慢性胰腺炎的诊治进展2.ppt

慢性胰腺炎的诊治进展慢性胰腺炎的诊治进展2慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是由于各种原因造成的胰腺组织结构和功能持续性损害，临床主要表现为反复发作的腹痛，内外分泌功能不全。鉴于病因复杂，病程迁延，临床表现多变和早期诊断困难，其治疗效果常不甚理想，近年来随着医疗科技的迅速发展，对传统治疗手段的改进，使CP的治疗得到了很大的进展。一、解剖生理概要一、解剖生理概要 1.1.胰腺位置胰腺位置 横卧于第横卧于第1 12 2腰椎前方，前面被后腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，固定于腹后壁。腹膜所覆盖，固定于腹后壁。2.2.胰腺的分部及毗邻胰腺的分部及毗邻 分为头、颈、体、尾四部。分为头、颈、体、尾四部。胰头部则被十二指肠包绕，头向后向内伸延形胰头部则被十二指肠包绕，头向后向内伸延形成一钩状突起，称为钩突。胰颈部短而窄。胰成一钩状突起，称为钩突。胰颈部短而窄。胰体部占胰腺大部分，体尾部界限不清，尾部逐体部占胰腺大部分，体尾部界限不清，尾部逐渐变窄，与脾门相邻。胰腺前面有胃、胃结肠渐变窄，与脾门相邻。胰腺前面有胃、胃结肠韧带和横结肠及其系膜。韧带和横结肠及其系膜。3.胰腺生理功能胰腺生理功能 胰腺外分泌胰腺外分泌胰腺外分泌胰腺外分泌：由腺泡细胞和导管管壁细胞产生由腺泡细胞和导管管壁细胞产生胰液，胰液，75075015001500m1/dm1/d，主要为碳酸氢盐和消主要为碳酸氢盐和消化酶。化酶。胰腺内分泌：胰腺内分泌：胰腺内分泌：胰腺内分泌：来源于胰岛来源于胰岛来源于胰岛来源于胰岛 二、发病原因1.胆道系统疾病胆道系统疾病 占占40%-60%40%-60%2.酒精中毒酒精中毒 仅占仅占10%-20%10%-20%。近年来酒精性。近年来酒精性CPCP的发病率在我国呈上升趋势的发病率在我国呈上升趋势 。在西方国家为主在西方国家为主要病因，约占要病因，约占50%-70%50%-70%3.其它其它急性胰腺炎、胆囊管解剖变异、十二指急性胰腺炎、胆囊管解剖变异、十二指肠梗阻、胰腺外伤、胰管蛔虫症，遗传因素及肠梗阻、胰腺外伤、胰管蛔虫症，遗传因素及某些药物等也可导致某些药物等也可导致CPCP。此外自身免疫性疾病此外自身免疫性疾病三、病理三、病理CPCP病理特征病理特征:是胰腺组织纤维化是胰腺组织纤维化 按其病理表现分为两类按其病理表现分为两类：酒精性和梗阻：酒精性和梗阻最近发现最近发现:胰腺星状细胞胰腺星状细胞(pancreatic stellate pancreatic stellate cell,PSC)cell,PSC)在胰腺纤维化形成中占据重要地位，在胰腺纤维化形成中占据重要地位，为今后慢性胰腺炎的治疗研究进一步拓宽了思为今后慢性胰腺炎的治疗研究进一步拓宽了思路。路。四、临床表现四、临床表现患者年龄多在患者年龄多在4040岁以上，男多于女。病程岁以上，男多于女。病程长，数年或数十年不等。长，数年或数十年不等。1.1.1.1.腹痛：腹痛：腹痛：腹痛：常见，占常见，占9090左右左右 ，多呈间歇性发作，多呈间歇性发作，少数呈持续性，疼痛多位于上腹部，可向背部、少数呈持续性，疼痛多位于上腹部，可向背部、双侧季肋部、前胸、肩胛等处放散双侧季肋部、前胸、肩胛等处放散 。常因饮酒、常因饮酒、劳累、饱食诱发劳累、饱食诱发 2.2.2.2.恶心、呕吐：恶心、呕吐：恶心、呕吐：恶心、呕吐：也是常见症状，尤在发作期更为也是常见症状，尤在发作期更为明显，但呕吐后腹痛不明显缓解明显，但呕吐后腹痛不明显缓解。3.3.3.3.胰腺外分泌不足的表现：胰腺外分泌不足的表现：胰腺外分泌不足的表现：胰腺外分泌不足的表现：食欲减退、腹食欲减退、腹胀胀、不、不耐油耐油腻腻食物等，大便次数食物等，大便次数频频繁繁。