心律失常(课堂PPT).ppt

心心心心 律律律律 失失失失 常常常常Cardiac arrhythmiaCardiac arrhythmia第一节：概述第一节：概述心脏传导系统的解剖心脏传导系统的解剖 心脏传导系统由负责正常冲动心脏传导系统由负责正常冲动 形成与传导的特殊心肌组成。它形成与传导的特殊心肌组成。它 分为窦房结，结间束，房室结，分为窦房结，结间束，房室结，希氏束，左、右束支以及浦氏纤希氏束，左、右束支以及浦氏纤 维网等几个部分。维网等几个部分。心脏传导系统示意图心脏传导系统示意图 自律性自律性 兴奋性兴奋性 传导性：特有（无收缩性）传导性：特有（无收缩性）心脏传导系统接受副交感与交感神心脏传导系统接受副交感与交感神 经支配。迷走神经兴奋性增强能抑制窦经支配。迷走神经兴奋性增强能抑制窦 房结的自律性和传导性，延长窦房结与房结的自律性和传导性，延长窦房结与 周围组织的不应期，减慢房室结的传导周围组织的不应期，减慢房室结的传导 并延长其不应期。交感神经则发挥与副并延长其不应期。交感神经则发挥与副 交感神经相反作用。交感神经相反作用。心脏传导系统的生理 心律失常心律失常心律失常心律失常定义定义定义定义 心脏的频率、节律、起源部位、传导心脏的频率、节律、起源部位、传导心脏的频率、节律、起源部位、传导心脏的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常速度与激动次序的异常速度与激动次序的异常速度与激动次序的异常称为心律失常。称为心律失常。称为心律失常。称为心律失常。正常心律起源于窦房结，频率正常心律起源于窦房结，频率正常心律起源于窦房结，频率正常心律起源于窦房结，频率60606060次次次次100100100100次次次次/min/min/min/min（成人），比较规则。窦房结冲动经正常房（成人），比较规则。窦房结冲动经正常房（成人），比较规则。窦房结冲动经正常房（成人），比较规则。窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定（成人（成人（成人（成人0.120.120.120.121.211.211.211.21秒）；冲动经束支及其分支以秒）；冲动经束支及其分支以秒）；冲动经束支及其分支以秒）；冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定（及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定（及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定（及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定（0.100.100.100.10秒）。秒）。秒）。秒）。心律失常的发生机制心律失常的发生机制 1.1.冲动形成异常冲动形成异常 （1 1）窦性异常：窦速；窦缓；窦性心律不齐；窦性停搏）窦性异常：窦速；窦缓；窦性心律不齐；窦性停搏（2 2）异位心律：）异位心律：1 1）主动：期前收缩；阵发性心动过速；）主动：期前收缩；阵发性心动过速；扑动；颤动扑动；颤动 2 2）被动：逸搏；逸搏心律）被动：逸搏；逸搏心律 2.2.冲动传导异常冲动传导异常 （1 1）生理性：干扰与房室分离）生理性：干扰与房室分离 （2 2）病理性：各部位传导阻滞（包括）病理性：各部位传导阻滞（包括 窦房、房内、窦房、房内、房室、室内）房室、室内）（3 3）房室间传导途径异常：预激综合征）房室间传导途径异常：预激综合征 3.3.起源与传导均异常起源与传导均异常心律失常的发生机制心律失常的发生机制1.1.冲动形成异常冲动形成异常 （1 1）窦性激动异常窦性激动异常：当窦房结自律性异：当窦房结自律性异常增高、减低或不规则时，即可分别产常增高、减低或不规则时，即可分别产生窦性心动过速、窦性心动过缓或窦性生窦性心动过速、窦性心动过缓或窦性心律不齐。心律不齐。（2 2）异常激动异常异常激动异常：正常具有自律性的：正常具有自律性的其他心肌细胞或病态的工作心肌细胞其他心肌细胞或病态的工作心肌细胞（心房肌或心室肌）由于病变具有了异（心房肌或心室肌）由于病变具有了异常自律性，取代窦房结发出异位激动，常自律性，取代窦房结发出异位激动，控制心脏活动。自主神经系统兴奋性改控制心脏活动。自主神经系统兴奋性改变、心肌缺血、电解质紊乱、药物等均变、心肌缺血、电解质紊乱、药物等均可导致异常自律性。可导致异常自律性。（3 3）触发激动异常触发激动异常（后除极）：（后除极）：心房、心室与希氏束心房、心室与希氏束浦肯野组织浦肯野组织 受到异常因素作用，可在动作电位受到异常因素作用，可在动作电位 后产生后除极。