内科护理学-慢性肾衰.ppt

第五章第五章泌尿系泌尿系统统第五第五节节 慢性慢性肾肾衰病人衰病人护护理理1-疾病概要疾病概要慢性慢性肾肾衰竭衰竭(CRF)是指慢性是指慢性肾脏肾脏病引起的病引起的GFR下降下降及以相关的代及以相关的代谢谢紊乱和紊乱和临临床症状床症状组组成的成的综综合征，合征，简简称慢性称慢性肾肾衰。衰。根据根据肾损肾损害的程度，将慢性害的程度，将慢性肾肾衰竭分衰竭分为为四个四个阶阶段：段：肾肾功能代功能代偿偿期期肾肾功能失代功能失代偿偿期期肾肾功能衰竭期功能衰竭期(尿毒症前期尿毒症前期)尿毒症期尿毒症期2-慢性慢性肾肾衰竭分期衰竭分期分期分期肾肾功能代功能代偿偿期期肾肾功能失代功能失代偿偿期期肾肾功能功能衰竭期衰竭期尿毒症期尿毒症期肾肾小球小球滤过滤过率率（比例（比例%）5050808020205050101020201010以下以下内生肌内生肌酐酐清除清除率率（ml/minml/min）505025255050101025251010血肌血肌酐酐mol/Lmol/L正常正常（133-133-177177）高于正常高于正常442442443443707707707707临临床症状床症状无症状无症状可有可有轻轻度度贫贫血、血、多尿和夜尿增多尿和夜尿增多多贫贫血血较较明明显显，夜尿增多，夜尿增多，水、水、电电解解质质紊乱，有紊乱，有轻轻度度胃胃肠肠道、心血管和中枢神道、心血管和中枢神经经系系统统症状症状肾肾衰竭晚期，衰竭晚期，临临床表床表现现和血和血生化异常十分生化异常十分显显著著3-病因与病因与发发病机制病机制病因病因任何泌尿系任何泌尿系统统疾病破坏疾病破坏肾肾的正常的正常结结构构和功能，均可引起和功能，均可引起肾肾衰。衰。原原发发性性肾脏肾脏疾病：疾病：慢性慢性肾肾炎和炎和肾肾盂盂肾肾炎、多囊炎、多囊肾肾等，等，继发继发性性肾脏肾脏疾病：疾病：糖尿病糖尿病肾肾病、高血病、高血压肾压肾病、病、SLE性性肾肾病。病。梗阻性梗阻性肾脏肾脏疾病：疾病：尿路尿路结结石、前列腺肥大等。石、前列腺肥大等。4-病因与发病机制特特别别提示提示我国常我国常见见病因病因顺顺序：序：肾肾小球小球肾肾炎、糖尿病炎、糖尿病肾肾病、病、高血高血压肾压肾病、多囊病、多囊肾肾、梗、梗阻性阻性肾肾病。病。国外常国外常见见病因病因顺顺序：序：糖尿病糖尿病肾肾病、高血病、高血压肾压肾病、病、肾肾小球小球肾肾炎、多囊炎、多囊肾肾。5-发病机制发发病机制病机制1 1、肾单肾单位高位高滤过滤过；2 2、肾单肾单位高代位高代谢谢；3、肾组织肾组织上皮上皮细细胞表型胞表型转转化的作用；化的作用；4 4、某些、某些细细胞因子胞因子-生生长长因子的作用。因子的作用。6-临临床表床表现现1、症状：、症状：慢性慢性肾肾衰的病衰的病变变十分复十分复杂杂，从无明，从无明显显症状症状到尿毒症累及人体各到尿毒症累及人体各脏脏器、各系器、各系统统出出现现代代谢谢紊乱，紊乱，症状症状轻轻重不一。重不一。（1）水、水、电电解解质质和酸碱平衡失和酸碱平衡失调调1）水）水钠钠代代谢谢紊乱：紊乱：慢性慢性肾肾衰患者，主要表衰患者，主要表现为现为水水钠钠潴留，也可潴留，也可为为低血容量和低低血容量和低钠钠血症；水血症；水钠钠潴留可表潴留可表现为现为不同程度的皮下水不同程度的皮下水肿肿或体腔或体腔积积液；易出液；易出现现血血压压升高、左心衰、升高、左心衰、脑脑水水肿肿；低血容量表；低血容量表现为现为低血低血压压和和脱水。