疼痛病史采集及体格检查PPT课件.ppt

病史采集及疼痛相关体格检查1疼痛的诊断疼痛的主诉详细的病史采集系统的体格检查重点的专科检查辅助检查疼痛的来源疼痛性疾病的名称2一、病史的采集1.病史：人口资料、主诉、现病史、既往史、家族史2.疼痛的病因和诱因3.疼痛的特征3人口资料 性别 年龄 职业 民族 婚育状况骨质疏松强直性脊柱炎颈椎病腰椎间盘突出症痛经1、病史4主主诉诉：本次就：本次就诊诊的疼痛部位、疼痛性的疼痛部位、疼痛性质质和病程和病程时间时间现现病史：反映疼痛的特征和疼痛的病史：反映疼痛的特征和疼痛的发发生生发发展展过过程以及程以及诊诊治治经过经过和效果。和效果。既往史：重要既往史：重要脏脏器疾病史、手器疾病史、手术术外外伤伤史、史、药药物物过过敏史等。敏史等。另：烟酒嗜好、另：烟酒嗜好、长长期用期用药药史、生活史、生活习惯习惯、家庭、家庭成成员员有无有无类类似病史。似病史。52、疼痛的原因和诱因搬重物引起腰腿痛搬重物引起腰腿痛截肢截肢术术后的幻肢痛或残肢痛后的幻肢痛或残肢痛湿冷天气湿冷天气诱发类风诱发类风湿性关湿性关节节炎等炎等另外另外还还需需询问询问有无感染、外有无感染、外伤伤、过劳过劳、情、情绪绪激激动动、体、体位性疲位性疲劳劳、饮饮食食习惯习惯等等有些疼痛并没有明确病因有些疼痛并没有明确病因63、疼痛的特征疼痛的部位持续时间疼痛的性质伴随症状加重或缓解的因素7多数疼痛性疾病，疼痛部位即多数疼痛性疾病，疼痛部位即为为病病变变所致所致远远离病离病变变：支配：支配该该区神区神经经病病变变、神、神经经走行路径上病走行路径上病变变疼痛的部位疼痛的性质神神经经病理性疼痛：病理性疼痛：电击样电击样、烧烧灼灼样样、冷痛、刺痛等、冷痛、刺痛等根性痛：放射痛、麻木痛等根性痛：放射痛、麻木痛等加重的因素：体位改变、活动、劳累、按压等减轻的因素：体位制动、休息、按压、冷敷等加重或缓解的因素8急性疼痛持续时间短暂（3个月）慢性非癌性疼痛：持续时间较长（3个月）持续时间急性疼痛慢性疼痛预警信号对机体无益有明确的病因无确定的病因原发病症继发病症随着原发疾病治愈而消失通常对多种治疗无明确疗效阿片类药物十分有效阿片类药物疗效不佳9疼痛性疾病的伴随症状慢性疼痛的并发症伴随症状10二、体格检查视视、触、叩、听、特殊、触、叩、听、特殊检查检查。（望、。（望、扪扪、动动、量）量）按部位：全身、一般情况、按部位：全身、一般情况、头头面、面、颈颈肩、上肢、肩、上肢、胸腹、腰背、下肢，将神胸腹、腰背、下肢，将神经经系系统检查统检查置于全置于全身和各部位身和各部位检查检查中中按体位：先直立位，后俯卧位、再仰卧位按体位：先直立位，后俯卧位、再仰卧位111、头面部头颅头颅、颜颜面、五官、面、五官、脑脑神神经经对对称，扳机点及称，扳机点及压压痛点痛点122、颈项部13扪：一手扶额，另一手拇指自C2棘突向下或从C7向上触诊位置有无偏歪棘间隙有无变窄项韧带有无肥厚棘间、棘旁有无压痛、放射痛颈部肌群有无条索硬节枕神经有无压痛等14颈肩部常见压痛点15动：屈伸：下段颈椎侧屈：中段颈椎旋转：寰枢关节点头：寰枕关节16特殊试验：椎间孔挤压试验。臂丛神经牵拉试验。压顶试验。引颈试验。17 椎间孔挤压试验：病人取坐位，头部微向一侧偏斜；检查者位于病人背后，将手按于其头顶部向下加压，若该侧上肢发生放射性疼痛，则为本试验阳性。阳性提示颈椎病存在。18 压顶试验：患者坐位，检查者位于其后方，在患者头中立、后仰位时分别按压头顶。