若后除极达到一定后产生后除极。若后除极达到一定 阈值，便可引起异常激动。阈值，便可引起异常激动。2.2.冲动传导异常冲动传导异常：（1 1）折返激动折返激动：当激动从某处循一条径路传：当激动从某处循一条径路传出后，又从另一条径路返回原处，使该处出后，又从另一条径路返回原处，使该处再次发生激动的现象称为折返激动，再次发生激动的现象称为折返激动，为快为快速性心律失常最常见的发生机制。速性心律失常最常见的发生机制。产生折返激动基本条件产生折返激动基本条件产生折返激动基本条件产生折返激动基本条件是：是：是：是：心脏有两个以上传心脏有两个以上传心脏有两个以上传心脏有两个以上传导通道，相互连结形成一个闭合环；导通道，相互连结形成一个闭合环；导通道，相互连结形成一个闭合环；导通道，相互连结形成一个闭合环；其中一通其中一通其中一通其中一通道发生单向传导阻滞；道发生单向传导阻滞；道发生单向传导阻滞；道发生单向传导阻滞；另一条通道传导缓慢，另一条通道传导缓慢，另一条通道传导缓慢，另一条通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性：使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性：使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性：使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性：原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。激动。激动。激动。（2 2 2 2）房室间传导途径异常房室间传导途径异常房室间传导途径异常房室间传导途径异常：预激综合征：预激综合征：预激综合征：预激综合征（3 3 3 3）传导障碍传导障碍传导障碍传导障碍 由于生理性不应期所引起，可行成由于生理性不应期所引起，可行成由于生理性不应期所引起，可行成由于生理性不应期所引起，可行成 生理性阻滞或干扰现象。生理性阻滞或干扰现象。生理性阻滞或干扰现象。生理性阻滞或干扰现象。由于非生理性不应期所引起者，称由于非生理性不应期所引起者，称由于非生理性不应期所引起者，称由于非生理性不应期所引起者，称病理性传导障碍病理性传导障碍病理性传导障碍病理性传导障碍心律失常的临床表现心律失常的临床表现心律失常的临床表现心律失常的临床表现：轻症：心悸不适轻症：心悸不适轻症：心悸不适轻症：心悸不适 重症：显著血液动力学紊乱，伴昏重症：显著血液动力学紊乱，伴昏重症：显著血液动力学紊乱，伴昏重症：显著血液动力学紊乱，伴昏 厥、虚脱、休克或发展为猝厥、虚脱、休克或发展为猝厥、虚脱、休克或发展为猝厥、虚脱、休克或发展为猝 死（主要室颤）。死（主要室颤）。死（主要室颤）。死（主要室颤）。血液动力学障碍程度取决于心血液动力学障碍程度取决于心血液动力学障碍程度取决于心血液动力学障碍程度取决于心 脏是否有器质性病变及其功能脏是否有器质性病变及其功能脏是否有器质性病变及其功能脏是否有器质性病变及其功能 状态及心律失常的性质。状态及心律失常的性质。状态及心律失常的性质。状态及心律失常的性质。心律失常的诊断心律失常的诊断(一一)病史病史(二二)体检体检(三三)辅助检查辅助检查 1.1.心电图（心电图（ECGECG）2.Halter 2.Halter心电图心电图 3.3.运动试验心电图运动试验心电图 4.4.食管心电图食管心电图 5.5.信号平均技术（检测心室晚电位）信号平均技术（检测心室晚电位）6.6.心内电生理检查心内电生理检查 第二节：窦性心律失常第二节：窦性心律失常第二节：窦性心律失常第二节：窦性心律失常窦性心律窦性心律窦性心律窦性心律（sinus rhythm)sinus rhythm)sinus rhythm)sinus rhythm)心电图特点：心电图特点：心电图特点：心电图特点：P P P P波在波在波在波在、aVFaVFaVFaVF导联直立，导联直立，导联直立，导联直立，aVRaVRaVRaVR导联倒置，称为窦性导联倒置，称为窦性导联倒置，称为窦性导联倒置，称为窦性P P P P波；波；波；波；P-RP-RP-RP-R间期固定于间期固定于间期固定于间期固定于0.120.120.120.120.20s0.20s0.20s0.20s；P-PP-PP-PP-P间期互差间期互差间期互差间期互差0.120.120.120.120.16s0.16s0.16s0.16sP P P P波频率波频率波频率波频率60606060100100100100次次次次/分。