中耳炎性疾病传导聋的复听手术.ppt

中耳炎性疾病传导聋的复听手术中耳炎性疾病传导聋的复听手术中山大学附属第二医院耳鼻喉科中山大学附属第二医院耳鼻喉科 陈穗俊陈穗俊 张志钢张志钢 郑亿庆郑亿庆 区永康区永康How we do it How we do it 1中耳炎性疾病传导聋的复听手术中耳炎性疾病传导聋的复听手术慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤型中耳炎慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤型中耳炎粘连性中耳炎粘连性中耳炎上鼓室内陷袋与鼓膜膨胀不全上鼓室内陷袋与鼓膜膨胀不全鼓室硬化鼓室硬化2复听手术的目标复听手术的目标清除中耳病变并建立中耳含气腔清除中耳病变并建立中耳含气腔重建完整的鼓膜重建完整的鼓膜通过重新建立鼓膜与耳蜗之间的连接而达通过重新建立鼓膜与耳蜗之间的连接而达到听力重建的目的到听力重建的目的3慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤型中耳炎慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤型中耳炎4鼓室成形术的分型鼓室成形术的分型(Wullstein)(Wullstein)Type IType I-Repair of TM -Repair of TM (Myringoplasty)(Myringoplasty)Type IIType II -TM to Incus-TM to IncusType III-TM to Type III-TM to stapes suprastructure stapes suprastructure （SSSS）Type IVType IV -TM to Oval Window-TM to Oval WindowType VType V-Fenestration-Fenestration5美国耳鼻咽喉科学会分类法美国耳鼻咽喉科学会分类法u 鼓膜成形术：鼓膜成形术：只限于修补鼓膜穿孔只限于修补鼓膜穿孔u鼓膜成形术不伴乳突根治术：鼓膜成形术不伴乳突根治术：(1)清除病变的部位仅限于中耳清除病变的部位仅限于中耳 (2)不行乳突手术不行乳突手术 (3)听骨链重建听骨链重建 (4)伴或不伴鼓膜修补伴或不伴鼓膜修补u鼓膜成形伴乳突根治术：鼓膜成形伴乳突根治术：中耳乳突根治中耳乳突根治+听骨链重建听骨链重建+伴或不伴鼓膜修补伴或不伴鼓膜修补6听骨链重建的分类与鼓室成形的关系听骨链重建的分类与鼓室成形的关系 鼓室成形按鼓室成形按WullsteinWullstein的的型分型分型，听骨链重建无论型，听骨链重建无论PORPPORP或或TORPTORP都属都属其其型型7伴有乳突手术的听骨链重建问题伴有乳突手术的听骨链重建问题1.完壁式完壁式2.开放式开放式3.完桥式完桥式4.外耳道后壁重建式外耳道后壁重建式5.上鼓室外侧壁重建式上鼓室外侧壁重建式8鼓室成形术包括两部分：鼓室成形术包括两部分：鼓膜成形鼓膜成形听骨链成形听骨链成形9一、一、鼓膜成形术鼓膜成形术10鼓膜成形的材料鼓膜成形的材料1）最早：全厚皮肤。最早：全厚皮肤。2 2）现常用颞肌筋膜，耳软骨膜。）现常用：颞肌筋膜，耳软骨膜。3 3）新近：耳屏软骨，脂肪。）