PICC穿刺.ppt

PICC的穿刺的穿刺重症医学科 1 1成功穿刺 血管保护 安全留置 现代静脉输液的三大目标是什么？现代静脉输液的三大目标是什么？xx2 2PICCPICC的全称：外周静脉置入中心静脉导管外周静脉置入中心静脉导管Peripherally Inserted Central CatheterPeripherally Inserted Central Catheter 导管尖端位于上腔静脉导管尖端位于上腔静脉 为患者提供中、长期的静脉输液治疗（为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7 7天至天至1 1年）年）临床应用20+年xx3 3PICCPICC适应症适应症高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN刺激性或毒性药物治疗长期静脉输液静脉保护外周静脉限制23-30 周的早产儿(极低体重儿1.5kg)家庭静脉治疗xx4 4PICC 禁忌症插管部位不能完成穿刺或固定插管部位不能完成穿刺或固定插管部位不能完成穿刺或固定插管部位不能完成穿刺或固定患者体型不适合预置入器材的尺寸患者体型不适合预置入器材的尺寸患者体型不适合预置入器材的尺寸患者体型不适合预置入器材的尺寸确诊或疑似患者对器材材质过敏（极个别）确诊或疑似患者对器材材质过敏（极个别）确诊或疑似患者对器材材质过敏（极个别）确诊或疑似患者对器材材质过敏（极个别）确诊或疑似相关性感染，菌血症，败血症确诊或疑似相关性感染，菌血症，败血症确诊或疑似相关性感染，菌血症，败血症确诊或疑似相关性感染，菌血症，败血症缺乏外周静脉通道缺乏外周静脉通道缺乏外周静脉通道缺乏外周静脉通道 既往史既往史既往史既往史 -在预定插管部位有放射治疗史，在预定插管部位有放射治疗史，在预定插管部位有放射治疗史，在预定插管部位有放射治疗史，-血管外科血管外科血管外科血管外科 血栓形成史血栓形成史血栓形成史血栓形成史 严重出血性疾病（活动性）严重出血性疾病（活动性）严重出血性疾病（活动性）严重出血性疾病（活动性）xx5 5PICCPICC应用的要求应用的要求肘部血管良好穿刺部位无损伤或感染健侧手臂配合的病人严格无菌操作规程专门培训的医护人员xx6 6PICC优点优点避免多次静脉穿刺的痛苦和不适保护外周静脉相对传统CVC，减少穿刺危险性非手术置管长时间留置可由护士操作xx7 7重视评估（一）了解患者用药 给药方式 疗程 静脉的正确评估是否适合 以往的手术 放疗 病人的个体状况胸廓是否畸形 是否乳腺癌根治术后是否手臂 肩部 胸部有外伤史上腔静脉压迫综合症 病人对PICC导管的接受程度xx8 8重视评估（二）重视评估（二）静脉评估：静脉评估：柔软、粗直、有弹性皮肤完整有弹性充盈、易触及易固定无静脉瓣有无化学性的静脉炎xx9 9置管前的准备工作（一）置管前的准备工作（一）医嘱(必要时签字)病人教育解释操作过程及合作期望解释操作过程及合作期望可能出现的并发症可能出现的并发症其他相应穿刺工具的选择可能性其他相应穿刺工具的选择可能性日常护理及注意事项日常护理及注意事项导管尖端预备位置导管型号xx1010操作者及病人准备环境准备物品准备核实医嘱核实知情同意书签署向患者简单介绍操作程序置管前的准备工作（二）置管前的准备工作（二）1111物品准备清单物品准备清单常规输液车、一次性治疗巾、无菌手套2副、无菌生理盐水、20ml注射器2支，1ml注射器1支、2%利多卡因1支（根据需要）PICC穿刺包（治疗巾4块、孔巾1块、止血钳2把、直剪1把、纱布5块、大棉球610个、治疗碗1个、弯盘2个）PICC导管、弹力绷带（根据需要）、皮尺止血带。