血脂异常患者个体化管理.ppt

血脂异常患者个体化管理血脂异常患者个体化管理2013 ACC/AHA Cholesterol Guidelines2014 NLA DYS Recommendations2013 IAS Positioning Paper2014 NICE Guidance2012 CCS Dyslipidemia Guidelines2012 AACE Dyslipidemia Guidelines2011 ESC/EAS Dyslipidemia Guidelines 强调强调LDL-CLDL-C是主要干预的致动脉粥样硬化脂蛋白是主要干预的致动脉粥样硬化脂蛋白1 12 23 34 45 5殊途同归，五点共性 强调降低强调降低ASCVDASCVD风险为干预目的风险为干预目的 强调强调生活方式生活方式改善是基石改善是基石 强调强调他汀他汀治疗是主要手段治疗是主要手段 强调临床决策应以患者为中心强调临床决策应以患者为中心20112011ESC/EASESC/EAS血脂异常管理血脂异常管理指南指南极高危组涵极高危组涵括括ASCVDASCVD人群人群适用于白人适用于白人族群族群分层制定分层制定靶目标值靶目标值无明确他汀无明确他汀起始剂量的起始剂量的推荐方案推荐方案风险计算模风险计算模型未考虑亚型未考虑亚裔人群裔人群1)1)性别性别2)2)年龄年龄3)3)吸烟吸烟4)4)收缩压收缩压5)5)总胆固醇总胆固醇SCORESCORE评分评分五大要素五大要素Eur heart J.2011;32(14):1769-1818.20112011年年ESC/EASESC/EAS血脂异常管理指南血脂异常管理指南SCORE=SCORE=欧洲严重心血欧洲严重心血管疾病十年风险评估管疾病十年风险评估危险程度描 述极高危极高危 CVDCVD：通通过过侵侵入入或或非非侵侵入入性性检检查查（如如冠冠脉脉造造影影、核核医医学学成成像像、超超声声心心动动图图负负荷荷试试验验、超超声声发发现现颈颈动动脉脉斑斑块块）诊诊断断的的CVDCVD、陈陈旧旧性性心心梗梗、ACSACS、冠冠脉脉血血运运重重建建（PCIPCI或或CABGCABG）、其其他他动动脉脉血血运运重重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PADPAD）T2DMT2DM、T1DMT1DM合并靶器官损害合并靶器官损害(如微量白蛋白尿如微量白蛋白尿)中重度中重度CKD(GFR60mL/min/1.73mCKD(GFR10%10%高危高危 单项危险因素显著升高单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压如血脂异常和重度高血压)5%SCORE 5%SCORE评分评分10%10%中危中危 1%SCORE 1%SCORE评分评分5%5%，应结合其它指标来判断，应结合其它指标来判断低危低危 SCORE SCORE评分评分1%1%Eur heart J.2011;32(14):1769-1818.心血管风险(SCORE)%LDL-C水平70mg/dL(190(4.9)1%无需血脂干预无需血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，若不受控制考虑药物治疗15%生活方式干预生活方式干预生活方式干预，若不受控制考虑药物治疗生活方式干预，若不受控制考虑药物治疗生活方式干预，若不受控制考虑药物治疗10%或极高危生活方式干预，考虑药物治疗*生活方式干预，且立即药物治疗生活方式干预，且立即药物治疗生活方式干预，且立即药物治疗生活方式干预，且立即药物治疗Eur heart J.2011;32(14):1769-1818.*对于心梗患者，不管基线对于心梗患者，不管基线LDL-CLDL-C水平，均应考虑他汀治疗水平，均应考虑他汀治疗危险分层推荐的LDL-C目标值极高危SCORE水平10%LDL-C目标值1.8mmol/L（70mg/dL）和/或不能达标时，LDL-C降幅50%高危SCORE水平510%LDL-C目标值15%LDL-C目标值3.0mmol/L（115mg/dL）Eur heart J.2011;32(14):1769-1818.ASCVDASCVD首首次次出出现现在在国国际际临临床床指南的标题中指南的标题中20132013治疗血胆固醇降低成人治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（动脉粥样硬化性心血管疾病（ASVCDASVCD）风险指风险指南南临床确诊的临床确诊的ASCVDASCVD（动脉粥样硬化性（动脉粥样硬化性心血管疾病）心血管疾病）定义为：定义为：vv急性冠脉综合征急性冠脉综合征vv心肌梗死的病史心肌梗死的病史vv稳定或不稳定心绞痛稳定或不稳定心绞痛vv冠状动脉血管重建术冠状动脉血管重建术vv动脉粥样硬化源性的卒中或动脉粥样硬化源性的卒中或TIATIA（新增新增）vv外周动脉疾病或血管重建术外周动脉疾病或血管重建术（新增新增）Circulation.2014;129(25 