脱水。7-临临床表床表现现2）钾钾代代谢谢紊乱紊乱GRF降至降至20-25ml/minml/min或更低，或更低，肾肾排排钾钾能力下降能力下降可出可出现现高高钾钾血症血症。GRF降至降至20ml/minml/min时时，镁镁排泄减少，排泄减少，出出现轻现轻度高度高镁镁血症。血症。3）代）代谢谢性酸中毒性酸中毒肾肾小管性酸中毒小管性酸中毒肾肾小管泌小管泌H+保碱（保碱（HCO3）功能障碍）功能障碍肾肾小球小球滤过滤过功能减退，酸性功能减退，酸性产产物排泄障碍物排泄障碍8-临临床表床表现现4）钙钙磷代磷代谢谢障碍障碍血磷升高：血磷升高：由于由于肾肾小球小球滤过滤过率下降，血磷升高。率下降，血磷升高。血血钙钙降低降低（1）钙钙磷乘磷乘积积恒定，血磷升高，血恒定，血磷升高，血钙钙降低降低（2）维维生素生素D羟羟化障碍，化障碍，肠肠道吸收道吸收钙钙减少（减少（3）体）体内毒物滞留内毒物滞留肠肠道，使道，使肠肠粘膜受粘膜受损损，吸收，吸收钙钙减少减少（4）血磷升高，刺激甲旁素分泌增多，抑制）血磷升高，刺激甲旁素分泌增多，抑制肠肠道道对钙进对钙进行重吸收。行重吸收。5）高高镁镁血症血症9-临临床表床表现现（2）蛋白）蛋白质质、糖、糖类类、脂肪和、脂肪和维维生素的代生素的代谢谢紊乱紊乱蛋白蛋白质质代代谢谢紊乱紊乱:氮氮质质血症、低白蛋白血症；血症、低白蛋白血症；糖代糖代谢谢紊乱：糖耐量减低紊乱：糖耐量减低(多多见见)和低血糖；和低血糖；脂肪代脂肪代谢谢紊乱：高胆固醇血症、高甘油三紊乱：高胆固醇血症、高甘油三酯酯血症；血症；维维生素代生素代谢谢紊乱：常紊乱：常见见，维维生素生素A增高、增高、维维生素生素B6和叶酸缺乏。和叶酸缺乏。10-临临床表床表现现（3）心血管表）心血管表现现心血管病心血管病变变是是肾肾衰最常衰最常见见的死因。的死因。1）高血）高血压压和左心室肥大：大部分病人有不同程度高和左心室肥大：大部分病人有不同程度高血血压压，个，个别别可可为恶为恶性高血性高血压压。2）心力衰竭：是常）心力衰竭：是常见见死亡原因之一。与水死亡原因之一。与水钠钠潴留及潴留及高血高血压压有关。有关。3）尿毒症心肌病：的病因可能与代）尿毒症心肌病：的病因可能与代谢废谢废物的潴留和物的潴留和贫贫血等有关。有心律失常。血等有关。有心律失常。4）心包炎：心包）心包炎：心包积积液多液多为为血性。血性。5）动动脉粥脉粥样样硬化：冠心病是死亡原因之一。硬化：冠心病是死亡原因之一。11-（4）呼吸系）呼吸系统统症状：症状：酸中毒酸中毒时时呼吸深而呼吸深而长长，体液体液过过多多时时可引起肺水可引起肺水肿肿。12-（5）血液系）血液系统统表表现现1）贫贫血：属正血：属正细细胞正常色素性胞正常色素性贫贫血。主要原因有：血。主要原因有：肾脏产肾脏产生生红细红细胞生成激素（胞生成激素（EPO）减少。）减少。铁摄铁摄入不足。入不足。血透血透时时失血及失血及经经常性的抽血常性的抽血检查检查。肾肾衰衰时红细时红细胞的生存胞的生存时间缩时间缩短。短。叶酸缺乏。叶酸缺乏。尿毒症毒素尿毒症毒素对对骨髓的抑制。骨髓的抑制。13-2）出血）出血倾倾向：皮下出血、鼻出血、月向：皮下出血、鼻出血、月经过经过多等。出多等。出血血倾倾向与外周血小板破坏增多、出血向与外周血小板破坏增多、出血时间时间延延长长、血小板聚集和粘附能力下降等因素有关。