1212PICC操作程序操作程序-术前术前1 1、洗手、戴口罩、洗手、戴口罩、洗手、戴口罩、洗手、戴口罩2 2、查对、配药、查对、配药、查对、配药、查对、配药3 3、三查七对、三查七对、三查七对、三查七对4 4、排气、排气、排气、排气5 5、向病人或家属解释、向病人或家属解释、向病人或家属解释、向病人或家属解释xx1313插管步骤1 1 1 1，确定静脉和插管穿刺点，确定静脉和插管穿刺点，确定静脉和插管穿刺点，确定静脉和插管穿刺点 于穿刺点上方扎止血带于穿刺点上方扎止血带于穿刺点上方扎止血带于穿刺点上方扎止血带 根据静脉显露情况选择血管根据静脉显露情况选择血管根据静脉显露情况选择血管根据静脉显露情况选择血管-推荐选用推荐选用推荐选用推荐选用肘上肘上肘上肘上的血管的血管的血管的血管 （B B B B超）超）超）超）贵要静脉贵要静脉贵要静脉贵要静脉/肘正中静脉肘正中静脉肘正中静脉肘正中静脉/头静脉头静脉头静脉头静脉 松开止血带松开止血带松开止血带松开止血带xx1414PICCPICC静脉选择静脉选择主要有肘部静脉主要有肘部静脉贵要静脉贵要静脉-首选首选肘正中肘正中-次选次选头静脉头静脉-第三选择第三选择贵要静脉贵要静脉头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉xx1515插管步骤2 2 2 2，病人体位，病人体位，病人体位，病人体位 /导管长度导管长度导管长度导管长度 病人臂与身体成病人臂与身体成病人臂与身体成病人臂与身体成90909090度角度角度角度角 测量自测量自测量自测量自穿刺点穿刺点穿刺点穿刺点至至至至右右右右胸胸胸胸锁关节锁关节锁关节锁关节，然后，然后，然后，然后向下至向下至向下至向下至第三肋间第三肋间第三肋间第三肋间 测臂围测臂围测臂围测臂围注意：体外测量永远不可能与体内的注意：体外测量永远不可能与体内的注意：体外测量永远不可能与体内的注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致静脉解剖完全一致静脉解剖完全一致静脉解剖完全一致xx1616插管步骤3 3 3 3、皮肤消毒、皮肤消毒、皮肤消毒、皮肤消毒 戴无菌手套，用镊子戴无菌手套，用镊子戴无菌手套，用镊子戴无菌手套，用镊子/止血钳夹持倒有酒精或碘伏的棉球，止血钳夹持倒有酒精或碘伏的棉球，止血钳夹持倒有酒精或碘伏的棉球，止血钳夹持倒有酒精或碘伏的棉球，以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤 消毒范围：穿刺点上下各消毒范围：穿刺点上下各消毒范围：穿刺点上下各消毒范围：穿刺点上下各10101010厘米，左右至整臂，消毒直径厘米，左右至整臂，消毒直径厘米，左右至整臂，消毒直径厘米，左右至整臂，消毒直径为为为为20202020厘米（助手帮忙提起患者手臂）厘米（助手帮忙提起患者手臂）厘米（助手帮忙提起患者手臂）厘米（助手帮忙提起患者手臂）先三次先三次先三次先三次75%75%75%75%酒精，然后三次碘伏酒精，然后三次碘伏酒精，然后三次碘伏酒精，然后三次碘伏 消毒时顺时针和逆时针方向交互使用消毒时顺时针和逆时针方向交互使用消毒时顺时针和逆时针方向交互使用消毒时顺时针和逆时针方向交互使用 病人臂下铺垫无菌治疗巾病人臂下铺垫无菌治疗巾病人臂下铺垫无菌治疗巾病人臂下铺垫无菌治疗巾xx17174 4、准备插管、准备插管更换无菌手套，并冲洗干净手套上的更换无菌手套，并冲洗干净手套上的滑石粉滑石粉若无菌区域不够，铺垫无菌治疗巾若无菌区域不够，铺垫无菌治疗巾,扩扩大无菌区大无菌区(最大化的无菌屏障）最大化的无菌屏障）将导管、注射器等无菌物品置入无菌将导管、注射器等无菌物品置入无菌区区在注射器中抽足量生理盐水在注射器中抽足量生理盐水插管步骤xx1818插管步骤 打开无菌包打开无菌包打开无菌包打开无菌包,建立消毒区建立消毒区建立消毒区建立消毒区 将导管等无菌物品放入无菌区将导管等无菌物品放入无菌区将导管等无菌物品放入无菌区将导管等无菌物品放入无菌区 