分。分。分。第二节：窦性心律失常第二节：窦性心律失常第二节：窦性心律失常第二节：窦性心律失常(一）一）一）一）窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速(sinus tachycardia)(sinus tachycardia)(sinus tachycardia)(sinus tachycardia)1.1.1.1.心电图诊断：窦性心率大于心电图诊断：窦性心率大于心电图诊断：窦性心率大于心电图诊断：窦性心率大于100100100100次次次次/分分分分 2.2.2.2.临床意义临床意义临床意义临床意义 ：生理性生理性生理性生理性:饮茶、饮酒、体力活动、情绪激动饮茶、饮酒、体力活动、情绪激动饮茶、饮酒、体力活动、情绪激动饮茶、饮酒、体力活动、情绪激动 病理性病理性病理性病理性:继发性多见（如发热、甲亢、贫继发性多见（如发热、甲亢、贫继发性多见（如发热、甲亢、贫继发性多见（如发热、甲亢、贫 血、心衰等）。血、心衰等）。血、心衰等）。血、心衰等）。治疗原发病，去除诱因，可用治疗原发病，去除诱因，可用治疗原发病，去除诱因，可用治疗原发病，去除诱因，可用-受体阻制剂。受体阻制剂。受体阻制剂。受体阻制剂。（二）窦性心动过缓（二）窦性心动过缓（二）窦性心动过缓（二）窦性心动过缓（sinus bradycardia)sinus bradycardia)sinus bradycardia)sinus bradycardia)1.1.1.1.心电图诊断：窦性心率小于心电图诊断：窦性心率小于心电图诊断：窦性心率小于心电图诊断：窦性心率小于60606060次次次次/分分分分,常伴常伴常伴常伴 有窦性心律不齐。有窦性心律不齐。有窦性心律不齐。有窦性心律不齐。2.2.2.2.临床意义临床意义临床意义临床意义 ：可见于健康人，运动员等：可见于健康人，运动员等：可见于健康人，运动员等：可见于健康人，运动员等 病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦房结病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦房结病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦房结病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦房结 病变等病变等病变等病变等 治疗：无症状者治疗：无症状者治疗：无症状者治疗：无症状者-不需治疗。不需治疗。不需治疗。不需治疗。治疗原发病，去除诱因，有症状者可治疗原发病，去除诱因，有症状者可治疗原发病，去除诱因，有症状者可治疗原发病，去除诱因，有症状者可 用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素，用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素，用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素，用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素，必要时起搏治疗。必要时起搏治疗。必要时起搏治疗。必要时起搏治疗。（三）窦性停搏（三）窦性停搏（三）窦性停搏（三）窦性停搏（sinus arrestsinus arrestsinus arrestsinus arrest）1.1.1.1.心电图诊断：心电图诊断：心电图诊断：心电图诊断：P P P P波长时间消失，波长时间消失，波长时间消失，波长时间消失，PPPPPPPP间间间间 期与基本窦性期与基本窦性期与基本窦性期与基本窦性PPPPPPPP间期间期间期间期 无倍数关系无倍数关系无倍数关系无倍数关系，但常超过基，但常超过基，但常超过基，但常超过基 本窦性周期的本窦性周期的本窦性周期的本窦性周期的1.51.51.51.5倍倍倍倍 有时可出现有时可出现有时可出现有时可出现交界性或室性交界性或室性交界性或室性交界性或室性 逸搏、逸搏心律。逸搏、逸搏心律。逸搏、逸搏心律。逸搏、逸搏心律。窦房结功能紊乱窦房结功能紊乱 -窦性停搏窦性停搏 频率频率频率频率=75 bpm=75 bpm=75 bpm=75 bpmPR PR PR PR 间期间期间期间期=180 =180 =180 =180 毫秒（毫秒（毫秒（毫秒（0.18 0.18 0.18 0.18 秒）秒）秒）秒）2.8 2.8 2.8 2.8 秒停搏秒停搏秒停搏秒停搏2.8 秒停搏秒停搏2.2.2.2.