抗凝和抗血小板在ACS中的应用.ppt

急性冠脉综合症（ACS）1、分类、分类1）不伴有持续性）不伴有持续性ST抬高的抬高的ACS包括不稳定心绞痛包括不稳定心绞痛（UA）和非）和非Q性波心梗（性波心梗（NQMI）；）；2）伴有持续性）伴有持续性ST抬高抬高的ACS和Q波性心梗（AMI）；2、发生机制 在多种因素影响下，冠状动脉粥样斑块出现破裂，这种破裂或裂隙暴露了斑块里可形成血栓的核，从而导致的血小板黏附和聚集，最后形成血栓；血栓形成三个关键血栓形成三个关键粥样斑块的破裂；粥样斑块的破裂；一系列凝血反应的激活；一系列凝血反应的激活；血小板的黏附和聚集；血小板的黏附和聚集；非ST段抬高急性冠脉综合症诊断1.应进行静息心电图检查，并与以往心电图对照，进行多导联持续ST段监测。2.入院时应进行cTnT或cTnI测定，如果正常，612小时后重测。3.测定肌红蛋白和CK-MB对于最近发病(6小时)的病人可作为心肌梗死的早期指标。初步评价A.ST段抬高预示着一支大的冠状动脉完全闭塞，通常是立即再灌注治疗的指征。B.有ST段变化但无持续性ST段抬高或心电图正常(约占51%的病例)需要通过心肌酶监测排外AMI急性冠脉综合征一旦诊断急性冠脉综合征：持续性或反复胸痛的无持续性ST段抬高(ST段压低，负T波，T波假性正常化或正常心电图)，需要药物治疗，包括阿司匹林75-150mg/天，氯吡格雷、低分子肝素、阻滞剂、口服或静脉硝酸盐或钙拮抗剂。对NQMI患者积极药物治疗同时严密观察ECG和心肌酶，48小时后症状未改善者应进行PTCAACS高危病人包括：a.复发缺血者(复发胸痛或动态ST段变化，尤其ST段压低，或一过性ST段抬高)。b.早发梗死后不稳定型心绞痛者。c.肌钙蛋白水平升高显著者。d.观察期出现血流动力学不稳定者。e.严重心律失常者(反复室性心动过速、室颤、AVB)。f.有糖尿病者。g.心电图形态妨碍对ST段变化评价者。对高危病人建议用以下策略应该尽可能早地计划冠脉造影，在等待和准备血管造影时，应该继续用低分子肝素治疗，并开始应用GPb/a受体拮抗剂，阿斯匹林325mg/qd和氯吡格雷75mg/qd。高危病人对于单支病变病人经皮冠脉介入(PCI)为首选。对于左主干或三支病变者，尤其对左心功能不全患者，建议进行CABG。对双支病变和一些三支病变，PCI或CABG均可，计划CABG的病人手术前5天应该停用氯吡格雷。血管造影表明由于病变程度轻微或仅表现为远端血流不畅，无冠状动脉大支狭窄而不选择血管重建，建议用药物治疗。或对ACS的诊断重新考虑。ACS低危病人包括：a.观察期间无胸痛复发者。b.无ST段压低或抬高，仅有T波低平、倒置或心电图正常者。c.在初次和再次(612小时之间)测定中，无肌钙蛋白或其它心肌坏死生化指标升高。ACS低危病人建议口服药物治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷(负荷量300mg，接着75mg/d)，阻滞剂、硝酸盐和钙拮抗剂。对患者进行二级预防措施，促使斑块稳定和消退。1)降压、调脂，控制血糖2)生活模式的改变；饮食、戒烟、减肥、运动、情绪调节改善ACS的预后 扩血管药物，抗凝血制剂，抗血小板聚集制剂，纤维蛋白溶解剂，冠状动脉血运重建动脉粥样硬化血栓形成性疾病中动脉粥样硬化血栓形成性疾病中血小板的作用血小板的作用血小板激活通道血小板激活通道血小板激活血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白原TxATxA2 2纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点 GPIIb/IIIa受体受体 ADP凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶血小板血小板功能的药物干预血小板功能的药物干预GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂血小板聚集血小板聚集血小板激活血小板激活血小板粘附血小板粘附斑块破裂斑块破裂水蛭素水蛭素肝素肝素噻氯匹定噻氯匹定氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林血小板激活的介导剂血小板激活的介导剂凝血酶凝血酶ADPTXA2阿司匹林阿司匹林近近100100年年 II级预防常用药级预防常用药 剂量不确定，剂量不确定，副反应大，耐受性差副反应大，耐受性差抵克立得抵克立得 80 80年代年代 II级预防常用药级预防常用药 血液学副反应，皮疹血液学副反应，皮疹波立维波立维 19971997年年 II级预防常用药级预防常用药 起效快作用强，安全性好起效快作用强，安全性好 GPIIb/IIIa 20012001年年 PCIPCI术后术后 价格昂贵，可能增加死亡率价格昂贵，可能增加死亡率受体拮抗剂受体拮抗剂抗血小板药物发展史简述抗血小板药物发展史简述 上市年份上市年份特点特点 局限性局限性波立维波立维 预防缺血性事件预防缺血性事件*的疗效优于阿司匹林的疗效优于阿司匹林自随机化时间自随机化时间(月月)事件率事件率*/1,000*/1,000患者患者/年年0 03 36 69 9121215151818212124242727303033333636年事件率年事件率年事件率年事件率安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂1 1阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林2 2氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷2 27.7%7.7%5.8%5.8%5.3%5.3%以以APTCAPTC的发现为基础的发现为基础1 1，在与，在与CAPRIECAPRIE类似的人群中，每类似的人群中，每1,0001,000例患者治疗例患者治疗1 1年，阿斯匹年，阿斯匹林预计可预防林预计可预防1919次事件，而氯次事件，而氯吡格雷预计可减少吡格雷预计可减少2424次次2 2。