新近：耳屏软骨，脂肪。11软骨用于鼓膜成形的历史1959 UtechUtech首先使用将之架于镫骨头与鼓膜之间以加首先使用将之架于镫骨头与鼓膜之间以加 高镫骨，后用来架于镫骨底板及鼓膜之间高镫骨，后用来架于镫骨底板及鼓膜之间19631963Salen Salen 和和JansenJansen使用鼻中隔软骨行鼓膜成形使用鼻中隔软骨行鼓膜成形19671967 GoodhillGoodhill用软骨用软骨-软骨膜瓣修补鼓膜软骨膜瓣修补鼓膜19691969 McCleveMcCleve用复合岛状移植物修复上鼓室的缺损用复合岛状移植物修复上鼓室的缺损19731973 LindeLinde用复合软骨用复合软骨-软骨膜瓣修复后部邻近骨质缺损软骨膜瓣修复后部邻近骨质缺损19921992 HeermannHeermann提出栅栏状软骨瓣并沿用至今提出栅栏状软骨瓣并沿用至今12软骨用于鼓膜成形的优势软骨用于鼓膜成形的优势坚固，不易穿孔有弹性及硬度，不易内陷容易固定，不易移位有一定抗感染性传导性好13软骨用于鼓膜成形的缺陷软骨用于鼓膜成形的缺陷质量较大，稍影响振动修剪、赋形有一定难度术后若行鼓膜穿刺有难度14鼓膜成形术的方法鼓膜成形术的方法1 1）外置法）外置法2 2）内置法）内置法3 3）夹层法）夹层法15耳屏软骨的鼓膜成形术耳屏软骨的鼓膜成形术(1)(1)-耳屏软骨取出技巧耳屏软骨取出技巧16耳屏软骨的鼓膜成形术耳屏软骨的鼓膜成形术(1)(1)-移植物的制做移植物的制做17耳甲腔取软骨耳甲腔取软骨18耳屏软骨的鼓膜成形术（耳屏软骨的鼓膜成形术（3 3）-内置法内置法19耳屏软骨的鼓膜成形术效果耳屏软骨的鼓膜成形术效果20鼓膜成形术的成功率鼓膜成形术的成功率1 1）早期（）早期（2-32-3年内），年内），国内外：国内外：89-92%89-92%2 2）后期，）后期，38-81%38-81%不等。不等。3 3）耳屏软骨，）耳屏软骨，95%95%参考文献1）Aggarwal R,Green K J M.Myringoplasty.The Journal of Laryngology otology(2006),120:429-4322)余力生，张会勇耳软骨在中耳手术中的应用中华耳科学杂志2003，1:32-3521鼓膜成形术的并发症鼓膜成形术的并发症1 1）术后感染）术后感染2 2）鼓索神经损伤）鼓索神经损伤3 3）面神经麻痹）面神经麻痹4 4）听力提高较差）听力提高较差5 5）外耳道狭窄，鼓膜外移）外耳道狭窄，鼓膜外移6 6）感音神经聋，眩晕）感音神经聋，眩晕22儿童的鼓膜成形儿童的鼓膜成形国内报道少，国外尝试多。国内报道少，国外尝试多。1 1）10-1410-14岁前不做岁前不做,考虑到耳咽管功能。考虑到耳咽管功能。2 2）非胆脂瘤，中耳炎后遗症可考虑，但要严格）非胆脂瘤，中耳炎后遗症可考虑，但要严格掌握适应症。掌握适应症。3 3）干耳必须一年以上，年龄越小，干耳时间需）干耳必须一年以上，年龄越小，干耳时间需越长。越长。23鼓膜成形术的注意事项手术注意事项：手术注意事项：1.1.鼓膜的大小（前方斜角越大，面积越小）鼓膜的大小（前方斜角越大，面积越小）2.2.鼓膜的厚薄（过厚鼓膜的厚薄（过厚-重量增加，高频听力下降）重量增加，高频听力下降）3.3.鼓膜的僵硬度（过紧鼓膜的僵硬度（过紧-劲度增加，导致低频下降）劲度增加，导致低频下降）4.4.