食管裂孔疝的诊断治疗及护理.ppt

邯郸市第一医院 普外一科李智峰 主治医师食管裂孔疝的诊断、治疗及护理 膈疝的概述膈疝的概述 食管裂孔疝的病因食管裂孔疝的病因 食管裂孔疝的病理生理食管裂孔疝的病理生理 食管裂孔疝的症状食管裂孔疝的症状 食管裂孔疝的诊断食管裂孔疝的诊断 食管裂孔疝的治疗食管裂孔疝的治疗 食管裂孔疝的护理食管裂孔疝的护理一、概述：一、概述：1、膈膈疝疝：为为膈膈肌肌疾疾病病中中最最常常见见的的一一种种，按按病病因因可可分分为为先先天天性性、后后天天性性和和创创伤伤性性膈膈疝疝三三类类；按按有有无无疝疝囊可分为真疝、假疝等。囊可分为真疝、假疝等。2、先先天天性性膈膈疝疝主主要要有有胸胸骨骨旁旁疝疝、胸胸腹腹裂裂孔孔疝疝、食食管管裂孔疝等。其中食管裂孔疝最为常见。裂孔疝等。其中食管裂孔疝最为常见。3、本节主要讨论食管裂孔疝。、本节主要讨论食管裂孔疝。二、食管裂孔疝的病因：二、食管裂孔疝的病因：1.食管发育不全的先天因素。食管发育不全的先天因素。2.食食管管裂裂孔孔部部位位结结构构如如肌肌肉肉有有萎萎缩缩或或肌肌肉肉张张力力减减弱弱。3.长长期期腹腹腔腔压压力力增增高高的的后后天天因因素素，如如妊妊娠娠、腹腹水水、慢慢性性咳咳嗽嗽、习习惯惯性性便便秘秘等等。近近年年来来认认为为后后天天因因素素为其主要因素。为其主要因素。4.手手术术后后裂裂孔孔疝疝，如如胃胃上上部部或或贲贲门门部部手手术术，破破坏坏了了正常的结构亦可引起疝。正常的结构亦可引起疝。三、食管裂孔疝的病理生理（分类）三、食管裂孔疝的病理生理（分类）1、滑动型食管裂孔疝、滑动型食管裂孔疝(可复性裂孔疝可复性裂孔疝)：滑动型食管裂孔疝最常见。食管裂孔肌肉张力减滑动型食管裂孔疝最常见。食管裂孔肌肉张力减弱，食管裂孔口扩大，对贲门起固定作用的膈食弱，食管裂孔口扩大，对贲门起固定作用的膈食管韧带和膈胃韧带松弛，使贲门和胃底部活动范管韧带和膈胃韧带松弛，使贲门和胃底部活动范围增大，在腹腔压力增高的情况下，贲门和胃底围增大，在腹腔压力增高的情况下，贲门和胃底部经扩大的食管孔突入胸内纵隔，在腹腔压力降部经扩大的食管孔突入胸内纵隔，在腹腔压力降低时，疝入胸内的胃体可自行回纳至腹腔低时，疝入胸内的胃体可自行回纳至腹腔。2、食管旁疝、食管旁疝 较少见：较少见：仅占裂孔疝的仅占裂孔疝的5%20%，表现为胃的一部分，表现为胃的一部分(胃体胃体或胃窦或胃窦)在食管左前方通过增宽松弛的裂孔进入胸在食管左前方通过增宽松弛的裂孔进入胸腔。有时还伴有胃腔。有时还伴有胃-结肠大网膜的疝入。但食管结肠大网膜的疝入。但食管-胃胃连接部分位于膈下并保持锐角，故很少发生胃食连接部分位于膈下并保持锐角，故很少发生胃食管反流。如果疝入部分很多，包括胃底和胃体上管反流。如果疝入部分很多，包括胃底和胃体上部部(巨大裂孔疝巨大裂孔疝)则胃轴扭曲并翻转，可发生溃疡出则胃轴扭曲并翻转，可发生溃疡出血、嵌顿、绞窄、穿孔等严重后果。血、嵌顿、绞窄、穿孔等严重后果。3、混合型食管裂孔疝：、混合型食管裂孔疝：此型最少见，约占此型最少见，约占5%，是指滑动型食管裂孔疝与，是指滑动型食管裂孔疝与食管旁疝共同存在，常为膈食管裂孔过大的结果。食管旁疝共同存在，常为膈食管裂孔过大的结果。其特点是除胃食管结合部自腹腔滑入后纵隔外，其特点是除胃食管结合部自腹腔滑入后纵隔外，胃底乃至主要的胃体小弯部每伴随裂孔的增大而胃底乃至主要的胃体小弯部每伴随裂孔的增大而上移。由于疝囊的扩大及疝入的内容物不断增加，上移。由于疝囊的扩大及疝入的内容物不断增加，可使肺和心脏受压产生不同程度的肺萎缩和心脏可使肺和心脏受压产生不同程度的肺萎缩和心脏移位。