若患者上肢为放射痛即为阳性，见于神经根性颈椎病。19 臂丛神经牵拉试验：病者取坐位,头向健侧偏,术者一手抵患侧头侧，一手握患腕，向相反方向牵拉。因臂丛神经被牵张，刺激已受压之神经根而出现放射痛或麻木等感觉。20 引颈试验：患者端坐，检查者双手分别托住其下颌及枕部，用力向上做颌部牵引，扩大椎间孔。如患者颈部及上肢麻木、疼痛、耳鸣、眩晕等症状减轻或颈部出现轻松感则为阳性。多见于颈椎病。可作为颈部牵引治疗的指证之一。213、肩与上肢22视：畸形、红肿等扪：肩部：喙突、肱骨小结节、肱骨大结节、肱骨结节间沟、冈下窝、肩峰下滑囊、三角肌肉区等肘部：肱骨外上髁、肘前外侧桡骨粗隆等手腕：桡骨茎突、掌骨远端等23肩关节前面观肩部骨肩部肌肉起止点24肩关节后面观肩部骨肩部肌肉起止点25颈肩部常见压痛点26动：盂肱关节：前屈7090，后伸40，外展90，内收2040肩胛带复合功能：上举160180，并可做360旋转27特殊试验：搭肩试验（Dugas sign）肱二头肌抗阻试验（Yergason sign）腕伸肌紧张试验（Mill sign）屈肌紧张试验拇指屈收试验28 搭肩试验（Dugas sign）：患者坐位或站立位，肘关节取屈曲位，将手搭于对侧肩部，且肘部能贴近胸壁为正常，如果能搭于对侧肩部，但肘部不能贴近胸壁，或肘部能贴近胸壁，但手不能搭于对侧肩部，均为阳性，提示可能有肩肱关节或肩锁骨关节脱位、肩周炎。29 肱二头肌抗阻试验（Yergason sign）：检查时嘱患者屈肘90，医者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，嘱患者用力屈肘、外展、外旋，医者给予阻力，如出现肱二头肌腱滑出，或结节间沟处产生疼痛为阳性征，前者为肱二头肌长头腱滑脱，后者为肱二头肌长头肌腱炎。30 腕伸肌紧张试验（Mill sign）：检查时医者握住患者的肘部，屈肘90，前臂旋前位，掌心向下半握拳，另一手握住手背部使之被动屈腕，此时于肱骨外上髁处发生疼痛则为阳性，说明有肱骨外上髁炎。肱桡肌桡侧腕长伸肌伸肌总腱31 屈肌紧张试验：让患者握住检查者的手指(示指至小指)，强力伸腕握拳，检查者手指与患者握力对抗。若出现内上髁部疼痛即为阳性，多见于肱骨内上髁炎。32 拇指屈收试验（Finkelstein试验）：先将拇指屈曲，然后握拳将拇指握于掌心，同时将腕向尺侧倾斜，引起桡骨茎突部锐痛，提示桡骨茎突部腱鞘炎。33肱三头肌反射：伸肘反射 C78 肱二头肌反射：屈肘反射 C56 深反射34桡骨膜反射：屈肘旋前 C58尺骨膜反射：前臂旋前 C8、T135肌张力及反射表示法“”：肌张力消失，反射消失“+”：肌张力降低，反射减弱“+”：肌张力及反射活跃（正常）“+”：肌张力较高，反射亢进“+”：肌肉阵发性痉挛，轻度阵挛“+”：肌肉持续痉挛，严重阵挛364、胸、背、腹部视：胸廓外形、呼吸动度、胸腹部皮肤，脊柱曲度扪：痛点、结节、条索等腹部检查基本同内科检查375、腰、骶、臀部38视：脊柱外形有无侧弯，生理性前屈是否正常存在，双侧骶棘肌、臀肌是否对称，骨盆是否倾斜。39扪（俯卧位）：对比双侧脊肋角L3横突棘突棘间有无压痛、放射痛髂腰角臀上皮神经骶髂关节坐骨结节等L3横突骶脊肌臀上皮神经骶髂关节上份臀肌髂嵴起点L5S1棘间脊肋角俯卧位40俯卧位41腰椎活动度42特殊试验（俯卧位）：梨状肌紧张试验股神经紧张试验跟腱反射俯卧位43 梨状肌紧张试验：一手按住骶部、另一手握住踝部（屈膝90）向外推小腿，若出现臀及下肢疼痛则为阳性，多见于梨状肌综合征。