19240 0404080801201201601605858777753531.1.安慰剂侧的数据来自安慰剂侧的数据来自 APTC APTC荟萃分析的推断荟萃分析的推断.Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 1994;308:81-106,Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 1994;308:81-106,2 2CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.8.7%P=0.043*事件：每年心肌梗死事件：每年心肌梗死,脑卒中脑卒中,血管性死亡血管性死亡血小板聚集抑制剂作用血小板聚集抑制剂作用:外推至美国和欧洲动脉粥样硬化患者外推至美国和欧洲动脉粥样硬化患者预防事件数预防事件数预防事件数预防事件数/年年年年美国和欧洲动脉粥美国和欧洲动脉粥美国和欧洲动脉粥美国和欧洲动脉粥样硬化患者（样硬化患者（样硬化患者（样硬化患者（2 2 2 2千千千千万）每治疗万）每治疗万）每治疗万）每治疗1 1 1 1年进年进年进年进一步减少一步减少一步减少一步减少100,000100,000100,000100,000起事件（缺血性卒起事件（缺血性卒起事件（缺血性卒起事件（缺血性卒中、心肌梗塞和血中、心肌梗塞和血中、心肌梗塞和血中、心肌梗塞和血管死亡）管死亡）管死亡）管死亡）*阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷0 0100,000100,000200,000200,000300,000300,000400,000400,000500,000500,000380,000380,000480,000480,000100,000CAPRIECAPRIE研究研究:方法学方法学研究设计研究设计研究设计研究设计多中心，前瞻性，随机，盲法多中心，前瞻性，随机，盲法研究对象研究对象研究对象研究对象19,18519,185例动脉粥样硬化疾病患者例动脉粥样硬化疾病患者入选条件入选条件入选条件入选条件卒中卒中(1 1周且周且 6 6月月)心肌梗塞心肌梗塞(3535日日)确诊周围动脉疾病确诊周围动脉疾病研究药物研究药物研究药物研究药物氯吡格雷氯吡格雷75 mg 75 mg 每日一次每日一次阿斯匹林阿斯匹林325 mg325 mg每日一次每日一次主要终点主要终点主要终点主要终点心肌梗塞、卒中或血管死亡心肌梗塞、卒中或血管死亡治疗时间治疗时间治疗时间治疗时间最长最长 3 3年年(平均平均1.61.6年年)研究地点研究地点研究地点研究地点1616个国家的个国家的384384个中心个中心CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.波立维波立维 的益处的益处波立维更有益波立维更有益波立维更有益波立维更有益阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林更有益更有益更有益更有益相对危险度降低相对危险度降低相对危险度降低相对危险度降低(%)(%)(%)(%)3030 20 20 10 100 0-10-10-20-20-30-30-40-405.2脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中19.2心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死7.6血管死亡血管死亡血管死亡血管死亡8.7所有事件所有事件所有事件所有事件4040对每一终点的益处显示对每一终点的益处显示对每一终点的益处显示对每一终点的益处显示 ：相对危险度降低相对危险度降低CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;3481329-1339.与阿司匹林相比，与阿司匹林相比，波立维波立维 在预防致在预防致死性和非致死性死性和非致死性MIMI的益处的益处 随访月数累积事件率累积事件率(%)波立维波立维ASAASA相对危险降低相对危险降低19.2%*ITT analysis Gent M Circulation 1997;96(8 Suppl):I-467 Abstract 0 01 12 23 35 53 36 69 91212 1515 18182121 2424 2727 3030 3333 3636ASA3.6%波立维波立维 2.9%p=0.008;n=19,1854 4CURE研究设计安慰剂安慰剂1 片每日一次(6250例患者)9月随访月随访12 月或最后随访月或最后随访3月随访月随访出院随访出院随访1 月随访月随访无无ST段抬高的急性段抬高的急性冠脉综合征冠脉综合征RN N 12,50012,50028 28 个国家个国家双盲治疗双盲治疗312个月个月阿司匹林阿司匹林 75325 mg波立维波立维75 mg每日一次(6250例患者)阿司匹林阿司匹林 