脂肪泻是。脂肪泻是CPCP的的一种后期表现一种后期表现 4.4.胰腺内分泌不足的表现：胰腺内分泌不足的表现：10102020患者患者有显著糖尿病症状，约有显著糖尿病症状，约5050患者发生隐性糖尿患者发生隐性糖尿病，葡萄糖耐量试验结果异常病，葡萄糖耐量试验结果异常。5.5.体征体征：上腹可有轻微压痛上腹可有轻微压痛，少数患者可出现持续或缓慢加深的梗阻性黄疸，同时可伴有胆囊肿大，颇似胰头癌。少数病人引起腹水，称胰源性腹水 临床类型 五联征五联征:上腹痛、胰腺钙化、胰腺上腹痛、胰腺钙化、胰腺假囊肿、糖尿病和脂肪泻。这是具备诊断本病假囊肿、糖尿病和脂肪泻。这是具备诊断本病的主要征象，是典型病例。许多病例只有其中的主要征象，是典型病例。许多病例只有其中的一部分。的一部分。特殊综合征:发热、脂肪坏死、上腹压痛、皮发热、脂肪坏死、上腹压痛、皮下结节、关节痛和浆膜炎。似乎是周身免疫反下结节、关节痛和浆膜炎。似乎是周身免疫反应，少见。应，少见。五、并发症五、并发症1.1.假性囊肿假性囊肿 2.2.脾静脉血栓形成脾静脉血栓形成 3.3.胰原性腹腔、心包腔、胸腔积液胰原性腹腔、心包腔、胸腔积液 4.4.消化性溃疡消化性溃疡 5.5.胰腺癌胰腺癌 六、诊断六、诊断1 1、临床表现、临床表现 上腹痛、脂肪泻、糖尿病、上上腹痛、脂肪泻、糖尿病、上腹肿块、腹水、黄疸、消瘦等。腹肿块、腹水、黄疸、消瘦等。2 2、影像影像检查检查 （1 1 1 1）腹部平片）腹部平片）腹部平片）腹部平片：提供胰腺钙化，见于提供胰腺钙化，见于30-70%30-70%的国外文献患者，是本病特征性表现，有肯定的国外文献患者，是本病特征性表现，有肯定诊断的价值，在我国并不多见。诊断的价值，在我国并不多见。（2 2 2 2）超声扫描的阳性征象：）超声扫描的阳性征象：）超声扫描的阳性征象：）超声扫描的阳性征象：有人认为，内镜有人认为，内镜超声诊断本病是金标准。腹部平片、标准经皮超声诊断本病是金标准。腹部平片、标准经皮超声或超声或CT CT 漏诊的漏诊的诊诊的患者，内的患者，内镜镜超声能超声能够诊够诊断危断危险险小、敏感性高，将代替小、敏感性高，将代替ERCP ERCP 诊诊断本病断本病 ERCPERCPERCPERCP 其诊断敏感在其诊断敏感在90%90%以上，目前为诊断本以上，目前为诊断本病的最佳方法。病的最佳方法。（3 3 3 3）CT CT CT CT 的诊断：的诊断：的诊断：的诊断：与超声类似与超声类似 （4 4 4 4）磁共振胰胆管造影（）磁共振胰胆管造影（）磁共振胰胆管造影（）磁共振胰胆管造影（MRCPMRCPMRCPMRCP）：）：）：）：诊断率有诊断率有 85%85%3 3胰腺外分泌功能实验：、胰腺外分泌功能实验：本病本病80-90%80-90%的的 患者下降患者下降 （1 1 1 1）胰泌素试验）胰泌素试验）胰泌素试验）胰泌素试验 （2 2 2 2）Lundh Lundh Lundh Lundh 试餐试验试餐试验试餐试验试餐试验 现渐少用现渐少用 4.4.胰腺内分泌功能实验：胰腺内分泌功能实验：胰胰岛岛素、胰多素、胰多肽肽等等 血血浆浆中可呈下降中可呈下降现现象象。胆囊收缩素（。胆囊收缩素（CCK CCK）血血 浆浓度可明显上升，间接协助诊断。浆浓度可明显上升，间接协助诊断。5.5.胰腺穿刺标本检查胰腺穿刺标本检查 在超声引导下取组织在超声引导下取组织 作病理检查，是具有决定性的诊断方法。作病理检查，是具有决定性的诊断方法。6.6.综合诊断与分类流程如下（综合诊断与分类流程如下（Etemad BEtemad B,20012001年）年）对可疑患者对可疑患者对可疑患者对可疑患者,首先作首先作首先作首先作CT(CT(CT(CT(或超声或超声或超声或超声)根据实际情况，再考虑根据实际情况，再考虑ERCPERCP、内镜超声或内镜超声或MRMR确诊必须根据病理。因为病理是金标准，其他只是推测确诊必须根据病理。因为病理是金标准，其他只是推测一旦慢性胰腺炎诊断成立，应按以下一旦慢性胰腺炎诊断成立，应按以下一旦慢性胰腺炎诊断成立，应按以下一旦慢性胰腺炎诊断成立，应按以下6 6 6 6 种主要病因分类：种主要病因分类：种主要病因分类：种主要病因分类：(1)(1)(1)(1)中中中中毒毒毒毒-代谢性；代谢性；代谢性；代谢性；(2)(2)(2)(2)非特异性；非特异性；非特异性；非特异性；(3)(3)(3)(3)自家免疫性；自家免疫性；自家免疫性；自家免疫性；(4)(4)(4)(4)遗传性；遗传性；遗传性；遗传性；(5)(5)(5)(5)屡发性或严重急性胰腺炎；屡发性或严重急性胰腺炎；(6)(6)阻塞性阻塞性胰腺功能、损伤和纤维化的分级胰腺功能、损伤和纤维化的分级(观察自然病程，运用治疗措施观察自然病程，运用治疗措施观察自然病程，运用治疗措施观察自然病程，运用治疗措施)五、治疗五、治疗分非手术疗法和手术疗法分非手术疗法和手术疗法1.1.饮食疗法饮食疗法:节制饮食，戒酒，低脂饮食。节制饮食，戒酒，低脂饮食。2.2.纠正胰酶不足纠正胰酶不足：采用各种胰酶制剂作替代采用各种胰酶制剂作替代疗法，一般口服胰酶疗法，一般口服胰酶0.6-1.20.6-1.2g g，每日每日3 3次。次。3.3.胰胰酶酶止痛止痛：口服胰口服胰酶酶对对CPCP止痛止痛，但未被所但未被所有作者有作者证实证实。4.4.奥曲奥曲肽肽治治疗疗：奥曲奥曲肽肽是生是生长长抑素的抑素的长长效制效制剂剂，具有生，具有生长长抑素的全部功能。抑素的全部功能。5.5.减少胰腺内氧应激减少胰腺内氧应激有研究发现，降低胰有研究发现，降低胰腺内氧应激可改善腺内氧应激可改善CPCP的疼痛。研究认为，抗氧的疼痛。研究认为，抗氧化剂是缓解化剂是缓解CPCP的一种安全有效的治疗措施。的一种安全有效的治疗措施。6.6.有糖尿病者有糖尿病者按糖尿病按糖尿病处处理理7.7.中医中中医中药药辩证辩证施治改善消化功能等施治改善消化功能等8.8.内镜治疗内镜治疗 胰管狭窄、胰管狭窄、结结石等，可采用内石等，可采用内镜镜治治疗疗。技。技术术成功率成功率80-100%80-100%，止痛率达，止痛率达55-100%55-100%9.9.外科手术：外科手术：适适应证为应证为：伴有伴有剧剧烈烈顽顽固性固性疼痛疼痛经经内科治内科治疗疗无效者；无效者；胰腺有假性囊胰腺有假性囊肿肿或或结结石者；石者；伴有可手伴有可手术术治治疗疗的胆道病的胆道病变变；CPCP引起引起难难以消退的阻塞性黄疸者；以消退的阻塞性黄疸者；不能排除胰不能排除胰腺癌者腺癌者 两个原则两个原则:引流和切除引流和切除 三三种种主主要要手手术术方方式式：引引流流胰胰管管；切切除除病病变的胰腺组织；变的胰腺组织；切断支配胰腺的感觉神经。切断支配胰腺的感觉神经。（1 1 1 1）引流手术）引流手术）引流手术）引流手术 ：适用于梗阻性胰管内高压病例。适用于梗阻性胰管内高压病例。大胰管型大胰管型大胰管型大胰管型：主胰管的直径主胰管的直径77mmmm，手术引流。手术引流。小胰管型：小胰管型：小胰管型：小胰管型：直径直径33mmmm，常需作不同范围的胰腺切除。常需作不同范围的胰腺切除。三种主要引流手术：三种主要引流手术：三种主要引流手术：三种主要引流手术：DavalDaval手术：切除胰尾，作手术：切除胰尾，作Roux-en-YRoux-en-Y胰尾切端和胰尾切端和 空肠端侧吻合，远期效果不佳，现多废弃不用。空肠端侧吻合，远期效果不佳，现多废弃不用。