Suppl 2):S1-45.ASCVD2014NLA指南22013ACC/AHA指南1与与ACC/AHAACC/AHA指南相比，指南相比，NLANLA指南中确诊指南中确诊ASCVDASCVD的定义更为宽泛的定义更为宽泛1-21-2ASCVD包括以下疾病：心肌梗死(MI)或其他急性冠脉综合征冠状动脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作(TIA)缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病（含踝肱比0.90）其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病，如：冠状动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块，管腔狭窄50%临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定性或不稳定性心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA动脉粥样硬化源性的外周动脉疾病1.Stone NJ,et al.J Am Coll Cardiol.2014;63(25 Pt B):28892934.2.Jacobson TA,et al.J Clin Lipidol.2014 Sep-Oct;8(5):473-88.LDL-CLDL-C每降低每降低1.0mmol/L1.0mmol/L，则心血管风险降低，则心血管风险降低*：主要血管事件风险主要血管事件风险降低降低20%20%主要冠脉事件风险主要冠脉事件风险降低降低23%23%Clin Ther.2009;31(2):236-44.*荟萃分析：涵括荟萃分析：涵括2525个个RCTsRCTs，总计，总计155,613155,613名患者名患者.第第1 1年年第第2 2年年第第3535年年第第6 6年年BMJ.2003;326(7404):1423.*荟萃分析：涵括荟萃分析：涵括5858个个RCTsRCTs，总计，总计76,35976,359名患者名患者.缺缺血血性性心心脏脏病病及及非非致致死死性性心心梗梗患者使用他汀时间越长，越是受益！患者使用他汀时间越长，越是受益！Lancet.2012;380(9841):581-90.*荟萃分析：涵括荟萃分析：涵括2727个个RCTsRCTs，总计，总计174,149174,149名患者名患者.安慰剂对照及活性药物对照安慰剂对照及活性药物对照.患者风险越高，患者风险越高，LDL-CLDL-C降低幅度越大，血管事件及死亡率降低幅度更多！降低幅度越大，血管事件及死亡率降低幅度更多！每每千千人人可可避避免免主主要要血血管管事事件件每每千千人人可可避避免免血血管管性性死死亡亡未见获未见获益益HPS2-ThriveHPS2-Thrive烟酸烟酸AIM-HighAIM-High烟酸烟酸ILLUMINATEILLUMINATETorcetrapibTorcetrapibDal-Dal-OUTCOMESOUTCOMESDalcertapibDalcertapib以HDL-C为干预靶目标潜在不良反应潜在不良反应2013ACC/AHA2013ACC/AHA未推荐未推荐LDL-CLDL-C或非或非HDL-CHDL-C目标值作为治疗目标的理由目标值作为治疗目标的理由+RCTs清楚地表明：降低清楚地表明：降低ASCVD是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是滴定到特定不是滴定到特定LDL-C或非或非HDL-C目标值目标值+以以LDL-C或非或非HDL-C目标值作为治疗目标有目标值作为治疗目标有3个问题：个问题：1.当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标当前的临床试验数据未显示治疗应达到何种目标 2.我们不知道更低的治疗目标与另一较高目标相比，能获得的我们不知道更低的治疗目标与另一较高目标相比，能获得的ASCVD风风险的额外降低幅度险的额外降低幅度 3.