在注射器中抽足量生理盐水在注射器中抽足量生理盐水在注射器中抽足量生理盐水在注射器中抽足量生理盐水5 5、预冲导管预冲导管将注射器连接到导管支撑导丝将注射器连接到导管支撑导丝的路厄锁，用生理盐水预冲导的路厄锁，用生理盐水预冲导管管预冲连接器、肝素帽和穿刺针预冲连接器、肝素帽和穿刺针xx1919插管步骤6 6 6 6、铺手术巾、铺手术巾、铺手术巾、铺手术巾,扎止血带扎止血带扎止血带扎止血带(助手）助手）助手）助手）在预定穿刺点上方扎止血带以充盈血管在预定穿刺点上方扎止血带以充盈血管在预定穿刺点上方扎止血带以充盈血管在预定穿刺点上方扎止血带以充盈血管铺手术巾，暴露预定穿刺部位铺手术巾，暴露预定穿刺部位铺手术巾，暴露预定穿刺部位铺手术巾，暴露预定穿刺部位xx2020插管步骤7 7 7 7、静脉穿刺静脉穿刺连接含生理盐水的注射器连接含生理盐水的注射器连接含生理盐水的注射器连接含生理盐水的注射器1515151530303030度进针度进针度进针度进针穿刺静脉，观察回血穿刺静脉，观察回血穿刺静脉，观察回血穿刺静脉，观察回血见回血后压低针的角度成见回血后压低针的角度成见回血后压低针的角度成见回血后压低针的角度成5 5 5 5度度度度再平送少许保证外套管进入再平送少许保证外套管进入再平送少许保证外套管进入再平送少许保证外套管进入保持钢针的位置保持钢针的位置保持钢针的位置保持钢针的位置，向前，向前，向前，向前推进插推进插推进插推进插管鞘管鞘管鞘管鞘，使之进入血管，使之进入血管，使之进入血管，使之进入血管xx2121插管步骤8 8 8 8、撤出穿刺钢针撤出穿刺钢针保持插管鞘的位置，保持插管鞘的位置，保持插管鞘的位置，保持插管鞘的位置，防止脱位防止脱位防止脱位防止脱位轻压轻压轻压轻压穿刺血管的上方穿刺血管的上方穿刺血管的上方穿刺血管的上方止血止血止血止血松开止血带松开止血带松开止血带松开止血带从插管鞘内撤出穿刺从插管鞘内撤出穿刺从插管鞘内撤出穿刺从插管鞘内撤出穿刺钢针钢针钢针钢针xx2222插管步骤9 9 9 9、插入并推进导管插入并推进导管将导管插入插管鞘将导管插入插管鞘将导管插入插管鞘将导管插入插管鞘缓慢匀速推进导管缓慢匀速推进导管缓慢匀速推进导管缓慢匀速推进导管勿暴力、快速送管勿暴力、快速送管勿暴力、快速送管勿暴力、快速送管xx2323插管步骤10101010、完成插管完成插管继续推进导管。继续推进导管。继续推进导管。继续推进导管。当导管头端到达病人肩部时（约置入当导管头端到达病人肩部时（约置入当导管头端到达病人肩部时（约置入当导管头端到达病人肩部时（约置入15cm15cm15cm15cm左左左左右），嘱右），嘱右），嘱右），嘱病人将头部贴近肩部病人将头部贴近肩部病人将头部贴近肩部病人将头部贴近肩部，并转向穿刺，并转向穿刺，并转向穿刺，并转向穿刺侧，防止侧，防止侧，防止侧，防止误插至颈静脉，误插至颈静脉，误插至颈静脉，误插至颈静脉，直至完成将导管推直至完成将导管推直至完成将导管推直至完成将导管推进到目的位置进到目的位置进到目的位置进到目的位置建议：在条件允许的情况下床抬高建议：在条件允许的情况下床抬高建议：在条件允许的情况下床抬高建议：在条件允许的情况下床抬高30303030度角或患度角或患度角或患度角或患者座着置管。者座着置管。者座着置管。者座着置管。