PuetowPuetow手术和手术和GllesbyGllesby手术：切除胰尾，自胰尾切面手术：切除胰尾，自胰尾切面至肠系膜血管的右侧纵向切开胰管，胰腺埋入空肠袢至肠系膜血管的右侧纵向切开胰管，胰腺埋入空肠袢内，作内，作Ronx-en-YRonx-en-Y胰空肠吻合，并切除脾脏胰空肠吻合，并切除脾脏 ParlingtonParlington和和RochelleRochelle手术：手术：不需切除胰尾和脾脏，不需切除胰尾和脾脏，敞开胰管，作胰管空肠侧侧吻合敞开胰管，作胰管空肠侧侧吻合 。是首选的术式。是首选的术式。（2 2）胰腺切除手术）胰腺切除手术）胰腺切除手术）胰腺切除手术适应症：适应症：适应症：适应症：胰管扩大不明显而胰腺实质有增大或胰管扩大不明显而胰腺实质有增大或萎缩，或实质内有钙化点的病例萎缩，或实质内有钙化点的病例。三种术式：三种术式：三种术式：三种术式：胰腺部分、次全和全切除术胰腺部分、次全和全切除术。主要有以下几种手术方法主要有以下几种手术方法主要有以下几种手术方法主要有以下几种手术方法：胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 适应症适应症适应症适应症：胰管细小的胰管细小的CPCP，主要病变位于胰主要病变位于胰头和钩突部，伴有胆总管和十二指肠梗阻者及头和钩突部，伴有胆总管和十二指肠梗阻者及疑有胰头癌者。疑有胰头癌者。手术方式手术方式 主要为经典的主要为经典的WhippleWhipple手术、保留手术、保留幽门的胰十指肠切除术幽门的胰十指肠切除术(PPPD)PPPD)优优点点 是是能能有有效效的的控控制制腹腹痛痛症症状状、缓缓解解率率可可达达80%-90%80%-90%，能能解解决决周周围围器器官官的的并并发发症症，并并能能发发现和根治胰腺癌。现和根治胰腺癌。缺缺点点 是是手手术术创创伤伤大大，术术后后并并发发症症发发生生率率较较高高（5%-15%5%-15%），远期死亡率较高（），远期死亡率较高（20-40%20-40%）。）。Whipples procedureThis is also known as a pancreaticoduodenectomy,where the gall bladder,common bile duct,duodenum,the head of the pancreas and the The stomachpylorus of the stomach areremoved.The stomach,common hepaticducts and the body and tail of the pancreas are joined independently on to the jejunum to restore continuity of the gut.保留十二指肠的胰头切除术（保留十二指肠的胰头切除术（保留十二指肠的胰头切除术（保留十二指肠的胰头切除术（DPRHPDPRHP）常用的常用的有有BegerBeger手术和手术和FreyFrey手术。切除范围为胰腺的手术。切除范围为胰腺的30%-30%-40%40%BegerBeger手术：手术：19721972年年BegerBeger最早提出，用于治疗胰头最早提出，用于治疗胰头周围出现并发症的周围出现并发症的CPCP。FreyFrey手术：手术：1 1985985年年FreyFrey用胰头部分切除、胰空肠侧用胰头部分切除、胰空肠侧侧吻合术（侧吻合术（FreyFrey手术）治疗手术）治疗CPCP。5 5年腹痛缓解率达到年腹痛缓解率达到85%-95%85%-95%手术死亡率在手术死亡率在1.8%1.8%，远期死亡率远期死亡率3.5%3.5%。最大优点保留了十二指肠。最大优点保留了十二指肠两种术式均两种术式均不适用不适用不适用不适用于胰头病变严重的患者。于胰头病变严重的患者。全胰切除：终末期胰腺炎最后一种手术方式终末期胰腺炎最后一种手术方式多不主张行全胰切除手术。