临床意义临床意义临床意义临床意义 ：窦房结发放冲动障碍窦房结发放冲动障碍窦房结发放冲动障碍窦房结发放冲动障碍 生理性：迷走神经张力增高生理性：迷走神经张力增高生理性：迷走神经张力增高生理性：迷走神经张力增高 病理性：窦房结病变、病理性：窦房结病变、病理性：窦房结病变、病理性：窦房结病变、AMIAMIAMIAMI、脑血管意外、应用脑血管意外、应用脑血管意外、应用脑血管意外、应用 某些药物等某些药物等某些药物等某些药物等3.3.3.3.治疗治疗治疗治疗:无症状，可暂时观察。无症状，可暂时观察。无症状，可暂时观察。无症状，可暂时观察。去除诱因，可用阿托品去除诱因，可用阿托品去除诱因，可用阿托品去除诱因，可用阿托品,如出现晕厥、黑蒙或如出现晕厥、黑蒙或如出现晕厥、黑蒙或如出现晕厥、黑蒙或阿斯阿斯阿斯阿斯 综合症，可行起搏治疗。综合症，可行起搏治疗。综合症，可行起搏治疗。综合症，可行起搏治疗。（四四四四四四）病态窦房结综合征）病态窦房结综合征）病态窦房结综合征）病态窦房结综合征）病态窦房结综合征）病态窦房结综合征（sick sinus sick sinus sick sinus sick sinus sick sinus sick sinus syndromeSSS)syndromeSSS)syndromeSSS)syndromeSSS)syndromeSSS)syndromeSSS)1.1.1.1.1.1.定义定义定义定义定义定义:由于窦房结病变导致功能减退，产生多种由于窦房结病变导致功能减退，产生多种由于窦房结病变导致功能减退，产生多种由于窦房结病变导致功能减退，产生多种由于窦房结病变导致功能减退，产生多种由于窦房结病变导致功能减退，产生多种 心律失常的综合表现（简称病窦综合征）。心律失常的综合表现（简称病窦综合征）。心律失常的综合表现（简称病窦综合征）。心律失常的综合表现（简称病窦综合征）。心律失常的综合表现（简称病窦综合征）。心律失常的综合表现（简称病窦综合征）。2.2.2.2.2.2.病因：病因：病因：病因：病因：病因：淀粉样变性，甲减，纤维化，脂肪淀粉样变性，甲减，纤维化，脂肪淀粉样变性，甲减，纤维化，脂肪淀粉样变性，甲减，纤维化，脂肪淀粉样变性，甲减，纤维化，脂肪淀粉样变性，甲减，纤维化，脂肪 浸润，硬化，退行性变等浸润，硬化，退行性变等浸润，硬化，退行性变等浸润，硬化，退行性变等浸润，硬化，退行性变等浸润，硬化，退行性变等 窦房结周围神经或心房肌病变窦房结周围神经或心房肌病变窦房结周围神经或心房肌病变窦房结周围神经或心房肌病变窦房结周围神经或心房肌病变窦房结周围神经或心房肌病变 缺血缺血缺血缺血缺血缺血 迷走神经张力增高；某些抗心律失常迷走神经张力增高；某些抗心律失常迷走神经张力增高；某些抗心律失常迷走神经张力增高；某些抗心律失常迷走神经张力增高；某些抗心律失常迷走神经张力增高；某些抗心律失常 药物。药物。药物。药物。药物。药物。3.3.3.3.3.3.临床表现：心脑等脏器供血不足的表现，临床表现：心脑等脏器供血不足的表现，临床表现：心脑等脏器供血不足的表现，临床表现：心脑等脏器供血不足的表现，临床表现：心脑等脏器供血不足的表现，临床表现：心脑等脏器供血不足的表现，发作性眩晕、黑蒙、乏力，严重者晕厥。发作性眩晕、黑蒙、乏力，严重者晕厥。发作性眩晕、黑蒙、乏力，严重者晕厥。发作性眩晕、黑蒙、乏力，严重者晕厥。发作性眩晕、黑蒙、乏力，严重者晕厥。发作性眩晕、黑蒙、乏力，严重者晕厥。如合并心动过速，可伴有心悸、气短。如合并心动过速，可伴有心悸、气短。如合并心动过速，可伴有心悸、气短。如合并心动过速，可伴有心悸、气短。如合并心动过速，可伴有心悸、气短。如合并心动过速，可伴有心悸、气短。4.4.心电图：心电图：持续而显著窦性心动过缓（持续而显著窦性心动过缓（5050次次/分以下）分以下）窦性停搏与窦性停搏与窦房窦房传导传导阻滞阻滞窦房传导阻滞与房室传导窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存。阻滞同时并存。同时出现心动过缓与心动过速，后者常为房同时出现心动过缓与心动过速，后者常为房颤、房扑或房速颤、房扑或房速同时出现窦缓、窦房阻滞、房室阻滞等同时出现窦缓、窦房阻滞、房室阻滞等5.5.辅助检查：辅助检查：阿托品试验阿托品试验 窦房恢复时间与窦房传导时间窦房恢复时间与窦房传导时间6.6.治疗治疗无症状者：定期随访。无症状者：定期随访。有症状者：有症状者：药物或安置心脏永久起搏器药物或安置心脏永久起搏器 （双腔起搏器）（双腔起搏器）心动过速与心动过缓综合症心动过速与心动过缓综合症(快快-慢综合症慢综合症)：不用洋地黄不用洋地黄,可用具有内在拟交感活性可用具有内在拟交感活性的的-受体阻制剂。