为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但没有被证明减少，但没有被证明减少ASCVD+使用使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足，或者在目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足，或者在RCT未未证明降低证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗：事件的非他汀药物的过度治疗：因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量为了达到某一特定靶标，加用无为了达到某一特定靶标，加用无RCTs获益证据的非他汀类药物获益证据的非他汀类药物StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.Circulation.2014;129(25 Suppl 2):S1-45.Circulation.2014;129(25 Suppl 2):S1-45.一级预防既往指南强调胆固醇管理的重要意义，既往指南强调胆固醇管理的重要意义，但同时讨论多种脂质异常的管理但同时讨论多种脂质异常的管理NCEPATPIII强调胆固醇同时关注TG2011 ESC指南关注多种血脂参数EuropeanHeartJournal(2011)32,17691818Circulation.2002;106:314334212013 ACC/AHA2013 ACC/AHA新指南新指南首次直接锁定胆固醇管理进行推荐首次直接锁定胆固醇管理进行推荐新指南只是在回顾降胆固醇治疗的高质量循证证据的新指南只是在回顾降胆固醇治疗的高质量循证证据的基础上，对基础上，对“谁谁将接受将接受何种降胆固醇药物何种降胆固醇药物的的何种强度何种强度治疗治疗”进行推荐进行推荐StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.专家组承认新指南不是像之前的专家组承认新指南不是像之前的ATP IIIATP III报告一样为血报告一样为血脂紊乱的检查、评估和治疗提供综合管理方法，而仅仅是脂紊乱的检查、评估和治疗提供综合管理方法，而仅仅是为了为了ASCVDASCVD风险的降低（提供胆固醇治疗管理的推荐）风险的降低（提供胆固醇治疗管理的推荐）2013 2013 AHA/ACCAHA/ACC新指南新指南与与NCEP ATP III NCEP ATP III 的重要区别的重要区别NCEP ATP IIIAHA/ACC公布时间2001 年公布（2004年更新）2013年制定目的降低CHD风险降低ASCVD风险，包括CHD、卒中/TIA、外周动脉疾病或血管重建风险评估风险分层/主要风险因素以确定LDL-C目标Framingham 10年风险评分(CHD 死亡+非致死性MI)汇集队列方程（致死或非致死性CHD+致死或非致死性卒中)风险分层3 个主要风险分层：CHD或CHD风险等同；2个风险因素且10年CHD风险20%；0-1个风险因素且10年CHD风险 10%CHD风险等同：糖尿病、临床CHD、症状性颈动脉疾病、外周动脉疾病4 类他汀获益人群:确诊ASCVD；原发性 LDLC 190 mg/dL(4.9 mmol/L)；无ASCVD的糖尿病；无糖尿病或CVD 且10年ASCVD风险7.5%治疗靶标LDL-C 作为首要靶标CHD 或 CHD 等同：100 mg/dL(2.6 mmol/L)(极高危患者理想选择 70 mg/dL 1.8 mmol/L)2个风险因素且10年CHD风险20%:130 mg/dL(3.4 mmol/L)(如果风险10-20%理想选择100 mg/dL 2.6 mmol/L),0-1 个风险因素且10年风险10%:160 mg/dL(50%):阿托伐他汀(40)80 mg瑞舒伐他汀20(40)mg治疗推荐他汀(或胆汁酸螯合剂或烟酸)治疗，达到LDL-C 目标最大耐受剂量他汀作为降低ASCVD 事件的一线选择单纯用单纯用RCTRCT研究指导临床实践研究指导临床实践存在问题存在问题:RCTRCT入选患者的高选择性入选患者的高选择性 VSVS 临床患者的复杂临床患者的复杂性性RCT主要用来评价治疗干预的有效性和安全性，而不是用来解决临床问题，因此RCT均有严格的入选和排除标准RCT证据中经常缺乏的患者群：女性、老年、亚裔人群、多种合并症、手术相关人群（如瓣膜性心脏病等）RCT入选患者具有高选择性：临床实际中，患者情况复杂多样vs老年肝功能异常肾功能异常心功能异常各种心脏手术RCTRCT主要关注药物干预主要关注药物干预 VSVS 临床干预的多样性临床干预的多样性RCT一般仅关注某种药物治疗干预的疗效，而未考虑生活方式、行为习惯等因素影响RCT关注药物研究：临床实际中，除药物外可能存在多种干预vs生活方式行为习惯患者情况千差万别，因此使用固定剂量的他汀可能并不适用于所有患者。