xx2424插管步骤11111111、回撤插管鞘回撤插管鞘在鞘的远端静脉上方加压，以固定导在鞘的远端静脉上方加压，以固定导在鞘的远端静脉上方加压，以固定导在鞘的远端静脉上方加压，以固定导管的位置管的位置管的位置管的位置从静脉内撤出插管鞘，并离开入点从静脉内撤出插管鞘，并离开入点从静脉内撤出插管鞘，并离开入点从静脉内撤出插管鞘，并离开入点xx2525插管步骤12121212、撤出支撑导丝、撤出支撑导丝、撤出支撑导丝、撤出支撑导丝/套件套件套件套件保持导管的稳定，防止保持导管的稳定，防止保持导管的稳定，防止保持导管的稳定，防止外滑外滑外滑外滑缓慢地将支撑导丝撤出缓慢地将支撑导丝撤出缓慢地将支撑导丝撤出缓慢地将支撑导丝撤出xx2626插管步骤13131313、撤出插管鞘、撤出插管鞘、撤出插管鞘、撤出插管鞘从导管近端撤出插管、鞘，妥善弃置从导管近端撤出插管、鞘，妥善弃置从导管近端撤出插管、鞘，妥善弃置从导管近端撤出插管、鞘，妥善弃置xx2727插管步骤14141414，修正导管长度修正导管长度 用锋利的无菌剪刀，小用锋利的无菌剪刀，小用锋利的无菌剪刀，小用锋利的无菌剪刀，小心地剪断导管。心地剪断导管。心地剪断导管。心地剪断导管。保留体外导管保留体外导管保留体外导管保留体外导管5 5 5 5厘米以厘米以厘米以厘米以安装连接器安装连接器安装连接器安装连接器检视切面，确认没有松检视切面，确认没有松检视切面，确认没有松检视切面，确认没有松散结构、没有剪出斜面散结构、没有剪出斜面散结构、没有剪出斜面散结构、没有剪出斜面xx2828插管步骤15151515，安装连接器，安装连接器，安装连接器，安装连接器将减压套筒安装到导管上将减压套筒安装到导管上将减压套筒安装到导管上将减压套筒安装到导管上将导管套到连接器的柄上，推进到底。注意不要使将导管套到连接器的柄上，推进到底。注意不要使将导管套到连接器的柄上，推进到底。注意不要使将导管套到连接器的柄上，推进到底。注意不要使导管起褶。导管起褶。导管起褶。导管起褶。沿直线推进，将减压套管上的沟槽和带有延长管及沿直线推进，将减压套管上的沟槽和带有延长管及沿直线推进，将减压套管上的沟槽和带有延长管及沿直线推进，将减压套管上的沟槽和带有延长管及与与与与StatLockStatLockStatLockStatLock导管固定装置匹配的连接器翼形部分的导管固定装置匹配的连接器翼形部分的导管固定装置匹配的连接器翼形部分的导管固定装置匹配的连接器翼形部分的倒钩对齐，连接减压套管和连接器部分，不能扭曲倒钩对齐，连接减压套管和连接器部分，不能扭曲倒钩对齐，连接减压套管和连接器部分，不能扭曲倒钩对齐，连接减压套管和连接器部分，不能扭曲彻底推进，直至连接器的倒钩完全锁定。安装正确彻底推进，直至连接器的倒钩完全锁定。安装正确彻底推进，直至连接器的倒钩完全锁定。安装正确彻底推进，直至连接器的倒钩完全锁定。安装正确时，会有轻微的锁定触感。时，会有轻微的锁定触感。时，会有轻微的锁定触感。时，会有轻微的锁定触感。xx2929插管步骤-安装连接器xx3030插管步骤插管步骤-安装连接器安装连接器xx 3131插管步骤如不能抽回血，可能是导管末端贴于血管壁。如不能抽回血，可能是导管末端贴于血管壁。应先冲入少量生理盐水使导管飘浮在血液中，应先冲入少量生理盐水使导管飘浮在血液中，即可到回血。即可到回血。16161616.抽回血抽回血抽吸足够的回血，将抽吸足够的回血，将抽吸足够的回血，将抽吸足够的回血，将注射器弃去，再使用注射器弃去，再使用注射器弃去，再使用注射器弃去，再使用20ml20ml20ml20ml生理盐水注射冲生理盐水注射冲生理盐水注射冲生理盐水注射冲洗管腔，确保通畅。洗管腔，确保通畅。洗管腔，确保通畅。洗管腔，确保通畅。xx3232插管步骤17.17.冲管封管冲管封管NS 20mlNS 20ml脉冲式冲脉冲式冲管管 正压封管（应边注正压封管（应边注射最后射最后0.5-1ml0.5-1ml生生理盐水边撤针理盐水边撤针xx3333插管步骤19.19.19.19.