但最后还要受体阻制剂。但最后还要安置心脏安置心脏永久起搏器，再应用抗永久起搏器，再应用抗心律心律失常药物。失常药物。第三节：房性心律失常第三节：房性心律失常一、房性期前收缩一、房性期前收缩(premature(premature contraction)contraction)1.ECG1.ECG诊断诊断:提前出现的提前出现的P P波与窦性波与窦性P P波形态波形态 不同不同,PR,PR间期正常间期正常,QRS,QRS波群正波群正 常常,其后有不完全性代偿间期。其后有不完全性代偿间期。2 2.治疗：偶发无症状者治疗：偶发无症状者不需治疗不需治疗 明显症状者明显症状者镇静剂、镇静剂、-受体阻受体阻 制剂、钙拮抗剂或制剂、钙拮抗剂或cc类。类。注：早搏虽是心脏的不规则的跳动，注：早搏虽是心脏的不规则的跳动，注：早搏虽是心脏的不规则的跳动，注：早搏虽是心脏的不规则的跳动，但早搏并非皆由疾病造成。但早搏并非皆由疾病造成。但早搏并非皆由疾病造成。但早搏并非皆由疾病造成。1.1.1.1.情绪紧张、激动、焦虑，过多地吸情绪紧张、激动、焦虑，过多地吸情绪紧张、激动、焦虑，过多地吸情绪紧张、激动、焦虑，过多地吸 烟，大量地饮酒、喝浓茶，甚至便烟，大量地饮酒、喝浓茶，甚至便烟，大量地饮酒、喝浓茶，甚至便烟，大量地饮酒、喝浓茶，甚至便 秘皆可引起早搏。秘皆可引起早搏。秘皆可引起早搏。秘皆可引起早搏。2.2.2.2.甲状腺机能亢进、贫血、低血钾、甲状腺机能亢进、贫血、低血钾、甲状腺机能亢进、贫血、低血钾、甲状腺机能亢进、贫血、低血钾、发热等非心脏疾病的病人，也会发发热等非心脏疾病的病人，也会发发热等非心脏疾病的病人，也会发发热等非心脏疾病的病人，也会发 生早搏。生早搏。生早搏。生早搏。3.3.3.3.各种心脏病都可引起早搏，但早搏各种心脏病都可引起早搏，但早搏各种心脏病都可引起早搏，但早搏各种心脏病都可引起早搏，但早搏 多见于风湿性心脏病、冠状动脉硬多见于风湿性心脏病、冠状动脉硬多见于风湿性心脏病、冠状动脉硬多见于风湿性心脏病、冠状动脉硬 化性心脏病、心肌炎及心肌病等心化性心脏病、心肌炎及心肌病等心化性心脏病、心肌炎及心肌病等心化性心脏病、心肌炎及心肌病等心 脏疾病。脏疾病。脏疾病。脏疾病。注：注：1.1.偶发性早搏，对血液循环的影响偶发性早搏，对血液循环的影响 不大，尤其是并非由疾病引起的。不大，尤其是并非由疾病引起的。只要将诱发早搏的原因去除，早只要将诱发早搏的原因去除，早 搏便可逐步消除。搏便可逐步消除。2.2.2.2.由疾病引起的早搏，应当首先治好诱由疾病引起的早搏，应当首先治好诱由疾病引起的早搏，应当首先治好诱由疾病引起的早搏，应当首先治好诱 发早搏的疾病。频发性早搏，尤其在发早搏的疾病。频发性早搏，尤其在发早搏的疾病。频发性早搏，尤其在发早搏的疾病。频发性早搏，尤其在 心脏病基础上可能演变为严重心律紊心脏病基础上可能演变为严重心律紊心脏病基础上可能演变为严重心律紊心脏病基础上可能演变为严重心律紊 乱，或可能导致心绞痛与心力衰竭的，乱，或可能导致心绞痛与心力衰竭的，乱，或可能导致心绞痛与心力衰竭的，乱，或可能导致心绞痛与心力衰竭的，应注意治疗。应注意治疗。应注意治疗。应注意治疗。3.3.3.3.可以缓解早搏的药物很多，如心得可以缓解早搏的药物很多，如心得可以缓解早搏的药物很多，如心得可以缓解早搏的药物很多，如心得 安、异搏停、慢心律、乙胺碘呋酮、安、异搏停、慢心律、乙胺碘呋酮、安、异搏停、慢心律、乙胺碘呋酮、安、异搏停、慢心律、乙胺碘呋酮、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等，这些药奎尼丁、普鲁卡因酰胺等，这些药奎尼丁、普鲁卡因酰胺等，这些药奎尼丁、普鲁卡因酰胺等，这些药 的药性多较剧烈，应在医师的指导的药性多较剧烈，应在医师的指导的药性多较剧烈，应在医师的指导的药性多较剧烈，应在医师的指导 下服用，治疗应有耐心，不要频繁下服用，治疗应有耐心，不要频繁下服用，治疗应有耐心，不要频繁下服用，治疗应有耐心，不要频繁 地换药，待早搏控制后，仍需用少地换药，待早搏控制后，仍需用少地换药，待早搏控制后，仍需用少地换药，待早搏控制后，仍需用少 量药物维持，以免病情反复。量药物维持，以免病情反复。量药物维持，以免病情反复。量药物维持，以免病情反复。二二、心房扑动（、心房扑动（atrial flutter,AF)atrial flutter,AF)（一）病因：阵发性（一）病因：阵发性AFAF：正常人也可以有。：正常人也可以有。持续性持续性AFAF：各种器质性心脏病、：各种器质性心脏病、心房扩大、心包炎、心房扩大、心包炎、肺栓塞、肺栓塞、甲亢等。