉炎概述临床表现治疗.冬春季较多,婴幼儿常见。喉部粘膜弥漫性炎症。临床特征：犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和呼吸困难。可为麻疹、流行性感冒、百日咳的症状。.急性感染性喉炎急性感染性喉炎概述临床表现治疗.白天症状较轻，夜间入睡后症状加重。临床分度按吸气性喉鸣和呼吸困难程度分4度：活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难；：安静时吸气性喉鸣和呼吸困难，心率快；：有缺氧症状，呼吸音低；：衰竭状态。.急性感染性喉炎急性感染性喉炎概述临床表现治疗.对症处理：吸氧、冷空气、镇静、化（吸）痰激素吸入，保持呼吸道通畅全身使用激素控制感染与补液气管切开。.急性支气管炎急性支气管炎 先有上感症状咳嗽为主(干咳带痰)一般无气促、发绀。听诊双肺呼吸音粗糙，可有不固定干湿罗音。.毛细支气管炎毛细支气管炎病因病因：呼吸道合胞病毒（RSV）为主病理病理：毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以及坏死脱落的上皮细胞造成小气道阻塞，为免疫损伤。临床特点临床特点：喘憋、三凹征、肺部哮鸣音、全身中毒症状轻病程病程；1周左右治疗治疗:保持呼吸道通畅,肾上腺皮质激素包括：吸痰、氧疗，雾化、平喘，病毒唑、干扰素，补液、纠酸。.儿科学 PEDIATRICS支支 气气 管管 哮哮 喘喘Bronchial Asthma.内容内容哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗.定义定义多种细胞参与多种细胞参与嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞肥大细胞肥大细胞T T淋巴细胞等淋巴细胞等慢性气道炎症导致导致气道高反应性气道高反应性和可逆性气道阻塞（病理生理和可逆性气道阻塞（病理生理核心）核心）反复发作反复发作喘息、咳嗽喘息、咳嗽胸闷、气促胸闷、气促.Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-4IL-5哮喘免疫学改变哮喘免疫学改变TH2促进B细胞产生大量IgE和粘附分子，刺激嗜酸性细胞等产生一系列炎性介质，导致气道慢性炎症与高反应性.肥大细胞IgE各种炎症因子组胺、5-羟色胺、白三烯、前列腺素D2致敏原哮喘发作平滑肌收缩,黏膜水肿,粘液腺分泌亢进IgE介导介导I型变态反应型变态反应.遗传倾向遗传倾向环境因素环境因素气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性气道狭窄气道狭窄临床症状临床症状水肿水肿支气管痉挛支气管痉挛粘液分泌粘液分泌免疫因素免疫因素神经、精神和内神经、精神和内分泌因素分泌因素呼吸道感染呼吸道感染过敏原过敏原运动运动发病机理发病机理.病理生理病理生理气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性气流受阻气流受阻临床症状临床症状支气管痉挛支气管痉挛管壁炎症性肿胀管壁炎症性肿胀粘液栓形成粘液栓形成气道重塑气道重塑.内容内容哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗.吸入变应原：尘螨、皮毛化学剂、花粉食入变应原：牛奶、鱼虾、蛋、花生呼吸道感染（病毒及支原体）运动和过度通气药物（如阿斯匹林）强烈的情绪变化冷空气职业粉尘及气体.内容内容哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗.症状症状咳嗽、喘息呼吸困难严重者表现为进行性呼吸困难、大汗淋漓、发绀或苍白、言语不连贯、意识障碍（哮喘持续状态）.体征体征烦躁气促、三凹征胸廓饱满，呼气相哮鸣音反复发作可有胸廓畸形、发育落后.哮喘持续状态哮喘持续状态 哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者。表现：咳嗽、喘息、呼吸困难，大汗淋漓，端坐呼吸、语言不连贯，严重发绀，意识障碍等。.内容内容哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗.肺功能检查肺功能检查诊断哮喘诊断哮喘气流受阻导致气流受阻导致的症状体征的症状体征病史病史除外其他喘息性疾病除外其他喘息性疾病.