2014201420142014最新最新最新最新PREDIMEDPREDIMEDPREDIMEDPREDIMED研究：研究：研究：研究：健康生活方式显著降低外周动脉疾病发生风险健康生活方式显著降低外周动脉疾病发生风险健康生活方式显著降低外周动脉疾病发生风险健康生活方式显著降低外周动脉疾病发生风险+地中海饮食代表了健康，简单、清淡以及富含营养的饮食。+PREDIMED：在西班牙进行的多中心、随机、一级预防饮食研究，7,477例受试者随机分为三组：地中海饮食补充橄榄油、地中海饮食补充坚果，或指导低脂饮食（对照组）。中位随访4.8年研究终点为症状性外周动脉疾病事件。年外周动脉疾病事件率对照组地中海饮食+坚果地中海饮食+橄榄油地中海饮食+橄榄油组：HR,0.34（95%CI:0.20-0.58），地中海饮食+坚果组：HR,0.50（95%CI:0.30-0.81）两个地中海饮食干预组间未观察到统计学差异JAMA.2014;311(4):415-4172014 2014 年年NLANLA血脂异常管理建议（草案）血脂异常管理建议（草案）由美国血脂异常领域的专门学术机构美国国家脂质协会（NLA）制定最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等由于该指南草案是在2013 年ACC/AHA 胆固醇管理指南颁发后不久浮出台面，因此受到更为广泛的关注https:/www.lipid.org/patient-centered首要首要靶标：靶标：NON-HDL-CNON-HDL-C和和LDL-CLDL-C均均为治疗的为治疗的首要首要靶标靶标+致动脉粥样硬化胆固醇non-HDL-C和LDL-C均是治疗的首要靶标+应该共同关注non-HDL-C和LDL-C的目标值，因为两者可能未同时达标，而致动粥胆固醇的有效管理有望实现两大靶标的同时达标共同关注、同时达标更理想实现致动粥胆固醇管理Jacobson TA,et al.J Clin Lipidol.2014 Sep-Oct;8(5):473-88.2727NLA:NLA:新治疗靶点新治疗靶点致动脉粥样硬化性胆固醇致动脉粥样硬化性胆固醇致动脉粥样硬化性胆固醇水平（致动脉粥样硬化性胆固醇水平（非非HDL-C和和LDL-C）为主要治疗靶点。）为主要治疗靶点。将非将非HDL-C列于首位，是由于列于首位，是由于NLA专家组一致认为专家组一致认为非非HDL-C比比LDL-C更更为适合作为主要靶点为适合作为主要靶点，原因在于：，原因在于：在观察性研究以及临床试验中胆固醇水平变化或治疗期间胆固醇水平在观察性研究以及临床试验中胆固醇水平变化或治疗期间胆固醇水平来看，非来看，非HDL-C比比LDL-C更具有预测价值；更具有预测价值；当非当非HDL-C和和LDL-C的结果不一致时，非的结果不一致时，非HDL-C水平与水平与ASCVD风险风险之间的关系更为密切；之间的关系更为密切；含载脂蛋白含载脂蛋白B颗粒及其携带的胆固醇水平的升高是导致动脉粥样硬化颗粒及其携带的胆固醇水平的升高是导致动脉粥样硬化的根本原因，因此也是干预的主要目标；的根本原因，因此也是干预的主要目标；普遍可以检测非普遍可以检测非HDL-C，无需额外的费用，无需空腹，无需额外的费用，无需空腹NLA:NLA:继续保留降胆固醇目标值继续保留降胆固醇目标值ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值NLA血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯ASCVD危险分层治疗目标考虑开始药物治疗非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危130(100)190(160)中危130(100)160(130)高危130(100)130(100)极高危100(70)100(70)基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将非HDL-C 或LDL-C 降低之50作为替代目标https:/www.lipid.org/patient-centered依据现状和大多指南，他汀治疗的依据现状和大多指南，他汀治疗的LDL-LDL-C C目标目标正常血管/LDL-C浸润斑块破裂破裂斑块修复斑块形成及稳定期一级预防二级预防生活方式管理是基石健康饮食&常规体力活动&管理体重&戒烟 是否他汀治疗？