鼓膜的形状（要求呈圆锥形）鼓膜的形状（要求呈圆锥形）5.5.听骨尽可能接触鼓膜的中央：听骨尽可能接触鼓膜的中央：理由（理由（1 1）鼓膜的最大振幅位于锤骨柄前后；）鼓膜的最大振幅位于锤骨柄前后；（2 2）此部位的振动与声音的位相一致。）此部位的振动与声音的位相一致。24二、二、听骨链成形术听骨链成形术25听骨链常见的病损部位听骨链常见的病损部位1.锤骨柄锤骨柄2.锤砧关节固定锤砧关节固定3.砧骨长脚破坏砧骨长脚破坏4.镫骨上结构破坏镫骨上结构破坏5.底板固定底板固定26听骨链周围病变：听骨链周围病变：听骨链周围粘膜肿胀或肉芽听骨链周围粘膜肿胀或肉芽 (1)A-B gap 3545 dB(1)A-B gap 3545 dB 少数少数45dB45dB (2)(2)高频听力下降高频听力下降 低频听力低频听力 (3)(3)贴补试验：贴补试验：A-B gapA-B gap缩小，但达不到缩小，但达不到1515dBdB以内以内 听骨链中断听骨链中断 (1)(1)砧骨缺损多见，且多见于长突，严重者三块砧骨缺损多见，且多见于长突，严重者三块听骨缺失听骨缺失 (2)(2)鼓膜穿孔：听力下降鼓膜穿孔：听力下降 40 dB40 dB左右左右 (3)(3)鼓膜完整：听力下降鼓膜完整：听力下降 5060 dB5060 dB (4)(4)听力曲线：平坦型听力曲线：平坦型 (5)(5)贴补试验：听力下降，但有不改变者贴补试验：听力下降，但有不改变者27听骨链重建的材料听骨链重建的材料要求：要求：1.1.耐用性耐用性2.2.传音好，不失真传音好，不失真3.3.质量轻，小于质量轻，小于5mg5mg4.4.生物相容性好，不排斥生物相容性好，不排斥5.5.无传染无传染 28材料种类材料种类：自体材料：残留的锤砧骨、自体软骨、乳突骨自体材料：残留的锤砧骨、自体软骨、乳突骨皮质皮质 同种异体材料同种异体材料 ：异体的听小骨和软骨：异体的听小骨和软骨 人工材料人工材料 ：生物相容性材料：聚乙烯，生物相容性材料：聚乙烯，TeflonTeflon 生物惰性材料：钛、钛合金、纯金、铂生物惰性材料：钛、钛合金、纯金、铂 生物活性材料：生物陶瓷生物活性材料：生物陶瓷 29听骨链重建手术类型听骨链重建手术类型1.PORP2.TORP3.砧镫骨桥接砧镫骨桥接30手术录像部分听骨赝复物(PORP)全听骨赝复物（TORP）31人工砧骨人工砧骨32人工砧骨安装技巧人工砧骨安装技巧33影响听骨链重建的基本因素影响听骨链重建的基本因素1.病灶范围，伴或不伴乳突手术病灶范围，伴或不伴乳突手术，开放或完，开放或完壁壁2.干耳、湿耳干耳、湿耳3.耳咽管功能耳咽管功能4.残余听骨的状况残余听骨的状况5.听骨材料的选择听骨材料的选择34鼓膜穿孔的听骨链重建问题鼓膜穿孔的听骨链重建问题1.1.鼓膜穿孔，锤骨柄完整。修补鼓膜用筋膜鼓膜穿孔，锤骨柄完整。修补鼓膜用筋膜或软骨膜或软骨膜22.鼓膜穿孔，锤骨柄缺失。修补鼓膜用软骨鼓膜穿孔，锤骨柄缺失。修补鼓膜用软骨3.3.50%50%鼓膜穿孔（大穿孔）。修补鼓膜用鼓膜穿孔（大穿孔）。修补鼓膜用软骨软骨35听骨链重建中的主要问题听骨链重建中的主要问题1.1.重建听骨链的移位重建听骨链的移位 2.2.听骨或听骨假体吸收听骨或听骨假体吸收3.3.听骨或听骨假体排出听骨或听骨假体排出4.4.胆脂瘤和中耳炎胆脂瘤和中耳炎36影响鼓室成形术后听力提高的因素影响鼓室成形术后听力提高的因素1.