血小板聚集和粘附能力下降等因素有关。3）白）白细细胞异常：中性粒胞异常：中性粒细细胞胞趋趋化、吞噬和化、吞噬和杀杀菌的能菌的能力减弱，容易力减弱，容易发发生感染。生感染。14-（6）神）神经经、肌肉系、肌肉系统统表表现现早期常有疲乏、失眠、注意力不集中；后期可出早期常有疲乏、失眠、注意力不集中；后期可出现现性格改性格改变变、抑郁、抑郁、记忆记忆力下降、幻力下降、幻觉觉、昏迷等。、昏迷等。晚期病人常有周晚期病人常有周围围神神经经病病变变，感，感觉觉神神经较经较运运动动神神经经显显著。著。（7）胃）胃肠肠道表道表现现食欲不振是常食欲不振是常见见的早期表的早期表现现，病人可出，病人可出现现口腔有口腔有尿味、尿味、恶恶心、呕吐。心、呕吐。15-（8）皮肤症状）皮肤症状 皮肤瘙痒是常皮肤瘙痒是常见见症状，可能与甲旁亢有关。尿毒症症状，可能与甲旁亢有关。尿毒症病人面部肤色常病人面部肤色常较较深且萎黄，有深且萎黄，有轻轻度浮度浮肿肿感，称感，称为为尿毒症面容。尿毒症面容。（9）肾肾性骨性骨营营养不良养不良（简简称称肾肾性骨病）性骨病）依常依常见顺见顺序排列包括：序排列包括：纤维纤维囊性骨炎、囊性骨炎、肾肾性骨性骨软软化化症、骨症、骨质质疏松症和疏松症和肾肾性骨硬化症。性骨硬化症。16-（10）内分泌失）内分泌失调调肾肾衰衰时时内分泌功能出内分泌功能出现现紊乱。病人常有性功能障碍。紊乱。病人常有性功能障碍。（11）易于并）易于并发发感染感染与机体免疫功能低下、白与机体免疫功能低下、白细细胞功能异常等有关。以胞功能异常等有关。以肺部和尿路感染常肺部和尿路感染常见见。17-2、体征、体征血血压压升高、几乎都有升高、几乎都有贫贫血、心血、心脏扩脏扩大、心包大、心包摩擦音。摩擦音。18-肾病面容19-3、实验实验室及其他室及其他检查检查（1）血液血液检查检查红细红细胞胞计计数下降，血数下降，血红红蛋白蛋白浓浓度降低，白度降低，白细细胞胞计计数升高或降低，血小板正常或减少，数升高或降低，血小板正常或减少，红细红细胞沉降率胞沉降率多增快。内生肌多增快。内生肌酐酐清除率降低，血肌清除率降低，血肌酐酐及血尿素氮增高。及血尿素氮增高。血血浆浆清蛋白降低、血清蛋白降低、血钙钙降低、血磷增高及降低、血磷增高及pH值值降低等。降低等。（2）尿液尿液检查检查夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣中有夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣中有红细红细胞、白胞、白细细胞、胞、颗颗粒管型及蜡粒管型及蜡样样管型等。管型等。（3）影像学影像学检查检查超声或超声或X线检查线检查可可见见双双肾缩肾缩小。小。20-治治疗疗要点要点治治疗疗基本基本对对策：策：坚坚持病因治持病因治疗疗；避免或消除避免或消除CRF急急剧恶剧恶化的因素；化的因素；阻断或抑制阻断或抑制肾单肾单位位损损害害渐进发渐进发展的各种径，展的各种径，保保护护健存健存肾单肾单位位21-1.1.治治疗疗基基础础疾病疾病有些引起有些引起肾肾衰的基衰的基础础疾病在治疾病在治疗疗后有可逆性，哪怕后有可逆性，哪怕肾肾病病变变有有轻轻微改善，微改善，肾肾功能也可有不同程度的改善。功能也可有不同程度的改善。此外糖尿病、急性此外糖尿病、急性肾肾小球小球肾肾炎的及炎的及时时治治疗疗；控制感染；控制感染；解除尿路梗阻；解除尿路梗阻；纠纠正心力衰竭和水正心力衰竭和水电电解解质质紊乱等。紊乱等。22-2.必需氨基酸的必需氨基酸的应应用用必需氨基酸指的是人体自身不能必需氨基酸指的是人体自身不能合成或合成速度不能合成或合成速度不能满满足人体需要，必足人体需要，必须须从食物中从食物中摄摄取的氨基酸。它是人体（或其它脊椎取的氨基酸。它是人体（或其它脊椎动动物）必不物）必不可少，而机体内又不有合成的，必可少，而机体内又不有合成的，必须须从食物中从食物中补补充充的氨基酸，称必需氨基酸。共有八种：的氨基酸，称必需氨基酸。共有八种：赖赖氨酸、色氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、氨酸、缬缬氨酸。氨酸。如果如果GRF10ml/min,ml/min,各种原因不各种原因不能透析、能透析、摄摄入蛋白入蛋白质质太少的尿毒症病人，必太少的尿毒症病人，必须须加用加用必需氨基酸（必需氨基酸（EAA）。23-3、对对症治症治疗疗（1）高血）高血压压：24小小时时持持续续、有效地控制高血、有效地控制高血压压，对对保保护护靶器官有重要作用，也是延靶器官有重要作用，也是延缓缓、停止或逆、停止或逆转转慢性慢性肾肾衰主要因素之一。血衰主要因素之一。血压应压应控制在控制在120130/7580mmHg以下。可用以下。可用限限盐盐限水、利尿限水、利尿剂剂、ACEI、CCB、受体阻滞受体阻滞剂剂、透析。、透析。（2）感染：感染：应应用敏感且用敏感且肾肾毒性小的抗生素。毒性小的抗生素。24-代代谢谢性酸中毒性酸中毒一般口服碳酸一般口服碳酸氢钠氢钠，CO2结结合力合力13.5mmol静脉用碳静脉用碳酸酸氢钠氢钠，同，同时补钙时补钙，口服活性口服活性维维生素生素D3、碳酸碳酸钙钙或葡或葡萄糖酸萄糖酸钙钙。贫贫血血 重重组组人人类类促促红细红细胞生成素是胞生成素是特效特效药药，同，同时时补补充叶酸和充叶酸和铁剂铁剂均能改善均能改善肾肾衰衰贫贫血，血，严严重重时输时输新新鲜鲜血。血。25-肾肾性骨病：性骨病：长长期透析的期透析的肾肾性骨病口服活性性骨病口服活性vitDvitD3 3。水水钠钠代代谢谢紊乱：紊乱：水水肿肿：限限盐盐（一一般般5g）、限限水水。根根据据需需要要用用 利尿利尿剂剂。严严重肺水重肺水肿肿，及，及时时血液透析。血液透析。低低钙钙血症、高磷血症：血症、高磷血症：口服活性口服活性维维生素生素D3、碳酸碳酸钙钙或葡萄糖酸或葡萄糖酸钙钙。（8 8）高脂血症）高脂血症：与一般高脂血症治：与一般高脂血症治疗疗相同。相同。26-4.4.替代治替代治疗疗 透析透析血液或腹膜透析（排出代血液或腹膜透析（排出代谢产谢产物）。物）。肾肾移植移植严严格配型并于移植后格配型并于移植后长长期服用免疫抑制期服用免疫抑制剂剂27-护护理理评评估估健康史：健康史：既往病史、症状特点、治既往病史、症状特点、治疗经过疗经过及效果等。及效果等。身体身体评评估：估：生命体征、生命体征、颈颈静脉怒静脉怒张张、皮肤瘙痒等。、皮肤瘙痒等。实验实验室室检查检查：血尿常血尿常规规、肾肾功能、功能、B超和超和X线线。心理心理-社会状况社会状况 CRF预预后不良，医后不良，医疗费疗费用昂用昂贵贵，尤其是，尤其是长长期透析或期透析或肾肾移移植病人及家属的心理植病人及家属的心理压压力大，力大，产产生抑郁和悲生抑郁和悲观观，甚至，甚至绝绝望的心理。