确认定位确认定位在在X-X-线下确认导管头端线下确认导管头端的位置的位置 建议：建议：先贴膜预固定，拍片后先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣固定思乐扣xx3434穿刺后记录穿刺后记录穿刺导管的名称及批号穿刺导管的名称及批号导管型号及长度、臂围导管型号及长度、臂围所穿刺的静脉所穿刺的静脉穿刺过程描述穿刺过程描述抽回血的情况抽回血的情况固定方法固定方法穿刺日期及穿刺者姓名穿刺日期及穿刺者姓名胸片结果胸片结果任何病人的主诉任何病人的主诉xx35351、按思乐扣上箭头所示方向（箭头应指向穿刺点）摆放思乐扣将延长管上的缝合孔安装在支柱上，将锁扣锁死2用思乐扣皮肤保护剂擦拭固定位置，等待10-15秒后完全待干3导管出皮肤处逆血管方向摆放弧形，将依次撕除思乐扣的背胶纸，将思乐扣固定在皮肤上 思乐扣固定法：xx3636 固定程序固定程序4、穿刺点上方放置小方纱，10*12cm透明敷料无张力粘贴，透明敷料应完全覆盖住思乐扣5、胶布蝶型交叉固定延长管上，其上再以胶带横向固定6、将延长管部分合理摆放7、无菌敷料覆盖正压接头8、在胶布上记录操作时间和操作者姓名并以此横向固定连接器9、用弹力绷带加压止血xx3737增强型PICC导管的固定方式使用思乐扣xx3838准备1.1.用洗必泰、酒精或按医用洗必泰、酒精或按医院的规定清洁穿刺及固院的规定清洁穿刺及固定部位。定部位。等待完全干燥。等待完全干燥。等待完全干燥。等待完全干燥。思乐扣的安装 4Pxx3939准备2.2.用皮肤保护剂擦拭固定部用皮肤保护剂擦拭固定部位位。等待完全干燥（等待完全干燥（等待完全干燥（等待完全干燥（10-1510-15秒）秒）秒）秒）思乐扣的安装 4Pxx4040 思乐扣的安装 4P贴敷3.如箭头所示，放置固定垫。4.将导管固定翼上的缝合孔安装在支柱上。xx4141 思乐扣的安装 4P贴敷5.按住固定垫的下表面和导管，锁死固定器。xx4242 思乐扣的安装 4P剥离与固定6.6.依次撕下固定垫背依次撕下固定垫背面的纸，并将固定垫贴面的纸，并将固定垫贴放在皮肤上。放在皮肤上。xx4343 思乐扣的安装 4P剥离与固定7.按规定贴上透明贴膜。8.填写好维护信息的标签，贴在贴膜上。xx4444胶布蝶形胶布蝶形交叉固定交叉固定交叉胶布上再交叉胶布上再一条胶布固定一条胶布固定xx4545导管固定（导管固定（2 2）-胶布固定胶布固定无菌胶布固定延长管无菌胶布固定延长管的翼形部分的翼形部分无菌纱布压迫无菌纱布压迫穿刺点穿刺点xx4646导管固定导管固定-胶布固定胶布固定贴膜覆盖至翼贴膜覆盖至翼形部分形部分胶布蝶形交叉、胶布蝶形交叉、上再横向一条上再横向一条胶布固定胶布固定xx4747连接延长管连接延长管将连接器卡好锁定将连接器卡好锁定导管固定（导管固定（1 1）-StatlockStatlock固定固定xx4848穿刺点在下臂穿刺点在下臂xx4949固定固定-上臂上臂无菌纱布无菌纱布压迫穿刺压迫穿刺点点穿刺点在上臂穿刺点在上臂xx5050贴好贴膜贴好贴膜-将将StatlockStatlock全部覆盖全部覆盖xx5151导管的拔除导管的拔除 导导管管的的留留置置时时间间应应由由医医生生来来决决定定,在在没没有有出出现现并并发发症症指指征征时，时，PICCPICC导管可一直用做静脉输液治疗。导管可一直用做静脉输液治疗。-导管拔除时，应从穿刺点部位轻轻地缓慢拔出导管。导管拔除时，应从穿刺点部位轻轻地缓慢拔出导管。如感觉有如感觉有如感觉有如感觉有阻力，停止撤管，热敷阻力，停止撤管，热敷阻力，停止撤管，热敷阻力，停止撤管，热敷20-3020-3020-3020-30分钟，继续撤管分钟，继续撤管分钟，继续撤管分钟，继续撤管-立即压迫止血立即压迫止血-涂以抗菌药膏封闭皮肤创口防止空气栓塞。涂以抗菌药膏封闭皮肤创口防止空气栓塞。-用敷料固定用敷料固定-每每24-4824-48小时换药直至创口愈合小时换药直至创口愈合-测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂。测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂。-做好记录。做好记录。xx52525353