镫骨纤维骨化或底板的纤维化镫骨纤维骨化或底板的纤维化2.人工听骨链与鼓室壁接触人工听骨链与鼓室壁接触3.听骨链的松紧度听骨链的松紧度4.听骨假体材料，脱出听骨假体材料，脱出5.重建鼓膜的形态，外侧移位等重建鼓膜的形态，外侧移位等37术后听骨脱出原因术后听骨脱出原因1.过长过长2.鼓膜无锤骨柄，薄鼓膜无锤骨柄，薄3.假体角度不佳与筋膜接触不够假体角度不佳与筋膜接触不够4.中耳负压中耳负压5.中耳炎症未控制中耳炎症未控制6.排异反应排异反应38术后感染问题术后感染问题1.鼻咽及鼻腔、鼻窦炎症鼻咽及鼻腔、鼻窦炎症2.鼓室乳突残留病灶鼓室乳突残留病灶3.开方式乳突腔过大，上皮化慢开方式乳突腔过大，上皮化慢4.术后感染术后感染5.上鼓室外侧壁重建问题上鼓室外侧壁重建问题39上鼓室内陷袋与鼓膜膨胀不全上鼓室内陷袋与鼓膜膨胀不全40概概述述内陷袋是多种因素共同作用下鼓室长期内陷袋是多种因素共同作用下鼓室长期处于负压状态而引起鼓膜向鼓室内凹陷处于负压状态而引起鼓膜向鼓室内凹陷而形成的袋状凹陷。因部位不同分而形成的袋状凹陷。因部位不同分松弛部叫上鼓室内陷袋。松弛部叫上鼓室内陷袋。紧张部叫鼓膜膨胀不全。紧张部叫鼓膜膨胀不全。41上鼓室内陷袋的分级上鼓室内陷袋的分级Schematic分级法，分级法，5级级0级级正常鼓膜正常鼓膜I I级级囊袋位于囊袋位于Prussakspace.未与锤骨颈相贴未与锤骨颈相贴IIII级级囊袋加深与锤骨颈相贴囊袋加深与锤骨颈相贴IIIIII级级在在2级基础上有部分鼓室盾板骨壁破坏级基础上有部分鼓室盾板骨壁破坏IVIV级级囊袋进一步加深，出现胆脂瘤囊袋进一步加深，出现胆脂瘤42From:MRC Multi-Centre Otitis Media Study Group.Pars Tensa and Pars Flaccida Retractions in Persistent Otitis Media With Effusion.Otology&Neurotology,Volume 22(3)_May 2001_291-29843正常鼓膜正常鼓膜44级内陷袋，松弛部可见级内陷袋，松弛部可见45级级内内陷陷袋袋46级内陷袋，松弛部未见级内陷袋，松弛部未见47级内陷袋，松弛部未见级内陷袋，松弛部未见48上鼓室内陷袋级伴分泌性中耳炎49上鼓室内陷袋级伴分泌性中耳炎50上鼓室内陷袋级伴鼓膜膨胀不全级51上鼓室内陷袋伴鼓膜膨胀不全砧镫关节破坏52内陷袋转归与危害（内陷袋转归与危害（1）1.中耳传音结构的破坏中耳传音结构的破坏传导性耳聋传导性耳聋2.胆脂瘤形成胆脂瘤形成颅内外并发症颅内外并发症53内陷袋转归与危害（内陷袋转归与危害（2）1.松驰部松驰部上鼓室胆脂瘤上鼓室胆脂瘤中耳乳突胆脂瘤中耳乳突胆脂瘤2.紧张部紧张部粘连性中耳炎粘连性中耳炎 鼓室窦胆脂瘤鼓室窦胆脂瘤54内陷袋的治疗策略内陷袋的治疗策略1.病因：如变应性鼻炎、鼻窦炎、腺样病因：如变应性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、胃食道返流等治疗体肥大、胃食道返流等治疗2.内陷袋：个体化方案内陷袋：个体化方案55上鼓室内陷袋治疗上鼓室内陷袋治疗1.1.