甲亢等。（二）临床表现（二）临床表现 如心率不快如心率不快无症状。无症状。心率过快心率过快心绞痛与心衰可被诱发。心绞痛与心衰可被诱发。当房室传导比率发生变化时，当房室传导比率发生变化时，s s1 1强度变化。强度变化。AFAF可恢复窦性心律或变为房颤。可恢复窦性心律或变为房颤。（三）心电图：（三）心电图：（三）心电图：（三）心电图：（1 1 1 1）P P P P波消失代之快速而波消失代之快速而波消失代之快速而波消失代之快速而 规则的锯齿状规则的锯齿状规则的锯齿状规则的锯齿状扑动扑动扑动扑动波（波（波（波（F F F F波），波），波），波），心房心房心房心房 率率率率250-350250-350250-350250-350次次次次/分，分，分，分，（2 2 2 2）心室率根据）心室率根据）心室率根据）心室率根据AVAVAVAV传导比例决定，通传导比例决定，通传导比例决定，通传导比例决定，通 为为为为2:12:12:12:1与与与与4:14:14:14:1传导交替。传导交替。传导交替。传导交替。（3 3 3 3）QRSQRSQRSQRS波群形态正常，当出现室内波群形态正常，当出现室内波群形态正常，当出现室内波群形态正常，当出现室内 差异传导时差异传导时差异传导时差异传导时QRSQRSQRSQRS波群增宽波群增宽波群增宽波群增宽（四）治疗：（四）治疗：1 1、治疗原发病。、治疗原发病。2 2、电复律，最有效（、电复律，最有效（50j)50j)。应用大。应用大 量洋地黄不适宜电复律量洋地黄不适宜电复律3 3 3 3、药物、药物、药物、药物 ：维拉帕米（异博定）、地而硫卓或维拉帕米（异博定）、地而硫卓或维拉帕米（异博定）、地而硫卓或维拉帕米（异博定）、地而硫卓或-阻滞阻滞阻滞阻滞 剂剂剂剂减慢心室率。减慢心室率。减慢心室率。减慢心室率。洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄使使使使AFAFAFAF变为房颤，再转为窦性心律。变为房颤，再转为窦性心律。变为房颤，再转为窦性心律。变为房颤，再转为窦性心律。普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮或或或或胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮可以转律。可以转律。可以转律。可以转律。4 4 4 4、射频消融术、射频消融术、射频消融术、射频消融术-顽固性顽固性顽固性顽固性AFAFAFAF。三三、心房颤动（、心房颤动（atrial fibrillation,atrial fibrillation,Af)Af)(一）一）分类分类：阵发性阵发性AfAf：发作持续发作持续 150150150150次次次次/分）分）分）分）可发生可发生可发生可发生 心绞痛与心衰。心绞痛与心衰。心绞痛与心衰。心绞痛与心衰。体循环栓塞：最常见的是脑栓塞与四体循环栓塞：最常见的是脑栓塞与四体循环栓塞：最常见的是脑栓塞与四体循环栓塞：最常见的是脑栓塞与四 肢动脉栓塞。肢动脉栓塞。肢动脉栓塞。肢动脉栓塞。体征：体征：体征：体征：s s s s1 1 1 1强弱不等，心律极不规则，强弱不等，心律极不规则，强弱不等，心律极不规则，强弱不等，心律极不规则，短绌脉。短绌脉。短绌脉。短绌脉。（三）（三）（三）（三）ECGECGECGECG：（1 1 1 1）P P P P P P波消失代之小而不规则的心房颤波消失代之小而不规则的心房颤波消失代之小而不规则的心房颤波消失代之小而不规则的心房颤波消失代之小而不规则的心房颤波消失代之小而不规则的心房颤动动动动动动波（波（波（波（波（波（波），波），波），波），f f f f 波频率为波频率为波频率为波频率为350350350350600600600600次次次次/分；分；分；分；（2 2 2 2）心室率极不规则，心室率通常为）心室率极不规则，心室率通常为）心室率极不规则，心室率通常为）心室率极不规则，心室率通常为100100100100160160160160次次次次/分分分分（3 3 3 3）QRSQRSQRSQRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室波群形态通常正常，当心室率过快，发生室波群形态通常正常，当心室率过快，发生室波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异传导时，内差异传导时，内差异传导时，内差异传导时，QRSQRSQRSQRS波群增宽变形波群增宽变形波群增宽变形波群增宽变形（四）治疗：（四）治疗：1 1、急性、急性AfAf：初次发作、且在：初次发作、且在24482448小小 时以内。