1、晚期结直肠癌内科治疗湖南肿瘤医院肺、胃肠内科湖南肿瘤医院肺、胃肠内科 杨海燕杨海燕流行病学左半与右半左右半结肠癌的分界左右半结肠癌的分界 左半与右半左右半结肠癌的差异左右半结肠癌的差异 1.胚胎来源、解剖结构、生理功能差异 2.临床特征差异 3.分子特征差异 4.复发转移差异 5.疗效预后差异 三大基石化疗药物LOHPLOHP5-fu5-fuCPT-11CPT-11组合方案：组合方案：mFOLFOX6mFOLFOX6FOLFIRIFOLFIRIFOLFOXIRIFOLFOXIRI 两大靶向药物西妥昔单抗西妥昔单抗 两大靶向药物贝伐珠单抗贝伐珠单抗 结直肠癌肝转移同时性肝转移与异时性肝转移的定义
2、初诊时有 20%25%患者伴有肝转移在结直肠癌过程中有约 50%的患者最终发生肝转移；85%不可切除无法手术肝转移，5年生存率几乎1-5%，能手术切除者35-50%自1998年后结直肠肝转移手术治疗概念开始深入人心 初始可切肝转移 初始可切肝转移单个肝转移灶且 3 个；最大径 5 cm；转移瘤出现距离原发灶切除时间 200ng/ml，具备任何一项，推荐围手术期化疗；方案可选 mFOLFOX6 或 CapeOX；若患者原发病灶辅助化疗结束后 12 个月内出现肝转移或外周神经毒性未完全缓解，可考虑 FOLFIRI 方案（无循证医学证据）；不推荐加用靶向药物术前疗程：2-3个月；围手术期化疗疗程：6
3、月潜在可切肝转移转化性化疗方案首选 FOLFIRI/FOLFOX+C225（RAS 野生型），或 FOLFOXIRI贝伐单抗，或临床研究；其次可选择 FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI贝伐单抗 转化治疗开始后 2 个月内应重新评估可切除性，如果不能切除，则继续化疗；每 2 个月再次评估，一旦可以手术立即手术切除。术后化疗，使用转化化疗有效方案，围手术期化疗总疗程为 6 个月 若转化治疗中使用了贝伐单抗，则最后一次贝伐单抗治疗结束和手术的间隔最少 6 周，术后 68 周方可再次使用贝伐单抗；转化治疗 6 个月后肝转移瘤依然无法切除，则进入姑息治疗不可切肝转移以姑息治疗为原则，寻求肝转移瘤
4、其他局部治疗机会：如射频消融等；FOLFIRI/FOLFOX+C225（RAS 野生型），或 FOLFIRI/FOLFOX贝伐单抗，CapeOx/Xeloda贝伐单抗治疗获益（一线治疗3至6个月后，病情达到最大获益：CR、PR或SD），毒副反应可耐受，可进入维持治疗维持治疗方案：5-fu贝伐单抗；Xeloda贝伐单抗；贝伐单抗；西妥昔单抗：CAIRO3：观察 vs 卡培他滨+BEV AIO0207：观察 vs BEV单药 vs Bev+FP（BEV单药非劣）中国研究2009：观察 vs Xeloda MACRO2：CET vs 继续mFOLFOX6+CET化疗方案之争XELOX vs FOLF
5、OX6 等效（NO16966，16967）,无论一二线FOLFOX6与FOLFIRI，可互为一二线（C97-3）毒副反应各有侧重FOFOXIRI疗效更佳，毒副反应更大 KPS评分较好；潜在可切除；经济状况不允许使用靶向药物为三药联合方案的适合人群靶向药物之争EGFR单抗与VEGF单抗适应症AVF2017g研究开启了贝伐单抗治疗新纪元，此后一系列研究及meta分析进一步验证了其疗效贝伐单抗跨线治疗贝伐单抗维持治疗贝伐单抗治疗结论一、二线治疗可延长PFS和OS跨线治疗可带来生存获益维持治疗可延长PFS治疗过程中警惕消化道穿孔、出血、延缓伤口愈合（半衰期17-21d，一般需要3个半衰期后再考虑手术）
6、动静脉血栓事件、高血压和蛋白尿EGFR单抗与EGFR-TKI的差异FIRE-3研究（转移性结直肠癌一线治疗）FIRE-3是第一个在KRAS野生型的mCRC患者中进行的，头对头比较FOLRIRI+西妥昔单抗与FOLRIRI+贝伐珠单抗的临床试验FOLRIRI+西妥昔单抗一线治疗对比FOLRIRI+贝伐珠单抗，OS有3.7个月的优势，而PFS无差异FOLRIRI+西妥昔单抗和FOLRIRI+贝伐珠单抗在KRAS野生型mCRC患者一线治疗中，都是有效的选择CALGB80405研究重要结论在KRAS野生型的mCRC患者一线治疗中，对比西妥昔单抗和贝伐珠单抗最大的随机对照研究KRAS野生型的mCRC患者有多种治疗选择，一线治疗方案应该体现患者的选择，尤其需要权衡方案中潜在的副反应mCRC一线治疗中化疗联合靶向治疗的策略RAS野生型 西妥昔单抗 贝伐珠单抗RAS突变型 贝伐单抗对于拟行手术治疗以及肿瘤有相关症状的患者需要考虑抗EGFR单抗治疗；对于需长期用药，更适合选择贝伐珠单抗治疗影响mCRC治疗决策的多方位因素适合强烈化疗 不适合强烈化疗 肿瘤因素（负荷、位置）、患者因素（合并症、年龄、身体状态、既往辅助治疗）、分子学特征（RAS、BRAF、高MSI、HER2）、患者意愿（生活质量、毒副作用）谢 谢！
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