早期（早期（级）：级）：治疗原发病；治疗原发病；调节咽鼓管功能；调节咽鼓管功能；定期耳内镜检查（定期耳内镜检查（3030最好）；最好）；若中耳长期负压或反复并发分泌性中耳炎，可行鼓若中耳长期负压或反复并发分泌性中耳炎，可行鼓膜切开置管（普通管、膜切开置管（普通管、T T形管、外耳道鼓膜置管）形管、外耳道鼓膜置管）56上上鼓鼓室室内内陷陷袋袋级级鼓鼓膜膜膨膨胀胀不不全全 级级，经经反反复复穿穿刺刺冲冲洗洗，鼓鼓膜膜膨膨胀胀不不全全明明显显好好转转，上上鼓鼓室室内内陷陷袋袋无无改改善，耳闷塞感等症状好转，定期观察善，耳闷塞感等症状好转，定期观察。57上鼓室内陷袋上鼓室内陷袋级伴鼓膜膨胀不全级伴鼓膜膨胀不全级及分泌性中耳炎，级及分泌性中耳炎，行鼓膜切开置管。行鼓膜切开置管。582.进展期（进展期（级）：手术治疗级）：手术治疗上鼓室内陷袋切除上鼓室外侧壁重建（软骨或上鼓室内陷袋切除上鼓室外侧壁重建（软骨或骨片），或同期行鼓膜置管。骨片），或同期行鼓膜置管。显微镜下显微镜下耳内镜下耳内镜下59右上鼓室内陷袋右上鼓室内陷袋级并鼓膜膨胀不全级并鼓膜膨胀不全级，行上鼓室内级，行上鼓室内陷袋切除陷袋切除+上鼓室外侧壁重建上鼓室外侧壁重建（软骨）（软骨）+软骨补鼓膜。软骨补鼓膜。术前术前术后术后603.3.终末期（终末期（级）：手术治疗级）：手术治疗 胆脂瘤局限于上鼓室：上鼓室进路切除病变胆脂瘤局限于上鼓室：上鼓室进路切除病变上鼓室外侧壁重建（软骨或骨片）上鼓室外侧壁重建（软骨或骨片）；胆脂瘤累及鼓室、鼓窦及乳突：开放式乳突胆脂瘤累及鼓室、鼓窦及乳突：开放式乳突根治术，并根治术，并期行听力重建。期行听力重建。61上鼓室内陷袋手术的原则上鼓室内陷袋手术的原则彻底清除病变彻底清除病变改善咽鼓管功能改善咽鼓管功能改善通气引流改善通气引流乳突乳突鼓窦鼓窦上鼓室（鼓窦入口）上鼓室（鼓窦入口）上鼓室上鼓室中、后鼓室（鼓峡）中、后鼓室（鼓峡）鼓室鼓室咽鼓管（咽鼓管口）咽鼓管（咽鼓管口）有条件者重建支架结构（如上鼓室外侧壁）及传有条件者重建支架结构（如上鼓室外侧壁）及传音结构（听骨链及鼓膜）音结构（听骨链及鼓膜）62上鼓室内陷袋上鼓室内陷袋级级-上鼓室凿开、重建外耳道（修上鼓室凿开、重建外耳道（修复上鼓室）、重建听骨链，软骨复上鼓室）、重建听骨链，软骨-软骨膜瓣修补鼓膜软骨膜瓣修补鼓膜术前术前术后术后术后术后63手术录像手术录像64鼓室硬化鼓室硬化鼓室硬化的治疗原则鼓室硬化的治疗原则 ：清除影响传音及引流之硬化灶；清除影响传音及引流之硬化灶；镫骨底板活动：镫骨底板活动：期补鼓膜及听力重期补鼓膜及听力重 建；建；镫骨底板固定或两窗功能不好：镫骨底板固定或两窗功能不好：分两期进行分两期进行 期补鼓膜期补鼓膜 期听骨链重建或人工镫骨手术期听骨链重建或人工镫骨手术65粘连性中耳炎粘连性中耳炎粘连性中耳炎的治疗原则粘连性中耳炎的治疗原则 :清除粘连带清除粘连带(包括鼓膜包括鼓膜)通畅引流，听力重建通畅引流，听力重建:通畅鼓峡、鼓窦入口及咽鼓管通畅鼓峡、鼓窦入口及咽鼓管 鼓室口引流（去除锤骨头及砧骨鼓室口引流（去除锤骨头及砧骨,人工听骨人工听骨型重建）型重建）保持鼓膜张力保持鼓膜张力:用软骨修补鼓膜用软骨修补鼓膜 重建鼓室含气腔：人工听骨可支撑鼓室含气腔的形成，重建鼓室含气腔：人工听骨可支撑鼓室含气腔的形成，粘连严重者鼓室内可放置软骨、硅胶膜，待二期手术取出。粘连严重者鼓室内可放置软骨、硅胶膜，待二期手术取出。66手术录像手术录像67谢谢！谢谢！68