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CRRT治疗剂量治疗剂量 -怎样理解和把握？怎样理解和把握？1.超过超过70%的脓毒症的脓毒症AKI患者需要患者需要CRRT治疗，但其治疗，但其死亡率仍高达死亡率仍高达57%-80%，AKI是危重症患者的一个是危重症患者的一个独立的死亡危险因素独立的死亡危险因素。JAMA,2005,294(7):813-818 背景背景2.5%-6%的的ICU患者会发生患者会发生AKI。脓毒症为。脓毒症为AKI主要的主要的发病因素，所占比例达到了发病因素，所占比例达到了47.5%，死亡率达到，死亡率达到70%以上。以上。Anaesthesia,2005,60(9):903-914认识还非常有限：n何时开始肾替代治疗?n何时终止?n治疗模式的选择?n治疗剂量的选择?n标记物的选择?n滤器的选择?最佳的治疗剂量始终困扰着我们。1、应用现状2、高剂量VS低剂量3、怎样理解剂量4、计算1、应用现状、应用现状研究背景中提到：ARF的定义、治疗措施在近年得到迅速发展，然而，“怎样给病人最佳的治疗？RRT应选择怎样的治疗方式？”是我们每天都要面对的问题。通过问卷调查的形式进行研究，包括人口统计学问题，ARF定义，RRT实际应用、当前进展、不同模式下存在的问题等。共有560受试者参与了调查。200多种ARF的定义，多达90个上机标准。其中少尿和RIFLE标准应用最多。RRT治疗模式：选择CRRT最多，占91%。60%的重症医生和40%的肾病医生对处方治疗剂量并不确定（p=0.002）。当以BUN或Cr的清除作为治疗目标时，最常选择的剂量为35ml/kg/h，对于脓毒症患者，选择剂量多为2-3L/h。结论强调：RIFLE标准使人们对肾衰的定义有了一个统一的认识。然而，RRT治疗剂量标准的缺失，应当引起我们足够的重视。AKI RIFLE分级诊断标准 2005年年AKIN（Acute Kidney Injury Network）于荷兰阿姆斯特丹举行首次讨论）于荷兰阿姆斯特丹举行首次讨论 会，制定了急性肾损害共识。会，制定了急性肾损害共识。急性肾衰竭分级 AKIN修订的修订的RIFLE分级分级CBP的概念 CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。e.g.连续性血液滤过、连续性血液透析、血浆置换等。CBP的命名 连续性静静脉血液滤过 CVVH*连续性静静脉血液透析 CVVHD*连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF*高容量血液滤过 HVHF*静脉-静脉缓慢连续性超滤 VVSCUF 连续性血浆滤过吸附 CPFA 血浆置换 PECBP的溶质清除机制对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption)对流作用的原理跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶质的移动n 随溶剂移动n 从压力高的一侧向压力低 的一侧对流作用的原理 溶质的清除超滤液超滤液血液血液对流作用的原理增加对流清除溶质能力的方法增加UFRn提高跨膜压(TMP)u超滤液一侧的负压u血液一侧的正压n增加膜超滤系数(Lp)n增加滤器膜面积(A)n提高血流量(BFR)适当加用前稀释方式增加弥散清除C=S.UFR=S.Lp.A.PC=S.UFR.BFR/(BFR+RFR)KT=KD+UFR.S.(1 KD/BFR)弥散作用的原理 浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动n从浓度高的一侧向浓度低的一侧n浓度差消失时溶质的移动停止弥散作用的原理 浓度梯度弥散作用的原理弥散作用的原理 逆流血液血液透析液半半透透膜膜弥散作用的原理 溶质的清除0408012010102103104105ureacreatinineVit.B122-Malbumineclearance ml/minMW daltonHDKidneyIL-1TNFIL-6IL-8吸附作用的原理膜对溶质的吸附能力l 疏水性l 多孔结构l 膜面积肾脏替代治疗的原理CBP几种常用方式的比较 方式 原理 补充液体 清除物质 CVVH 对流为主 置换液(分 小、中、大分子物质 压力梯度(TMP)前、后稀 (水溶性)为驱动力 释法)CVVHD 弥散为主 透析液 小分子物质(水溶性)浓度梯度 (同置换 为驱动力 液成分）CVVHDF 对流+弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能力 置换液 50%简便 出血倾向 ACT延长50%价廉 PLT减少 低分子 1020U/kg 510U/(kg.h)Xa因子浓度维持 出血危 监测困难 肝素 于0.3 0.6 U/ml 险小 价格昂贵 局部枸 0.007mmol/(kg.min)ACT90120秒 无出血 复杂、需 橼酸 （4%枸橼酸钠）Ca2+浓度 滤器寿命 监测Ca2+CBP的抗凝技术（肝素）常规肝素抗凝法：首剂量1000U3000U，经动脉管路，以后持续注入515U/(kg.h)，每4小时检测一次部分凝血活酶时间（APTT）。APTT延长达到正常值的两倍，可获得充分的抗凝效果存在潜在出血的抗凝：可控制的潜在出血部位（表面伤口、引流好伤口、易控制的血肿），首剂1525U/kg，继续持续泵入10U/(kg.h)，APTT比正常值延长15秒 CBP的抗凝技术（肝素）出血倾向明显患者的抗凝：有易出血倾向，尤其是多发创 伤、外科手术后，首剂510U/kg，继续持续泵入710U/(kg.h)APTT达到正常值凝血机能异常，血小板低于10万，且APTT延长，可用前稀释法，不必应用肝素 CBP的抗凝技术（肝素）无抗凝剂CBP方法：首先将5000U20000U的肝素加入预冲液中，将预冲液充满体外循环回路并保留一段时间，这样部分肝素可吸附在滤器膜上，预冲液并不直接进入体内，在治疗过程中定期用等渗盐水冲回路，一般0.51h冲一次，每次50100ml 使用无抗凝剂CBP，应选用生物相容性好的滤器，如AN69滤器。血浆置换的不良反应过敏和变态反应：可预防性使用激素及抗组胺药物低血压：与置换液不足及血管活性药物的清除有关病毒感染出血倾向：使用白蛋白溶液置换1倍总血浆量，可使凝血时间延长30%，部分凝血时间延长1倍，在置换后4小时内恢复正常低钙血症：枸橼酸抗凝时更明显2、高剂量、高剂量VS低剂量低剂量支持：n2000年，Ronco的研究提出增加治疗剂量可降低重症AKI患者的死亡率，三个治疗剂量组(20、35、45 ml/kg/h)，其15天死亡率分别为59%、43%、42%。n2006年，Saudan的研究提出，当重症AKI患者的治疗剂量从25ml/kg/h增加到43ml/kg/h时，其90天死亡率由61%降至41%。质疑：n2002年Bouman和2008年Tolwani的研究提出增加治疗剂量对AKI患者预后无明显差异性。n2008的ATN Study及2009的Renal Study两个大样本随机对照试验也提出增加治疗剂量不能改善生存率。Ronco C通过一个随机对照试验，来验证CRRT治疗过程中，不同的超滤率剂量对生存率的影响。主要研究终点为15天生存率，次要研究终点为15天肾功能恢复情况。Ronco C,Bellomo R,Homel P,et al.Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure:A prospective randomised trial.Lancet 2000;356:26-30筛选患者(n=492)排除患者(n=67)随机分组(n=425)UFR 20 ml/kg/hr(n=146)UFR 35 ml/kg/hr(n=139)UFR 45 ml/kg/hr(n=140)三组生存率分别为三组生存率分别为41%、57%、58%ATN StudyIntensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network n engl j med 359;1 www.nejm.org july 3,20081124位危重病AKI患者分为强化及非强化RRT治疗两组。强化组：间歇及持续低效透析为6次/周，CVVHDF为35ml/kg/h（废液流速）。非强化组：间歇及持续低效透析为3次/周，CVVHDF为20ml/kg/h（废液流速）。主要研究终点：治疗开始后60天内死亡率。次要终点：院内死亡、肾功能恢复、RRT治疗时间、住院天数、ICU住院天数、无器官衰竭天数。纳入患者(n=4340)排除患者(n=3216)入选患者(n=1124)effluent flow 35 ml/kg/hr(n=563)入选分析 (n=563)effluent flow 20 ml/kg/hr(n=561)入选分析 (n=561)Renal StudyIntensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients The RENAL Replacement Therapy Study Investigators N Engl J Med 2009;361:1627-38.1464位危重病AKI患者随机分为两组，均采用CVVHDF模式，后稀释方法，置换液与透析液流速为1:1，处方废液量流速分别为40ml/kg/h（高剂量组）及25ml/kg/h（低剂量组）。主要研究终点为治疗开始后90天内死亡率，次要终点为28天死亡率。纳入患者 (n=4551)符合入选标准（n=3748）排除患者(n=2240)入选患者(n=1508)effluent flow 40 ml/kg/hr(n=747)实际入选分析 (n=721)effluent flow 25 ml/kg/hr(n=761)实际入选分析 (n=743)3.怎样理解治疗剂量怎样理解治疗剂量治疗剂量究竟该如何表示治疗剂量究竟该如何表示？