75325 mg第一天第一天6月随访月随访波立维波立维 300 mg 负荷剂量负荷剂量R安慰剂负荷剂量安慰剂负荷剂量R=随机分组 CURE Study Investigators Eur Heart J 2000;21:20332041急性冠脉综合征：急性冠脉综合征：波立维波立维 的早期和长期受益的早期和长期受益获益在用药数小时内即可出现，获益在用药数小时内即可出现，并在并在12月内持续增加月内持续增加0123456789101112随访月数随访月数复发缺血事件的病例复发缺血事件的病例%*01014124862标准治疗标准治疗波立维波立维+标准治疗标准治疗The CURE Investigators.N Eng J Med August 2001包括阿斯匹林包括阿斯匹林*心血管死亡，心肌梗死，或脑卒中心血管死亡，心肌梗死，或脑卒中20%20%RRRp=0.00009n=12,562波立维与阿司匹林在PCI患者中联合应用的益处a=从随机分组至PCI的时间中位数(10 天)b=PCI时间中位数后 30 天The CURE Investigators.Lancet August 2001至 12 个月 包括阿司匹林0.150.100.050.010040100200300400累积事件率31%RRRp=0.002n=2658随访天数ab标准治疗 波立维+标准治疗12.6%8.8%2002 年年ESC指南最新推荐指南最新推荐波立维波立维用于用于无无ST 段抬高段抬高ACS患者患者 抗血小板制剂抗血小板制剂在在ACS患者中，患者中，推荐氯吡格雷用于急性治疗或长期治疗推荐氯吡格雷用于急性治疗或长期治疗至少至少9-12个月（个月（B）准备进行血管成形术的患者应使用氯吡格雷，准备进行血管成形术的患者应使用氯吡格雷，除非准备除非准备进行紧急手术（进行紧急手术（5天内）天内）可以推荐氯吡格雷用于不能耐受阿司匹林患者的即刻和长可以推荐氯吡格雷用于不能耐受阿司匹林患者的即刻和长期期(CAPRIE）并推荐氯吡格雷用于接受支架置入的患者）并推荐氯吡格雷用于接受支架置入的患者（B）在所有没有禁忌症的在所有没有禁忌症的ACS患者中，患者中，推荐在急性以及随后推荐在急性以及随后的长期治疗中使用阿司匹林（的长期治疗中使用阿司匹林（A）在进行在进行PCI 的的ACS 患者中，患者中，推荐使用推荐使用IIb/IIIa 受体阻滞受体阻滞剂（剂（A）2002 年年ESC指南最新推荐指南最新推荐波立维波立维用于用于无无ST 段抬高段抬高ACS患者患者关于氯吡格雷的建议：关于氯吡格雷的建议：在所有疑诊在所有疑诊ACS的患者中，抗凝治疗后的患者中，抗凝治疗后 紧接着阿司匹林联合紧接着阿司匹林联合氯吡格雷氯吡格雷75毫克，毫克，即刻和长期治疗（至少即刻和长期治疗（至少9到到12个月）个月）对于不能耐受阿司匹林的患者，对于不能耐受阿司匹林的患者，应使用氯吡格雷进行即刻和应使用氯吡格雷进行即刻和长期治疗长期治疗对于适合进行对于适合进行PCI 的患者以及不适合进行任何血管重建的冠脉的患者以及不适合进行任何血管重建的冠脉病变的患者，病变的患者，应使用氯吡格雷氯吡格雷适合于准备手术治应使用氯吡格雷。氯吡格雷适合于准备手术治疗的患者，但在冠脉搭桥术前至少疗的患者，但在冠脉搭桥术前至少5天应停用氯吡格雷天应停用氯吡格雷波立维波立维 :更好的安全性、耐受性，更好的安全性、耐受性，适宜长期应用适宜长期应用CAPRIE 研究的不良反应研究的不良反应有事件的患者百分数（有事件的患者百分数（有事件的患者百分数（有事件的患者百分数（%）阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林(325 mg/(325 mg/日日)氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷(75 mg/(75 mg/日日)颅内出血颅内出血1 10.490.490.350.35胃肠道出血胃肠道出血1 12.66*2.66*1.991.99胃肠道溃疡胃肠道溃疡2 21.15*1.15*0.680.68消化不良消化不良/恶心恶心/呕吐呕吐1 117.59*17.59*15.0115.01腹泻腹泻1 13.363.364.46*4.46*皮疹皮疹1 14.614.616.02*6.02*中性粒细胞减少中性粒细胞减少1 10.170.170.100.101.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.2.Prescribing information for clopidogrel bisulfate tablets,US Food and Drug Administration,Nov 1997,page 2.Prescribing information for clopidogrel bisulfate tablets,US Food and Drug Administration,Nov 1997,page 12.12.*p p0.056小时）波立维的负荷剂量可以显著地减少28天时的死亡，心梗和靶血管血运重建发生率(RRR 39%,p=0.051)。CREDO 的益处的益处:对所有的亚组病人是一致的与患者原来接受的治疗无关(接受GPIIb/IIIa拮抗剂治疗的患者在28天时显示出更多的益处)在1年时大出血事件无统计学意义的增加(8.8%vs.6.7%,p=0.07)，小出血事件相似Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks