胸痛待查之气胸.ppt

胸痛的定义 Chest Painn定义：胸痛是指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。n原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。n胸痛是内科最常见的病症。有资料显示以胸痛为主诉的病人占急诊内科所有病人的520，在三级医院里更是占了2030。1胸痛概述n胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在很大差别。对于危及生命的高危疾病：ACS、AAD、PE、气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。n反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。2胸痛的误诊n国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为ACS的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。n另一个研究则显示，近3在急诊室被诊断为“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。4美国拟诊ACS胸痛住院400万/年30万SCD80-90万UAP200万Non Cardiac90万AMI 在在临临床床中中，突突发发急急性性胸胸痛痛很很容容易易让让人人想想到到ACSACS，但但实实际际上上，仅仅15%-25%15%-25%的的急急性性胸胸痛痛是是由由ACSACS引引起起！对对急急性性胸胸痛痛的的诊诊断断既既要要首首先先想想到到ACSACS的的可可能能，也也应应积积极极寻寻找找引引起起症症状状的的其其他他病病因因，不不应应将将胸胸痛痛视视为为ACSACS的的特特有症状，造成病人的误诊。有症状，造成病人的误诊。目前胸痛诊治中存在的主要问题n高危胸痛患者就医等待的时间太长；n低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；n各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大；n胸痛规范诊治平台太少。安全、有效、经济的治疗方式势在必行安全、有效、经济的治疗方式势在必行。5处理流程气胸（pneumothorax）2024/11/8 周五周五9概述n气胸（pneumothorax）是由于某种原因导致脏层或壁层胸膜破裂，空气进入胸膜腔，导致胸腔内气体的积聚。n气胸是内科常见的急症之一，其发病率约5-46/10万，男性多于女性。n起病急骤，症状可能严重，如不及时诊断与处理，有可能导致患者呼吸和循环功能障碍甚至死亡。气胸分类n自发性气胸 SP 原发（特发）性气胸 PSP 继发性气胸(COPD、肺结核等）SSPn外伤性气胸 创伤性气胸 人工气胸（诊断性、治疗性）n特殊类型的气胸 气压伤（正压机械通气）月经性气胸、妊娠反复发作性气胸 马凡氏（Marfan）综合征合并气胸 临床分型临床分型n单纯性（闭合性）气胸n交通性（开放性）气胸n张力性（高压性）气胸张力性（高压性）气胸诱因n常见发病年龄为10-30岁瘦高男性，男女比例约为6:1，左侧多于右侧；n与PSP相比，SSP有较高的致残率和病死率；n气胸的发生于体力活动的轻重并不完全一致。临床评估nPSP的临床表现通常较轻微，但SSP则相反，气胸程度可能不大，担保症状往往比较重；n严重的呼吸困难往往预示着张力性气胸的发生；nPE可见：患侧胸部触诊语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊示呼吸音减弱或消失；n动脉血气分析提示：75%患者出现PaO210.9KPa，SSP患者中更容易出现低氧血症（PaO27.5KPa）或二氧化碳潴留；n张力性气胸与血气胸患者除呼吸困难加重外，还可能有烦躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克症状。影像学检查nX线检查是诊断气胸最可靠的方法，标准立位吸气相可作为判断气胸的首要诊断措施。