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认知行为治疗认知行为治疗2认知行为治疗CBT的概念与特点CBT的历史发展与分类CBT适应症与禁忌症CBT基本模型与理论CBT的任务与基本技术CBT程序与结构CBT治疗师能力3CBT的概念CBT是基于心境障碍的认知行为模型，建立的一种不相关联的、限定时间的、结构式的心理干预方法。病人与治疗师合作，识别与目前症状、情绪状态 和/或问题解释有关的情感、信念和想法的类型和 作用；学会识别、监控和消除与靶症状/问题有关的错误 想法、信念和解释；学习一整套的针对目标想法、信念和/或问题的应 对技巧。4CBT的特点基于情绪反应的认知模型和教育模型：清晰、明确，可观测和可把握的治疗目标；简短并限定时间的，并不是无限的；可靠的治疗关系是有效治疗所必需的，但不是核心；关键是教育病人学会自我咨询技能。Vff 是治疗师和病人合作努力的结果；治疗师的作用是倾听=教育和鼓励，病人是表达关注、学习与实践所学的东西；苏格拉底式方法；d结构式的、指导式的；“做什么怎么做”理论与技术依赖于归纳方法；家庭作业是重要特征。5CBT的发展历史三个发展阶段 行为治疗（1950-1970）认知治疗（1960-1980）认知行为治疗（1980以后）两种取向 CBT（认知行为治疗）BCT（行为认知治疗）6CBT的分类总体说来，可将它们概括为三大类；认知重组疗法；RET、Beck认知疗法。应对技巧疗法；SuinnR.M.Richardson，F.C的焦虑控制训练等。问题解决疗法；强调较大范围处理问题的一般性策略与方法，同时强调在治疗进程中治疗师与患者积极的合作关系的重要意义Rehm，L.的自我控制疗法和DZurilla，T.J.与戈德弗里德的问题化解疗法等。7CBT的适应证APA（2002）和NICE（2006）的临床指南干预对象：儿童、青少年、成人、老年。CBTIPTPSYANLPD+GAD+SAD+OCD+MDD+SCH8CBT的禁忌证痴呆记忆障碍意识障碍（谵妄状态）严重精神病性症状，治疗关系不能建立者反社会人格障碍、诈病不能接受CBT9CBT的基本模型认知产生情感（情绪）自责我做了坏事认知影响行为 我没有能力不能做新事情行为影响认知和情绪 行为直接影响情绪 行为间接影响情绪：认知中介改变认知、行为可以改变情绪，情绪改变后认知和行为也会改变。10思想谬误的产生思维陷阱(自动思维)个人在面对压力时出现的即时想法。贝克认为不少受到情绪困扰的人士都会出现一些思维陷阱(自动思维)。不良的思想规则个人从小透过经验学回来的一些僵化或不理性的规条及假设。核心信念：个人对自己及别人作出的一些整体负面评价。核心信念不良的思想规则补偿策略情境自动思维反应11基本理论认知过程的水平 意识理性思维、问题解决。-监控与评估与环境的作用 -过去经历与现在经历建立联系 -控制和规划未来行动 自动信息处理过程 -自动思维：情景（现实、回忆）中出现的想法。-图式：核心信念。12基本理论自动思维 在意识层面下（前意识）出现的大量想法，具有私人性、不能讲的、快速出现，在评估事件的意义时。重要线索强烈的情绪反应 -抑郁时绝望、低自尊、失败等内容。-焦虑时预期危险、伤害、不可控、不 能应对威胁等。13基本理论认知歪曲/错误 主观推断：缺乏证据或相反证据 选择性概括：部分证据 过度概括：1个/多个孤立事件，广泛领域。两极性思维 过分夸大或过分缩小 个人化：过度责任、责备。14基本理论图式适应性图式适应性图式非适应性图式非适应性图式无论发生什么事，我都能处理。如果我从事一项工作，我能够掌握 它。我是一个幸存者。