俯卧位44 股神经牵拉试验：一手固定骨盆、另一手握住踝部，上托大腿后伸（膝关节伸或屈），如出现大腿前方放射痛为阳性，表示股神经根（L2L4发出）受激惹可能。L4L5、L5S1椎间盘突出时此试验阴性。俯卧位45 跟腱反射（踝反射）：屈膝90，左手压住足底前端，稍下压，叩击跟腱处，出现腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓1-2节，此反射属生理反射，当极度亢进时常伴有踝阵挛，提示有锥体束病变。当坐骨神经受损、腰间盘脱出、坐骨神经炎、胫神经麻痹时踝反射减弱或消失。俯卧位46扪（仰卧位）：髂前上棘耻骨联合仰卧位47仰卧位特殊试验（仰卧位）：屈颈试验直腿抬高试验直腿抬高加强试验仰卧挺腹试验骨盆分离挤压试验“4”字试验膝腱反射足背伸肌力和伸拇肌力足趾、足背及小腿感觉下肢病理反射48仰卧位 屈颈试验（Soto-Hall）：患者仰卧，检查者一手置于患者胸部前，另一手置于枕后，缓慢、用力的上抬其头部，使颈前屈。脊髓上升12cm并向上牵拉神经根及硬膜囊。若下肢出现放射痛，则为阳性。49仰卧位 直腿抬高试验（Lasgue sign）：患者仰卧，检查者一手握住患者踝部，另一手置于膝关节上方，使膝关节保持伸直位，抬高到一定角度，患者感到下肢出现放射性疼痛或麻木或原有的疼痛或麻木加重时为阳性。记录其抬高的角度，必须注明左侧和右侧。正常人在仰卧位时下肢伸直可以抬高70以上为正常。50仰卧位 直腿抬高加强试验：直腿抬高到引起疼痛时，稍降低腿抬高点度数，突然将足背伸，引起剧烈反射痛为阳性。因为背伸肌只加剧坐骨神经及小腿腓肠肌的紧张，对小腿以上筋膜无影响，故用于区别髂胫束、腘绳肌或膝关节囊部紧张所致的直腿抬高受限。51仰卧位 仰卧挺腹试验：患者仰卧，双手放于腹部或两侧，以头部及两足跟为着力点，将腰部和臀部向上抬，出现腰痛或患肢放射痛为阳性。仰卧位52仰卧位 骨盆分离挤压试验：双手压在患者双侧髂前上棘处，向外挤压或向外分离骨盆。若骨盆某处出现疼痛，说明该处骨折。如骶髂关节疾患，可在腰部出现疼痛，但腰椎间关节疾患不会出现疼痛。骨盆分离试验骨盆挤压试验53仰卧位 “4”字试验：患者健侧下肢伸直，患侧屈膝90，髋外展，患侧足放在健侧大腿上。检查者一手按压对侧髂骨，另一手下压患者膝部。1、若下压受限，髋部出现疼痛则为阳性，见于髋关节病变。此时股骨头完全挤入髋臼，髋关节腔容积最小。2、若骶髂部疼痛，则可能为骶髂关节病变。3、若耻骨联合部痛，可能为耻骨炎。54仰卧位 膝腱反射：双膝屈曲，一只腿自然的搭在另一条腿上，叩诊锤叩击检查侧髌韧带，小腿上跷，根据翘起幅度标出膝反射情况。如腰椎间盘突出压迫神经根，则膝腱反射减弱或消失。反射中枢位于腰24节。55仰卧位足背伸肌力和伸拇趾肌力足趾、足背及小腿感觉：内外侧对比、两侧对比、上下肢对比。下肢病理反射：异常反射，正常人不能引出。566、髋与下肢57视：骨盆有无倾斜，腰椎有无代偿性侧弯，膝关节有无畸形、肿胀。步行是否正常，有无跛行。让患者做动作，如下蹲、起立、落座、上床、穿鞋、脱袜、行走、跑跳等。