n部分疑难病例可考虑采用CT扫描。立位胸片显示出了脏胸膜线（箭头所示）纵膈结构向右偏移（黑色箭头所示），不应将萎陷的肺(L)误认为肺门肿块（白色箭头为脏胸膜线）。纵膈移位意味着应该评估该患者的张力性气胸临床指征 。右胸壁和颈部存在的广泛皮下气肿（箭头所示）局限性右侧基底气胸胸片 局限性左侧基底气胸胸片 胸部CT扫描显示存在广泛的肥大泡，不存在气胸（箭头=胸片上看到的左侧大疱）气胸大小n于肺门平面引水平线观察肺的边缘至胸壁距离是否大于2cm，以此来推算气胸“大小”程度；n精确计算气胸压缩大小仍需要通过CT来完成PS：2cm的压缩线距离大约为50%的气胸压缩体积。鉴别诊断n慢性阻塞性肺病（COPD）n支气管哮喘n急性肺栓塞n急性心肌梗塞 n巨型肺大疱与肺囊肿 Managementofspontaneouspneumothorax:BritishThoracicSocietypleuraldiseaseguideline2010；Thorax2010Aug;65Suppl2:ii18-31。治疗n一、保守治疗：一、保守治疗：n肺压缩20%，症状轻微或无症状的单纯性气胸，不需排气；n限制活动或卧床休息，让胸腔内气体自行吸收，但需注意观察病情变化，警惕气胸扩大；n胸腔气体每日吸收1.25%；n吸氧（30%40%）可加速气胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛细血管内氮分压，加快吸收率约4倍）。治疗n二、胸腔穿刺抽气：二、胸腔穿刺抽气：n对气胸量20%，或气胸量虽不足20%但患者症状明显者，应给予胸腔穿刺抽气，及时缓解症状，加速肺的复张。n1、紧急简易排气法 n2、人工气胸器抽气 n3、胸腔闭式引流（正压连续排气法）n4、负压吸引排气（负压连续排气法）治疗n14-16G穿刺针几乎和20号以上的胸管治疗效果相当；n可反复穿刺；n穿刺失败可考虑使用小于14号胸管置入排气；n不推荐使用大口径胸管；n一般不采用负压吸引术；n推荐使用大容积低压力负压吸引装置Managementofspontaneouspneumothorax:BritishThoracicSocietypleuraldiseaseguideline2010；Thorax2010Aug;65Suppl2:ii18-31。2010年英国胸科协会自发性气胸临床治疗指南治疗治疗n三、胸腔镜治疗：三、胸腔镜治疗：对经抽气或引流处理710天仍有漏气者，或有支气管胸膜瘘者，或经胸膜粘连术后又复发者均可采用胸腔镜治疗。n四、外科手术治疗：四、外科手术治疗：手术的目的是结扎或切除肺大疱、或胸膜修补、或对壁层胸膜切除或摩擦促使其与脏层胸膜粘连，防止气胸复发。n五、腋下小切口胸腔镜辅助手术：五、腋下小切口胸腔镜辅助手术：是介于胸腔镜和外科手术直接的方法，采用常规开胸手术与胸腔镜相结合直视操作，其手术效果与胸腔镜治疗相似。治疗治疗n六、经支气管镜支气管填塞术：六、经支气管镜支气管填塞术：插入支气管镜后，由支气管镜吸引孔插入一带气囊的导管（如Fogarty导管或Swan-Gans导管），然后将支气管镜依次嵌入各段支气管开口，将其前端的气囊充气，并观察闭式引流水封瓶内气泡逸出情况，若逸出气泡消失或明显减少，即可确认该段支气管远端肺泡破裂，然后经支气管镜吸引管道插入一细塑料管，并注入0.51ml医用胶。治疗治疗n七、胸膜粘连术（七、胸膜粘连术（Pleurodesis）：）：n对复发性气胸不宜手术切除或修补者，可胸腔内注入药物，造成人工胸膜炎，使胸腔粘连，从而预防自发性气胸复发。n常用四环素0.51g或滑石粉24g。n应在肺完全复张或引流液体少于100ml/d时才可应用。治疗治疗n八、对症处理：八、对症处理：n 1、镇咳和镇静n 2、保持大便通畅 n 3、抗感染n 4、吸氧治疗n并发症的处理：并发症的处理：n1、液气胸或脓气胸 n2、血气胸 n3、纵隔气肿与皮下气肿n4、反复复发性气胸 n5、气压伤n6、复张性肺水肿与复张性低血压 治疗总结nPSP、SSP患者不管气胸大小只要并发呼吸困难都要必须进行干预性治疗；n发生张力性气胸或双侧气胸的患者需要即刻行胸腔闭式引流术。n大量气胸没有症状的PSP需要单独观察；n动态观察室少量气胸没有明显的呼吸困难时PSP患者首选治疗，少量气胸可出院观察，交代相关病情注意随访。