望的心理。28-护护理理诊诊断断1营营养失养失调调：低于机体需要量低于机体需要量与与长长期限制蛋白期限制蛋白质摄质摄入、消入、消化功能紊乱、水化功能紊乱、水电电解解质质紊乱及紊乱及贫贫血等因素有关。血等因素有关。2.体液体液过过多多与与肾肾小球小球滤过滤过功能降低功能降低导导致水致水钠钠潴留，多潴留，多饮饮水水或或补补液不当等因素有关液不当等因素有关3活活动动无耐力无耐力与心与心脏脏病病变变、贫贫血、水、血、水、电电解解质质和酸碱平衡和酸碱平衡失失调调有关。有关。4有感染的危有感染的危险险与机体免疫功能低下、白与机体免疫功能低下、白细细胞功能异常及胞功能异常及透析有关。透析有关。5绝绝望望与病情危重及与病情危重及预预后差有关后差有关6潜在并潜在并发发症：症：水水电电解解质质和酸碱平衡失和酸碱平衡失调调、出血、心力衰、出血、心力衰竭、竭、肾肾性骨病、尿毒症性肺炎。性骨病、尿毒症性肺炎。29-护护理目理目标标病人能保病人能保证证最最够够的的营营养养摄摄入入病人水病人水肿肿程度减程度减轻轻病人自病人自诉诉活活动动耐力增加耐力增加病人于住院期病人于住院期间间未未发发生感染生感染30-护护理措施理措施1、一般、一般护护理理（1）休息与活休息与活动动慢性慢性肾肾衰竭病人以休息衰竭病人以休息为为主，并主，并协协助其做好日常的助其做好日常的生活生活护护理。理。31-（2）饮饮食食护护理理1）蛋白）蛋白质质：根据病人的：根据病人的GFP来来调调整蛋白整蛋白质质的的摄摄入。当入。当GFP50ml/min时时，就开始限制蛋白，就开始限制蛋白质质的的摄摄入，蛋白入，蛋白质质必必须须是富含必需氨基酸的蛋白，如是富含必需氨基酸的蛋白，如鸡鸡蛋、蛋、鱼鱼、牛奶、瘦肉等；、牛奶、瘦肉等；当当GFR5ml/min时时，每日，每日摄摄入蛋白入蛋白约为约为20g；当；当GFP在在5-10ml/min时时，每日，每日摄摄入蛋白入蛋白约为约为25g；GFP在在10-20ml/min者者约为约为35g。尽量少尽量少摄摄入植物蛋白。入植物蛋白。静脉静脉输输入必需氨基酸入必需氨基酸应应注意注意输输液速度；液速度；切勿在氨基酸内加入其他切勿在氨基酸内加入其他药药物，以免引起不良反物，以免引起不良反应应。32-护护理措施理措施2）热热量与糖量与糖类类：摄摄取足取足够够的的热热量，以防止体内蛋白量，以防止体内蛋白质过质过度分解。度分解。3）其他：低蛋白）其他：低蛋白饮饮食食时时，钙钙、铁铁及及维维生素生素B12含量含量不足，不足，应应注意注意补补充；避免充；避免摄摄取含取含钾钾量高的食物，量高的食物，注意供注意供给给富含富含维维生素生素C、B族族维维生素和叶酸的食物。生素和叶酸的食物。33-护护理措施理措施（3）皮肤和口腔）皮肤和口腔护护理理指指导导病人注意个人病人注意个人卫卫生，皮肤瘙痒生，皮肤瘙痒时时避免搔抓，可避免搔抓，可用止痒用止痒剂剂。病人口中尿素臭味，用。病人口中尿素臭味，用过过氧化氧化氢氢擦洗擦洗口腔。口腔。34-护护理措施理措施2、病情、病情观观察察l严严密密监测监测病人的生命体征、意病人的生命体征、意识识状状态态；l准准确确记录记录24h出入液量，每日定出入液量，每日定时测时测量体量体重；重；l观观察有无液体量察有无液体量过过多的表多的表现现；有无各系；有无各系统统症症状；状；l有有无无电电解解质质代代谢谢紊乱和代紊乱和代谢谢性酸中毒表性酸中毒表现现；l有有无感染的征象。