别人能够信任我。我是讨人喜欢的。人们尊敬我。如果我提前准备，我常会做得更好。没有那么多事情会让我害怕。如果我选择做一件事，我必须成功。没有男人（女人），我就什么都没 有。我是一个愚蠢的人。我是一个骗子。在别人周围，我从不会感到舒服。我必须完美，才能被人接受。无论我做什么，我都不会成功。这个世界对我来说太恐怖了。15认知模型 核心信念（我是没有能力的）中间信念（如果我对某事理解不好的话，我是愚蠢的。）情形（读书）自动思维（太难啦，我总是理解不了。）反应情绪（伤心）行为（合上书，不看了。）生理（腹部不适）16基本理论社会学习理论 观察学习或模仿学习 人们能够操纵符号，思考外部事物，可预见行为可能的结果，而不需要实际去经历它。自我奖赏或批评 人们可以评价自己的行为，为自己提供自我强化（自我奖赏或批评），而不必依靠外部强化。行为自控 人们可以调节、控制自己的行为，而不是被外界左右。17CBT的主要任务优化治疗关系正常化和去标签化提供心理教育修饰自动思维执行行为策略修正核心信念陈述关注的问题或思维障碍提高依从性治疗共病构建复发预防技巧18CBT的主要技术方法治疗关系建立评估病例解析制定治疗计划心理教育苏格拉底式提问自动思维日记情绪监控表应对策略列表重新归因行为试验饼图法地图法行为活动日程表连续性标定服用药物的利弊分析现实检验角色扮演反馈技术复发征兆识别19基本技术苏格拉底提问 概念澄清式提问 -这确切的意思是什么？对探索假设的提问方式，动摇病人所坚信 的想法和假设。-对此问题还有其他的可能吗？探究病人对某件事的看似合理的解释和 理由 -你是怎么知道的？-你觉得这个理由充分吗？-“为什么”。20基本技术苏格拉底提问 提问病人的观点。-是否可以从另外一个角度看待这件事情？-你觉得这个合理吗？探索结果，即根据已有的逻辑推测将会发生什么。-如果这样对你意味着什么？反问病人 -你问这个问题的目的是什么？-这个问题的意思是？21基本技术认知重建技术 苏格拉底式提问 日记和思维记录 -评估可供选择的信念。优缺点分析 识别自动思维，评估热点想法。选择替换的想法。应对卡 行为实验，改变想法。22基本技术识别自动思维 识别情绪波动 引导发现 思维记录 角色扮演 使用检查表修饰自动思维 苏格拉底提问 思维改变记录 检查证据 行为实验23识别自动思维练习思维记录表事件事件情绪情绪自动想法自动想法24自动思维记录情景情景 情绪情绪（1-10)伴随的想法伴随的想法或想象或想象25自动思维记录情景情绪（1-10）伴随的想法或想象支持或反对热点想法的证据替换/平衡想法再 评估 情绪26目标计划行动计划开始时间可能的问题克服问题的策略进步27把握与愉悦图日期/时间日常活动M(成就感）P（愉悦感）28基本技术问题解决 针对问题解决操作障碍的工作 -认知损害、情绪过度负荷、认知扭曲、回避症状、社交因素、实际问题、策略因素。针对问题解决技巧缺陷的工作 -问题解决步骤：减慢速度并且把它整理出来，选择 一个目标，准确地确认问题，制定问题解决方案，选择最理智的解决办法，执行计划，评估结果并在 需要时重复这些步骤。29基本技术暴露 发展分级暴露的等级表 -尽量详尽、给困难和预期焦虑分级、不同等级困难实施不同步骤的等级表、合作选择步骤。想象暴露 现场暴露 反应预防 奖赏30CBT三阶段模型治疗联盟评估诊断教育巩固与治疗治疗目标活动降低社交损害无效应对认知偏差问题解决缺陷不适当的自尊初步建立治疗关系认知行为分析与评估商定治疗目标制定治疗方案自杀风险危机干预心理教育正常化行为活化问题解决社会技能学习识别和挑战自动思维与图式：进行认知重建生理调节：放松训练想象：内观预防复发维持治疗巩固治疗效果评估效果结束治疗32CBT程序设置治疗安排 8-20次 45-60分钟/次 常规治疗、巩固治疗治疗联盟建立与巩固 患者教育评估案例分析 问题与有关因素治疗目标设定与治疗计划制定 总体治疗目标 阶段或每节治疗目标治疗计划的实施、反馈与调整。