（依据危险分层）强化他汀治疗是否加用其他降脂药？（最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标）无ASCVD者LDL-C100mg/dl(2.6mmol/L)ASCVD者LDL-C70mg/dl(1.8mmol/L)总结总结n新指南，各有亮点新指南，各有亮点,具体推荐不同，核心理念一致：具体推荐不同，核心理念一致：核心目标：核心目标：降低降低ASCVD事件事件降低降低ASCVD事件，事件，他汀是首选他汀是首选LDL-C LDL-C 主要干预或治疗靶标主要干预或治疗靶标n依据新指南，降低依据新指南，降低ASCVD风险风险ASCVD一级预防一级预防:LDL-C:LDL-C小于小于100mg/dl100mg/dl，或小于，或小于1 130mg/dl,0mg/dl,或按长期风险评估或按长期风险评估,或低或低,中中,高危险分层高危险分层ASCVD二级预防二级预防:LDL-C LDL-C小于小于70mg/dl0mg/dl，或，或 小于小于80mg/dl80mg/dl生活方式干预是基石生活方式干预是基石n征战征战ASCVD：降低非：降低非HDL-C的价值的价值全面降低致动脉粥样硬化胆固醇全面降低致动脉粥样硬化胆固醇(LDL-C,VLDL-C)降低心血管剩留风险的干预新靶点降低心血管剩留风险的干预新靶点中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.危险程度患者类型LDL-C目标值极高危极高危ACSACS或缺血性心血管病合并或缺血性心血管病合并DMDM2.07mmol/L2.07mmol/L(80mg/dL)(80mg/dL)高危高危CHDCHD或或CHDCHD等危症，或等危症，或1010年危险性年危险性10%-15%10%-15%2.59mmol/L2.59mmol/L(100mg/dL)(100mg/dL)中危中危1010年危险性年危险性5%-10%5%-10%3.37mmol/L3.37mmol/L(130mg/dL)(130mg/dL)低危低危1010年危险性年危险性5%5%4.14mmol/L1010倍！倍！Eur Heart J.2013;34(17):1279-1291.2.原发性LDLC升高190mg/dL者1.临床存在ASCVD者3.临床无ASCVD病 DM，4075岁 LDL-C 70189mg/dL4.临床无ASCVD 或DM LDLC 70189mg/dL 10年ASCVD风险7.5%他汀受益人群Circulation.2014;129(25 Suppl 2):S1-45.*LDL-C 70mg/dL 1.8mmol/L 190190mg/dL 4.9mmol/Lmg/dL 4.9mmol/L高强度他汀疗法高强度他汀疗法中等强度他汀疗法中等强度他汀疗法低强度他汀疗法低强度他汀疗法LDL-CLDL-C降幅降幅50%50%日剂量日剂量LDL-CLDL-C降低降低30-50%30-50%日剂量日剂量LDL-CLDL-C降幅降幅30%30%日剂量日剂量阿托伐他汀阿托伐他汀 40-80mg 40-80mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20-40mg20-40mg*阿托伐他汀阿托伐他汀1010（2020）mgmg瑞舒伐他汀（瑞舒伐他汀（5 5）10mg10mg辛伐他汀辛伐他汀20-40mg20-40mg普伐他汀普伐他汀4040（8080）mgmg洛伐他汀洛伐他汀40mg40mg氟伐他汀氟伐他汀 XL 80mg XL 80mg氟伐他汀氟伐他汀 40mg bid 40mg bid匹伐他汀匹伐他汀2-4mg2-4mg辛伐他汀辛伐他汀10mg10mg普伐他汀普伐他汀10-20mg10-20mg洛伐他汀洛伐他汀20mg20mg氟伐他汀氟伐他汀20-40mg20-40mg匹伐他汀匹伐他汀1mg1mg*瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀40mg40mg剂量在中国未获批准且禁用于亚裔人群剂量在中国未获批准且禁用于亚裔人群Circulation.2014;129(25 Suppl 2):S1-45.本土化的ASCVD风险评估模型推广探索中国人合宜的干预靶目标与他汀方案更多的血脂干预的新靶点与新药研究1 12 23 3中国本土血脂管理的未来与展望Thanks for your attention！