无感染的征象。35-3、电电解解质质紊乱紊乱护护理理密切密切观观察高血察高血钾现钾现象，如脉搏不象，如脉搏不规则规则，肌无力，心，肌无力，心电图电图改改变变等。掌握高血等。掌握高血钾处钾处理。理。观观察低察低钙钙血症情症状，如手指麻木、抽搐等。低血血症情症状，如手指麻木、抽搐等。低血钙处钙处理。理。4、水、水肿观肿观察和察和护护理理每日定每日定时测时测量体重，准确量体重，准确记录记录出入水量。量入出入水量。量入为为出，出，严严格控制入液量格控制入液量36-5、用、用药护药护理理用用红细红细胞生成激素胞生成激素纠纠正病人的正病人的贫贫血血时时，注意，注意观观察用察用药药后副反后副反应应，如，如头头痛、高血痛、高血压压、癫痫发癫痫发作等，定期作等，定期查查血血红红蛋蛋白和血白和血细细胞比容等。使用骨化三醇治胞比容等。使用骨化三醇治疗肾疗肾性骨病性骨病时时，要随，要随时监测时监测血血钙钙、磷的、磷的浓浓度。度。6、预预防感染防感染病房定期通气消毒，病房定期通气消毒，严严格无菌操作。慢性格无菌操作。慢性肾肾衰竭病人衰竭病人由于尿素霜的刺激，常感皮肤瘙痒，注意勿用力搔抓，可由于尿素霜的刺激，常感皮肤瘙痒，注意勿用力搔抓，可每日用温水清每日用温水清洁洁后涂抹止痒后涂抹止痒剂剂。空腔容易。空腔容易发发生生溃疡溃疡、出血、出血及口舌干裂。及口舌干裂。37-7、心理、心理护护理理护护理人理人员应员应以以热热情、关切的情、关切的态态度去接近病人，使其度去接近病人，使其感受到真感受到真诚诚和温暖。与病人及家属建立有效的沟和温暖。与病人及家属建立有效的沟通，鼓励家属理解并接受病人的改通，鼓励家属理解并接受病人的改变变。38-健康教育健康教育1.预预防感染防感染注意个人注意个人卫卫生生;2.疾病知疾病知识识指指导导介介绍绍本病的治本病的治疗进疗进展，耐心解答病人的疑展，耐心解答病人的疑问问，积积极极为为病人排病人排忧忧解解难难，使他，使他们们能正确能正确对对待疾病，保持待疾病，保持乐观乐观情情绪绪，树树立立战胜战胜疾病的信心，提高生活疾病的信心，提高生活质质量，量，积积极配合治极配合治疗疗和和护护理。理。严严格遵守医嘱用格遵守医嘱用药药，避免使用，避免使用肾肾毒性毒性较较大的大的药药物，如氨基糖苷物，如氨基糖苷类类抗生素等。抗生素等。3.保健知保健知识识宣宣传传治治疗疗原原发发病，去除病，去除诱诱因因4.生活生活指指导导注意注意劳劳逸逸结结合，避免合，避免劳劳累和重体力活累和重体力活动动。严严格遵从格遵从饮饮食治食治疗疗的原的原则则，钠钠限制和蛋白限制和蛋白质质的合理的合理摄摄入。入。39-小小结结慢性慢性肾肾衰是常衰是常见见的的临临床床综综合征，合征，发发生于各种慢性生于各种慢性肾肾脏脏病的基病的基础础上，上，缓缓慢地出慢地出现肾现肾功能减退而至功能减退而至肾肾衰衰竭。慢性竭。慢性肾肾衰竭是各种衰竭是各种肾脏肾脏疾病晚期的共同疾病晚期的共同转归转归。早期表早期表现为现为血肌血肌酐酐清除率下降，晚期清除率下降，晚期BUN、SCr升高。升高。饮饮食食疗疗法、降血法、降血压压治治疗疗可防止或延可防止或延缓肾缓肾功功能能进进行性行性恶恶化。促化。促进进BUN、SCr从从肠肠道排泄和透道排泄和透析析疗疗法可降低法可降低BUN、SCr。40-41-