时以内。症状重症状重：有休克、急性心衰者应电：有休克、急性心衰者应电 击击开始开始50-100WS50-100WS。症状轻：症状轻：症状轻：症状轻：1 1 1 1）减慢心室率用西地兰、）减慢心室率用西地兰、）减慢心室率用西地兰、）减慢心室率用西地兰、-阻滞剂或阻滞剂或阻滞剂或阻滞剂或 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 2 2 2 2）明显心衰或血压下降者忌用）明显心衰或血压下降者忌用）明显心衰或血压下降者忌用）明显心衰或血压下降者忌用-阻滞阻滞阻滞阻滞 剂与异搏定剂与异搏定剂与异搏定剂与异搏定 3 3 3 3）AfAfAfAf时最短时最短时最短时最短R-RR-RR-RR-R间期频率间期频率间期频率间期频率250250250250次次次次/分，提分，提分，提分，提 示预激伴示预激伴示预激伴示预激伴AfAfAfAf应用电击、胺碘酮，禁用应用电击、胺碘酮，禁用应用电击、胺碘酮，禁用应用电击、胺碘酮，禁用 洋地黄与异搏定洋地黄与异搏定洋地黄与异搏定洋地黄与异搏定 4 4 4 4）AMI24AMI24AMI24AMI24小时内禁用洋地黄。小时内禁用洋地黄。小时内禁用洋地黄。小时内禁用洋地黄。5 5 5 5）心脏骤停复苏后出现）心脏骤停复苏后出现）心脏骤停复苏后出现）心脏骤停复苏后出现AfAfAfAf、室率、室率、室率、室率100-120100-120100-120100-120 次次次次/分可用洋地黄分可用洋地黄分可用洋地黄分可用洋地黄 6 6 6 6）药物无效时可用电复律。）药物无效时可用电复律。）药物无效时可用电复律。）药物无效时可用电复律。2 2 2 2、慢性、慢性、慢性、慢性Af Af Af Af 阵发性阵发性阵发性阵发性AfAfAfAf 持续性持续性持续性持续性AfAfAfAf 永久性永久性永久性永久性AfAfAfAf 阵发性阵发性阵发性阵发性AfAfAfAf：可自行终止，如发作频繁，可给予：可自行终止，如发作频繁，可给予：可自行终止，如发作频繁，可给予：可自行终止，如发作频繁，可给予cccc 类或类或类或类或类药物。类药物。类药物。类药物。持续性持续性持续性持续性AfAfAfAf：不能自行复律，可用：不能自行复律，可用：不能自行复律，可用：不能自行复律，可用cccc类、类、类、类、类药物类药物类药物类药物 或电复律。成功与否与或电复律。成功与否与或电复律。成功与否与或电复律。成功与否与AfAfAfAf的时间、左房的时间、左房的时间、左房的时间、左房 大小及年龄有关。大小及年龄有关。大小及年龄有关。大小及年龄有关。永久性永久性永久性永久性AfAfAfAf：控制心室率，首选的药物为地高辛，也：控制心室率，首选的药物为地高辛，也：控制心室率，首选的药物为地高辛，也：控制心室率，首选的药物为地高辛，也 可与可与可与可与-阻滞剂或钙拮抗剂合用。但应注阻滞剂或钙拮抗剂合用。但应注阻滞剂或钙拮抗剂合用。但应注阻滞剂或钙拮抗剂合用。但应注 意这些药物禁忌证。意这些药物禁忌证。意这些药物禁忌证。意这些药物禁忌证。3 3 3 3、预防栓塞并发症：慢性、预防栓塞并发症：慢性、预防栓塞并发症：慢性、预防栓塞并发症：慢性AfAfAfAf者有较高者有较高者有较高者有较高 的栓塞发生率。抗凝治疗，华法令的栓塞发生率。抗凝治疗，华法令的栓塞发生率。抗凝治疗，华法令的栓塞发生率。抗凝治疗，华法令 3mg Qd po,3mg Qd po,3mg Qd po,3mg Qd po,使凝血酶原时间国际使凝血酶原时间国际使凝血酶原时间国际使凝血酶原时间国际 正常化比值（正常化比值（正常化比值（正常化比值（INR)INR)INR)INR)在在在在23232323之间。或之间。或之间。或之间。或 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林300mg/300mg/300mg/300mg/日。日。日。日。AfAfAfAf持续超过持续超过持续超过持续超过2 2 2 2 天，电复律前华法令应用天，电复律前华法令应用天，电复律前华法令应用天，电复律前华法令应用3 3 3 3周，复周，复周，复周，复 律后再用律后再用律后再用律后再用34343434周，紧急电复律时静周，紧急电复律时静周，紧急电复律时静周，紧急电复律时静 点肝素抗凝。点肝素抗凝。点肝素抗凝。点肝素抗凝。四、阵发性室上性心动过速四、阵发性室上性心动过速（PSVTPSVT）1.1.机制：折返为最常见的发生机制，可机制：折返为最常见的发生机制，可发生在窦房结、房室结与心房发生在窦房结、房室结与心房,而且房而且房室结内折返性心动过速最常见。室结内折返性心动过速最常见。2.2.病因：通常无器质性心脏病表现病因：通常无器质性心脏病表现3.3.临床表现：突发突止，心悸、晕眩、临床表现：突发突止，心悸、晕眩、心绞痛等，与心室率快慢及持续时间有心绞痛等，与心室率快慢及持续时间有关。关。4.ECG4.ECG4.ECG4.ECG诊断：诊断：诊断：诊断：（1 1 1 1）心率）心率）心率）心率150-250150-250150-250150-250次次次次/分。节律规则；分。节律规则；分。节律规则；分。节律规则；（2 2 2 2）QRSQRSQRSQRS波群形态正常，当发生室内差波群形态正常，当发生室内差波群形态正常，当发生室内差波群形态正常，当发生室内差 异传导时，异传导时，异传导时，异传导时，QRSQRSQRSQRS波群增宽变形；波群增宽变形；波群增宽变形；波群增宽变形；（3 3 3 3）P P P P波逆行（波逆行（波逆行（波逆行（、AVFAVFAVFAVF导联导联导联导联 ），与），与），与），与 QRSQRSQRSQRS波群关系恒定，但常看不见波群关系恒定，但常看不见波群关系恒定，但常看不见波群关系恒定，但常看不见P P P P波；波；波；波；（4 4 4 4）开始突然，常由早搏触发。）开始突然，常由早搏触发。）开始突然，常由早搏触发。）开始突然，常由早搏触发。5 5.室上性快速心律失常的治疗室上性快速心律失常的治疗 房室结折返性心动过速，多时间短、房室结折返性心动过速，多时间短、可由兴奋迷走神经而终止，持久者需可由兴奋迷走神经而终止，持久者需 药物，很少需电转复。药物，很少需电转复。1 1）刺激迷走神经方法：血压和心功能好）刺激迷走神经方法：血压和心功能好 时，按摩颈动脉窦（仰卧位，单侧，每时，按摩颈动脉窦（仰卧位，单侧，每 次次5-10s5-10s），刺激咽喉，体位改变等。），刺激咽喉，体位改变等。2 2）药物：）药物：）药物：）药物：一般异搏定及普罗帕酮首选：起效快几秒至一般异搏定及普罗帕酮首选：起效快几秒至一般异搏定及普罗帕酮首选：起效快几秒至一般异搏定及普罗帕酮首选：起效快几秒至几分，疗效高。异搏定：几分，疗效高。异搏定：几分，疗效高。异搏定：几分，疗效高。异搏定：5-7.5mg/5-7.5mg/次，次，次，次，iv iv 较安较安较安较安全。无效时隔全。无效时隔全。无效时隔全。无效时隔1010分分分分再再再再iv 5mgiv 5mg（1515分钟内分钟内分钟内分钟内 15mg0.12s0.12s0.12s0.12s，其前无其前无其前无其前无P P P P波；波；波；波；ST-TST-TST-TST-T方向与方向与方向与方向与QRSQRSQRSQRS波群主波相反。波群主波相反。波群主波相反。波群主波相反。（2 2 2 2）室性期前收缩与其前窦性搏动的配对间）室性期前收缩与其前窦性搏动的配对间）室性期前收缩与其前窦性搏动的配对间）室性期前收缩与其前窦性搏动的配对间期恒定（单源性）期恒定（单源性）期恒定（单源性）期恒定（单源性）（3 3 3 3）室性期前收缩后有完全性代偿间期）室性期前收缩后有完全性代偿间期）室性期前收缩后有完全性代偿间期）室性期前收缩后有完全性代偿间期4.4.治疗治疗 （1 1）无器质心脏病的治疗）无器质心脏病的治疗 偶发无症状者偶发无症状者不需治疗不需治疗 明显症状者明显症状者去除诱因。去除诱因。宜选用宜选用宜选用宜选用-受体阻制剂，受体阻制剂，受体阻制剂，受体阻制剂，可可 用用美西律（慢心律）美西律（慢心律）美西律（慢心律）美西律（慢心律）0.2tidpo 0.2tidpo 0.2tidpo 0.2tidpo （2）慢性心脏病变治疗 伴左室EF，危险性,可口服胺碘酮。（3 3 3 3）急性心肌缺血治疗）急性心肌缺血治疗）急性心肌缺血治疗）急性心肌缺血治疗 AMI 24h AMI 24h AMI 24h AMI 24h内出现下列情况：频发室性期内出现下列情况：频发室性期内出现下列情况：频发室性期内出现下列情况：频发室性期前收缩（前收缩（前收缩（前收缩（5555次次次次/分）成对室性期前收缩；分）成对室性期前收缩；分）成对室性期前收缩；分）成对室性期前收缩；多源室性期前收缩；短阵室速；多源室性期前收缩；短阵室速；多源室性期前收缩；短阵室速；多源室性期前收缩；短阵室速；R-on-TR-on-TR-on-TR-on-T。有发生室颤的危险性。首选利多卡因有发生室颤的危险性。首选利多卡因有发生室颤的危险性。首选利多卡因有发生室颤的危险性。首选利多卡因1-1-1-1-2mg/kg iv2mg/kg iv2mg/kg iv2mg/kg iv，5-105-105-