33治疗联盟建立共同因素 共情、热情、真诚 共情要设身处地，避免过度热情和冷漠。共情时机的把握 -我对病人的生活环境和认知风格了解多少？-这时共情恰当吗？-病人需要多大程度的共情？-这时共情有何风险？真诚的体现 -言语或非言语交流 -要诚实、自然、具有情感联系。34治疗联盟建立特征关系协作经验 平等：共同责任 关注问题：问题行为与想法 实践：日常生活实践 治疗师：教师-教练的角色 -友好地 -有吸引力地 -有创造性地 -授权性 -行动取向35治疗联盟建立影响治疗的关系建立的因素 诊断和症状 -幻觉、妄想、退缩、敌对、攻击、自知力等。个人的情形 -持有的期望、失业、离婚、丧失等。社会文化因素 -年龄、性别、教育、经济状态、民族等。-文化歧视 -家庭成员态度36CBT患者教育行为与情绪 行为可以影响情绪 改变行为可以改变情绪认知与情绪 认知影响情绪 某些想法可以是情绪的核心 改变认知可以改变情绪持续改变 持续维持认知和行为的改变才能不断获得情绪的改善。37资料收集与评估资料收集 病史、精神状态。评估（七个维度）疾病（问题）长期性和复杂性 对治疗成功机会的信心 愿意承担改变的责任（治疗动机）与CBT原理的适配性（兼容性）识别自动思维与情绪的能力 建立治疗联盟的能力 保持针对问题焦点的工作能力（安全操作和聚焦）38综合评估包括的信息目前的问题 不全是症状问题的促发因素和结局 具体、细化病人对目前问题的反应 情感、认知、行为目前应对和趋避类型与问题相关的技能、知识缺陷和不足目前社会支持、家庭关心、人际及性问题目前其他问题：心理、躯体、法律、伦理等目前问题的发展过程、治疗史案例概念化流程诊断与症状成长的影响环境/人际因素生物学、遗传与躯体因素长处/优势典型的自动思维、情绪和行为模式潜在的图式工作假设治疗计划40案例解析第一步：问题清单第二步：初步案例解析 素质应激模型 横断分析：事件自动思维（情绪、行为、生理）纵向分析：幼年环境、创伤核心信念、习惯行为。第三步：与别人进行案例解析的交流和效果评估 与病人进行交流 与同行交流案例解析图易感因素诱发因素维持因素易感因素目前要解决的问题：思维情感行为躯体人际关系图式对自己：对他人：对周围世界：42案例XXX一系列症状，包括恐慌、过度换气、出汗、回避引起恐惧的场景）如拥挤的人群、公共场所、驾驶、乘电梯）。症状已3年。找了一个新工作，需要驾车上班，交通拥挤不堪，办公环境拥挤繁忙，焦虑加重。XXX双亲溺爱环境中长大，幼年五特殊的创伤的经历。姐姐患有先天性心脏病，父母经常告诉她要避免压力，不要太拼命。回忆中，祖母患癌症，身体虚弱，在家中死亡。祖母经历了严重的疼痛，经常深夜疼的大喊大叫。母亲处于崩溃的边缘，整天杞人忧天，容易紧张，但未治疗过。经常告诫XXX这个世界是危险的。在他学车时，母亲非常关注她，反复叮嘱，新手上路要小心，有危险。XXX思维敏捷、聪明，有幽默感。没有人格问题。未婚夫和家人很支持她。案例解析工作表案例解析工作表患者姓名患者姓名：日期：日期：症状：症状：案例解析的影响因素：案例解析的影响因素：情境情境问题问题：生物、生物、遗传遗传和躯体因素：和躯体因素：优优点点/资资源源：治治疗疗目目标标：事件事件1事件事件2事件事件3自自动动思思维维自自动动思思维维自自动动思思维维情情绪绪情情绪绪情情绪绪行行为为行行为为行行为为图图式：式：工作假工作假设设：治治疗计疗计划：划：患者姓名患者姓名：XXX 日期：日期：XX症状：症状：惊恐发作伴广场恐惧，电梯恐惧。