移位。4、短食管型食管裂孔疝：、短食管型食管裂孔疝：主要由于食管缩短所致。可为长期反流性食管炎主要由于食管缩短所致。可为长期反流性食管炎致食管纤维化，或为手术后、或为先天性原因致致食管纤维化，或为手术后、或为先天性原因致食管缩短。食管缩短。四、食管裂孔疝的症状四、食管裂孔疝的症状 食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。主要有以下几种：主要有以下几种：1、胃食管反流症状、胃食管反流症状：烧灼感、饱胀、嗳气等；：烧灼感、饱胀、嗳气等；2、并发症症状、并发症症状：出血、狭窄、疝囊嵌顿、绞窄：出血、狭窄、疝囊嵌顿、绞窄等；等；3、疝囊压迫症状、疝囊压迫症状：气急、心悸、咳嗽、发绀：气急、心悸、咳嗽、发绀、吞咽困难等。吞咽困难等。五、诊断：五、诊断：1、X 线检查线检查 仍是目前诊断食管裂孔疝的主要仍是目前诊断食管裂孔疝的主要方法方法；2、内镜检查：、内镜检查：3、上腹部、上腹部CT；4、食管测压。、食管测压。六、治疗：六、治疗：1、内内科科治治疗疗 治治疗疗原原则则主主要要是是消消除除疝疝形形成成的的因因素素，控控制制胃胃食食管管反反流流促促进进食食管管排排空空以以及及缓缓和和或或减减少少胃胃酸的分泌酸的分泌。(1)生活方式改变生活方式改变:减少食量、体位、减肥等。减少食量、体位、减肥等。(2)药药物物治治疗疗:给给予予抗抗反反流流及及保保护护食食管管黏黏膜膜药药物物，目目的的是是消消除除反反流流症症状状，治治疗疗反反流流性性食食管管炎炎，预预防防食食管溃疡，管溃疡，Barrett 食管及食管癌等并发症。食管及食管癌等并发症。2、2.外科治疗外科治疗(1)手术适应证：手术适应证：食管裂孔疝合并反流性食管炎，内科治疗效果不佳。食管裂孔疝合并反流性食管炎，内科治疗效果不佳。食管裂孔疝同时存在幽门梗阻，十二指肠淤滞。食管裂孔疝同时存在幽门梗阻，十二指肠淤滞。食管裂孔旁疝和巨大食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。裂孔疝。食管裂孔疝怀疑有癌变。食管裂孔疝怀疑有癌变。(2)手手术术原原则则：复复位位疝疝内内容容物物。修修补补松松弛弛薄薄弱弱的的食食管管裂裂孔孔。防治胃食管反流。防治胃食管反流。保持胃流出道通畅。保持胃流出道通畅。兼治并存的并发症。兼治并存的并发症。(3)手术方法：手术方法：治疗食管裂孔疝的手术方法很多：主要是疝修补术及抗反治疗食管裂孔疝的手术方法很多：主要是疝修补术及抗反流手术。常用的术式有：流手术。常用的术式有：贲门前固定术。贲门前固定术。后方胃固定术后方胃固定术(Hill 修复法修复法)。经腹胃底折叠术经腹胃底折叠术(Nissen 手术手术)。Belsey 四点手术四点手术(或可称或可称Mark)。同时近年来由于内镜手术的迅速发展，上述部分手术可通过胸腔镜或腹腔镜同时近年来由于内镜手术的迅速发展，上述部分手术可通过胸腔镜或腹腔镜完成。完成。(4)手手术术治治疗疗效效果果：多多数数文文献献报报道道术术后后早早期期症症状状完完全全缓缓解解率率可可高高达达80%90%，少数为，少数为47%，仅，仅5%完全失败，约完全失败，约10%复发反流。复发反流。七、护理：七、护理：1、心理指导；、心理指导；2、生活方式指导：饮食、体位、衣着、睡眠、减肥、生活方式指导：饮食、体位、衣着、睡眠、减肥、解除便秘、解除小便困难等；解除便秘、解除小便困难等；3、药物指导：、药物指导：4、外科围手术期护理。、外科围手术期护理。