58髋部压痛点：大转子顶端及周围、股神经投影处即内收肌群等大转子59膝部压痛点：髌上滑囊、关节内外间隙、髌下脂肪垫、内外侧副韧带附着点和腘窝等60踝部压痛点：跟腱、分裂韧带（屈肌支持带）、跖骨头和跟骨结节跖骨头跟骨结节分裂韧带61动：髋关节活动范围：前屈130140，后伸1015，内收2030，外展3045，内旋4050，外旋3040膝关节活动范围：屈曲120150，伸直0，过伸-5-10，小腿内旋10，外旋2062特殊试验：大腿滚动试验鸥伯试验浮髌试验膝关节分离试验麦克马瑞试验足内外翻试验跟骨叩击试验63 大腿滚动试验：高芬征，患者仰卧，双下肢伸直，检查者以手掌轻搓大腿，使大腿向内外旋转滚动，如髋关节周围肌肉痉挛、运动受限、疼痛，即为阳性。髋关节炎症、结核、胫骨骨折和粗隆间骨折及股骨头缺血坏死。64 鸥伯试验(Ober试验)：髂胫束挛缩试验，患者侧卧位，患侧在上，将健侧屈髋屈膝，抱于胸前；医生站在患者背后，一手固定骨盆，另一手握住患肢踝关节上方，使膝关节屈曲90，然后将髋关节外展后伸，此时医生除去外力使其自由坠落，如有髂胫束挛缩，则患肢可被动地维持在外展位，则为阳性。见于髂胫束挛缩或阔筋膜张肌。65 浮髌试验：患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，一般膝关节腔超过50ml则为阳性。66 膝关节分离试验：又称侧方挤压试验、侧副韧带紧张试验、Bohler征，患者仰卧，膝关节伸直，检查者一手握住患肢小腿端，将小腿外展，另一手按住膝关节外侧，将膝向内侧推压,使内侧副韧带紧张。67 麦克马瑞试验：又称半月板弹响试验、回旋研磨试验，患者仰卧，膝关节最大屈曲，左手固定膝关节，右手握足，尽量使胫骨长轴外旋，左手在腓侧推挤使膝关节外翻，在此时外旋、外翻力继续作用的同时，慢慢伸直膝关节，如果内侧有响声和疼痛，则证明内侧半月板有破裂。按上述方法做反向动作，如外侧有响声和疼痛，则证明外侧半月板有破裂。68足内外翻试验：将足内翻或外翻时，如发生疼痛，说明内侧或外侧韧带损伤。跟骨叩击试验：检查者握拳叩击跟骨，如发生疼痛说明踝关节发生损伤。697、感觉检查701）痛觉：用针尖以相同的力量刺皮肤时的具体感觉，上下、左右对比2）触觉：患者闭目，棉花轻触皮肤时的感觉3）温度觉：盛有冷水（515C）及热水（4050 C）试管接触皮肤，检查能否识别。（1）浅感觉711）位置觉：患者闭目，检查者将患者末节指（趾）关节被动背伸或掌屈，能否识别关节的活动及方向2）震动觉：将震动音叉置于骨突部位，有无震动感觉。3)运动觉：活动患者指（趾），能否识别其运动方向。（2）深感觉72常见感觉障碍1.神经末梢损害：感觉障碍为：上肢呈手套状，下肢呈袜状，各种感觉均减退或消失，如多发性神经炎。2.干性神经损害：相应神经分布区浅、深感觉障碍，如正中、桡神经等3.神经丛损伤：该神经丛分布区浅、深感觉障碍，如臂丛、颈丛。4.根性神经损害：浅、深感觉均受影响，有根性分布区，如LDH73 正中神经受损表现74 尺神经受损表现75 桡神经受损表现76 腓总神经受损表现77胫胫神神经经受受损损表表现现787、植物神经功能检查791、皮肤、毛发、指（趾）甲营养状态皮肤：萎缩、变薄、粗糙、无汗，失去光泽毛发：干燥、粗糙，易脱落指甲：失去光泽、变薄，易断裂802、霍纳综合征又称颈交感神经节麻痹综合征表现为：患侧眼脸下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗考虑颈交感神经节或脊髓（C8、T1）病变8182