案例解析的影响因素：案例解析的影响因素：7岁祖母病逝；姐姐患先天性心脏病，避免压力；母亲易紧张，传递信息；这个世界史充满危险的地方。情境情境问题问题：新的工作要求每天在拥挤的交通中开车进城；现未婚夫开车送她上班。生物、生物、遗传遗传和躯体因素：和躯体因素：母亲有慢性焦虑症，未治疗。优优点点/资资源源：聪明、思维清晰，富有幽默感，家庭和未婚夫的良好支持。治治疗疗目目标标：1、减少惊恐发作频率至1次/周；2、去拥挤的地方不伴有惊恐发作；能够乘坐电梯；4、能开车去任何地方。事件事件1事件事件2事件事件3拥挤的商场想象乘坐电梯想象自己开车上班自自动动思思维维自自动动思思维维自自动动思思维维要晕过去了要死了电梯要掉下去了电梯会很拥挤自己不能动了驾驶时会晕过去会发生车祸在高速公路上会撞死人情情绪绪情情绪绪情情绪绪焦虑、惊恐，出汗，呼吸急促焦虑，紧张，呼吸急促焦虑，紧张，出汗，呼吸急促行行为为行行为为行行为为避免去商场或让人陪伴尽可能爬楼梯避免自己驾车，请未婚夫开车图图式：式：“我将受到伤害”；“我将有意外发生”；“这个世界充满危险”；“我必须时刻保护好自己”。工作假工作假设设：有非真实的恐惧感，低估了自己处理和掌握此类场景的能力，并且回避导致恐惧的刺激源；家庭背景加重其恐惧和回避行为；当前环境因素促发因素。治治疗计疗计划：划：认知重建，教会她认识到她的恐惧缺乏现实依据，如何处理自己的焦虑。呼吸和想象放松训练，以控制焦虑发作。逐级暴露于刺激源。切身体验暴露于电梯恐惧的环境中。模拟和训练处理焦虑情绪的过程。45治疗计划治疗目标设定 原则 -就治疗目标制定教育病人。-一定要具体，避免不具体、过分概括化得目标。-指导病人选择自己最关心或最有意义的问题。-选择几个短期可以达到的目标。-制定几个长期目标。-目标可以测量或评估，有助于评估治疗进展。注意 -目标不是一成不变的，定期复习调整。46治疗计划整个治疗计划的议程设置（多少节的治疗）早期 -治疗联盟、教育病人、治疗目标、评估问题、自动 思维、家庭作业等。中期 -识别、评估、修饰信念、应对策略等。后期 -复发预防、治疗维持与结束。47治疗计划议程设定 特征 -议程内容与总体治疗目标直接相关。-议程内容要特定、可测量的。-议程内容可以在一节治疗中完成，可以获得一定的 益处。-议程设定要有可达到的目标。注意事项 -不能僵化。48治疗计划会谈结构 回顾上次会谈以来的情况以及心境检查 建立与上次会谈的联系 家庭作业复习 设置本次会谈的议程 讨论本次会谈的议程 布置家庭作业 总结与反馈49反馈反馈的内容 理解性反馈：会谈内容是否理解。支持性反馈：鼓励、表扬、加强治疗结构、效率。建设性反馈：恰当的评价使病人明白自己的力量和已获得 的成绩。总结性反馈：不宜多用。反馈的形式 治疗师反馈 病人的反馈50布置家庭作业功能 增CBT在现实中处理问题的技能 每节治疗间的桥梁，发现新的问题注意事项 治疗开始时就要考虑。协商、谈判达到。表达清楚 -基本原理 -具体方法：做什么，什么时候做？-意图 记录，以便于复习。51CBT治疗师能力知识 CBT模型、基本概念；指征、案例解析等。技能 评估、关系、教育、治疗计划。行为、认知重组技术、复发预防技术等。态度 共情、尊重、合作；社会经济、文化、教育问题的敏锐性；督导52心的体会认知和行为要内在结合，形成一体家庭作业很重要，而且也要和认知模型结合起来主要的治疗方向在哪？案主最初的主要问题和目的上面协商，让案主找到自己的自我控制感和希望也很重要与案主当下情绪有关的思维这是治疗的着力点治疗动机的强化在初期很重要