治疗剂量的大小是否会对脓毒症治疗剂量的大小是否会对脓毒症AKI患者患者的预后产生影响的预后产生影响？单位时间内两肾生成滤液的量称为肾小球滤过率(GFR)，正常成人为125ml/min左右。肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称为滤过分数。每分钟肾血浆流量约660ml，故滤过分数为125/66010019。血浆清除率：指肾在单位时间(一般指每分钟)内能将多少毫升血浆中所含的某物质完全清除出去，这个被完全清除了某种物质的血浆毫升数就称为该物质的血浆清除率。UFR(超滤率)：单位时间内流经滤器膜的滤液量。滤过分数：超滤率与滤器中液体流速的比值。公式公式1K治疗剂量=KprescribednKprescribed=Qd(ml/min)Quf(ml/min)nQuf=Qr(ml/min)Qnet(ml/min)Qd：透析液流速：透析液流速 Quf：超滤率：超滤率 Qr：置换液流速：置换液流速 Qnet：脱水量：脱水量 Clin J Am Soc Nephrol 2011,6(3):467475 公式公式2K治疗剂量=Kprescribed corrected for predilutionnKprescribed corrected for predilution =（Qd Quf）Qbw/（Qbw Qr）Qd：透析液流速：透析液流速 Quf：超滤率：超滤率 Qbw：血浆流速：血浆流速 Qr：置换液流速：置换液流速 公式公式3K实际治疗剂量=Kdelivered=Qe(corrected for predilution)nQe(corrected for predilution)=Qe Qbw/（Qbw Qr）Qe：废液量：废液量 Qbw：血浆流速：血浆流速 Qr：置换液流速：置换液流速 公式公式4Kclearance =FUN/BUN*Qe(实际)(ml/min)nQe(实际实际)(ml/min)=Qd(ml/min)Qr(ml/min)Qnet(ml/min)FUN：废液尿素氮浓度：废液尿素氮浓度 BUN：血尿素氮浓度：血尿素氮浓度 Qe：实际废液量：实际废液量 Qd：透析液流速：透析液流速 Qr：置换液流速：置换液流速 Qnet：脱水量：脱水量 High-Volume Hemofiltration in Sepsis and SIRS:Current Concepts and Future Prospects Patrick M.Honore Olivier Joannes-Boyau Willem Boer Vincent Collin Blood Purif 2009;28:111 An ultrafiltration rate between 35 and 45 ml/kg/h,with adjustment for predilution and down time,can be recommended for the septic patient until other data are available.HV-HF:50-70ml/kg/h for 24h a day.VHV-HF:100-120ml/kg/h for 4-8h.Standards and Recommendations for the Provision of Renal Replacement Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom（英国ICU中RRT治疗标准及推荐意见）The ideal dose for CRRT is not known;however 35 ml/kg/h of ultrafiltrate production is recommended as a minimum for CVVH (post-dilution)and CVVHDF.理想的CRRT治疗剂量尚未明确，对于后稀释CVVH或CVVHDF而言，推荐超滤率应大于35ml/kg/h。前稀释CRRT溶质清除会有所下降，应考虑增加超滤率剂量，2L/h增加15%，直至4.5L/h增加40%。处方剂量与实际交付剂量存在偏差，影响因素有：血流速、再循环、滤器凝血等，应当努力使交付剂量达到85%处方剂量。前后稀释结合：体重80kg，Hct30%，治疗剂量35ml/kg/h，血流速180ml/min，滤过分数控制在20%。4.计算计算1、先计算血浆流速Qp：Qp=180（1-30%）60=7560ml/h2、按照滤过分数(针对后稀释而言)计算后稀释置换液量：7560 20%=1512ml/h3、计算稀释分数：A=Qp/(Qp+X)=7560/（X+7560）4、再计算前稀释的置换液量X：UFR=35X80=（X+1500）*7560/（X+7560）得出：X=2060ml/h5、碳酸氢钠用量：置换液4000ml：碳酸氢钠250ml处方剂量：前稀释2100ml/h，后稀释1500ml/h，血流速180ml/min，碳酸氢钠250ml/h