辅助检查辅助检查肺功能：FEV1/FVC,PEF,FRC,小气道阻力增加胸片：肺充气过度，继发感染可有斑片影外周血：EOS、IgE过敏原皮试血气：PaO2、后期PaCO2、PH.n喘息反复发作n发作时肺部可闻及哮鸣音n支气管舒张剂有效n除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽n支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上腺素皮下注射FEV1上升率15%儿童哮喘诊断标准儿童哮喘诊断标准.5 5岁以下儿童喘息的分类岁以下儿童喘息的分类早期一过性喘息早期一过性喘息多见于早产和父母吸烟者主要原因是环境因素导致的肺发育延迟大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失早期起病的持续性喘息早期起病的持续性喘息3岁前起病主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状无特应症表现，也无家族过敏史迟发性喘息迟发性喘息/哮喘哮喘有典型的特应症，往往伴有湿疹哮喘症状常迁延持续至成人期气道有典型的哮喘病理特征.5 5岁以下儿童喘息的分类岁以下儿童喘息的分类.哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗次要危险因素：次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息。与感冒无关的喘息。主要危险因素：主要危险因素：(1)父母有哮喘病史父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据有吸入变应原致敏的依据.n咳嗽持续或反复发作1月；n无感染征象或长期抗生素无效；n支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）；n辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（+）；n除外其他原因引起的慢性咳嗽。CVACVA诊断标准诊断标准.临床分期临床分期急性发作期（exacerbation)：以喘息为主的各种症状，根据程度不同分为轻、中、重和急性呼吸暂停。慢性持续期(persistent)：就诊时无发作，但在相当长的时间内总有不同频度和程度的咳喘闷，根据日夜症状和肺功能分4级。临床缓解期(remission)：症状和体征消失,肺功能恢复（FEV1或PEF）80预计值，维持周以上。.鉴别诊断鉴别诊断n毛细支气管炎毛细支气管炎n喘息性支气管炎喘息性支气管炎n心源性哮喘心源性哮喘n先天性喉鸣先天性喉鸣n异物吸入异物吸入n血管环压迫血管环压迫n支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核n气道周围肿瘤气道周围肿瘤n胃食管反流胃食管反流n寄生虫感染寄生虫感染.内容内容哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗.哮喘治疗目标哮喘治疗目标没有症状最少发作肺功能接近正常体力不受限避免药物不良反应防止死亡.治疗原则治疗原则原则：坚持长期、规范、个体化发作期：快速缓解症状-抗炎、平喘持续期：长期控制症状-抗炎、降低气体高反应性、避免触发因素.治疗儿童哮喘的常用药物治疗儿童哮喘的常用药物吸入吸入糖皮质激素糖皮质激素白三烯调节剂白三烯调节剂长效长效2受体激动剂受体激动剂（LABA）缓释茶碱缓释茶碱抗抗IgE抗体抗体有效治疗哮喘有效治疗哮喘控制药物：控制药物：通过抗炎控制哮喘通过抗炎控制哮喘缓解药物：缓解药物：解除支气管痉挛，缓解症状解除支气管痉挛，缓解症状速速效效吸入或口服吸入或口服2受体受体激动剂激动剂全身使用全身使用糖皮质激素糖皮质激素吸入性抗胆碱能药物吸入性抗胆碱能药物短效茶碱短效茶碱+.急性发作期治疗急性发作期治疗 112受体激动剂(2-AG)2全身性糖皮质激素3抗胆碱能药物4短效茶碱.慢性持续期治疗慢性持续期治疗 吸入型糖皮质激素白三烯调节剂缓释茶碱长效2受体激动剂肥大细胞膜稳定剂全身性糖皮质激素联合治疗.联合治疗联合治疗n适应证：重度持续单用病情控制不佳的中度持续n常用联合ICS联合吸入型长效2-AGICS联合白三烯调节剂ICS联合缓释茶碱.哮喘持续状态的处理哮喘持续状态的处理给氧：给氧：40%，PaO2达7090mmHg纠酸补液：纠酸补液：GCSGCS静滴：静滴：支气管扩张剂的使用：吸入型速效 22受体激动剂受体激动剂氨茶碱静脉滴注氨茶碱静脉滴注抗胆碱能药物抗胆碱能药物肾上腺素皮下注射肾上腺素皮下注射镇静：镇静：10%CH，慎用鲁米那、复冬，禁用吗啡。抗生素酌情使用抗生素酌情使用机械通气机械通气.