多不主张行全胰切除手术。FarneyFarney等报道等报道2424例例CPCP病人施行全胰切除术，提取其中存活的胰岛病人施行全胰切除术，提取其中存活的胰岛细胞，注入到门静脉或肾周围囊中，术后肝活细胞，注入到门静脉或肾周围囊中，术后肝活检证实有大量胰岛细胞存活在汇管区内，其远检证实有大量胰岛细胞存活在汇管区内，其远期疗效正在总结中。期疗效正在总结中。（3 3 3 3）胰腺感觉传入神经的阻断手术）胰腺感觉传入神经的阻断手术）胰腺感觉传入神经的阻断手术）胰腺感觉传入神经的阻断手术胰腺的神经支配主要有：胰腺的神经支配主要有：腹腔神经丛腹腔神经丛 胰腺交感神经部分；胰腺交感神经部分；右腹腔神经节、肠系膜上丛右腹腔神经节、肠系膜上丛 胰头丛；胰头丛；左腹腔神经节左腹腔神经节 胰尾。胰尾。胰胰腺腺的的痛痛觉觉纤纤维维位位于于交交感感神神经经内内，去去神神经经治治疗疗为为内脏神经切除或神经节切除术。内脏神经切除或神经节切除术。适适适适应应应应症症症症：无无胰胰管管扩扩张张、囊囊肿肿及及结结石石者者，病病变变在在胰胰头头 胰胰头头丛丛切切除除术术；在在胰胰体体、尾尾部部，左左内内脏脏神神经经及腹腔神经节切除术。及腹腔神经节切除术。10.10.10.10.并发症的治疗并发症的治疗并发症的治疗并发症的治疗（1 1）动脉出血）动脉出血）动脉出血）动脉出血 ：栓塞治疗（栓塞治疗（AEAE）（2 2）假性囊肿）假性囊肿）假性囊肿）假性囊肿 ：内镜引流是近年发展损伤小的新方法内镜引流是近年发展损伤小的新方法 （3 3）胰内段胆总管狭窄：）胰内段胆总管狭窄：）胰内段胆总管狭窄：）胰内段胆总管狭窄：胆总管十二指肠吻合或胆总管胆总管十二指肠吻合或胆总管 空肠吻合空肠吻合 （4 4）脾静脉梗阻）脾静脉梗阻）脾静脉梗阻）脾静脉梗阻:门脉高压症者，应先处理门脉高压，门脉高压症者，应先处理门脉高压，再择期行胰腺手术再择期行胰腺手术 （5 5）胰性腹水和胸腔积液）胰性腹水和胸腔积液）胰性腹水和胸腔积液）胰性腹水和胸腔积液:非手术治疗，无效则手术或非手术治疗，无效则手术或 内镜治疗，胰腺内引流较理想。内镜治疗，胰腺内引流较理想。痛性慢性胰腺炎治疗流程如图所示 痛性慢性胰腺炎痛性慢性胰腺炎痛性慢性胰腺炎痛性慢性胰腺炎 持续性疼痛尽管/需要麻醉性镇痛剂控制疼痛戒酒 低脂肪 甘油三脂正常化 避免加剧病情的药物试用口服胰酶 酸抑制剂*1 moERCPERCP扩张的胰管考虑奥曲肽、腹腔神经丛阻滞胰腺空肠吻合术胰管狭窄或结石考虑内镜治疗非扩张性胰管考虑奥曲肽、腹腔神经丛阻滞胰腺切除六、预后六、预后积极治疗者可缓解症状，但不易根治。晚期多死于并发症。如衰竭、糖尿病、胆道化脓性感染等，少数可演变为胰腺癌。七、预防七、预防首先做到饮食有节，定时定量，不要暴饮暴食，不要过度食肥腻的食物，尽量戒除烟酒。注意避免不良的精神刺激，防止过度紧张，对食欲不振或消化不良者可配合药膳调理。八、小结八、小结 CPCP治疗方案以控制症状、改善胰腺功能和治疗方案以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点，强调个体化治疗的综合治治疗并发症为重点，强调个体化治疗的综合治疗。疗。CPCP的疼痛首选无创伤性治疗。大剂量胰酶的疼痛首选无创伤性治疗。大剂量胰酶治疗是治疗是CPCP疼痛和脂肪泻治疗的最初选择。保守疼痛和脂肪泻治疗的最初选择。保守治疗无效者应考虑手术，包括胰腺减压治疗无效者应考虑手术，包括胰腺减压/引流引流术、胰腺切除术、内镜治疗以及内镜下神经阻术、胰腺切除术、内镜治疗以及内镜下神经阻滞或手术切除神经。进一步研究应着重针对滞或手术切除神经。进一步研究应着重针对CPCP的发病机制，以期获得更佳的治疗方式，提高的发病机制，以期获得更佳的治疗方式，提高患者的生活质量。患者的生活质量。