脑血管基础疾病知识PPT课件.pptx

目录目录脑卒中1周围血管病2脑卒中脑卒中脑卒中基本知识01急性缺血性卒中02血栓的形成03脑卒中基本知识脑卒中基本知识 脑的血液供应脑的血液供应正常情况下，心脏把血液泵入脑动脉，脑动脉又逐渐变细成为小动脉，最后变成很细的血管，即毛细血管。毛细血管壁很薄，氧气和营养物质可由此进入脑细胞内。脑的血液供应颈内动脉系统 (前循环)椎-基底动脉系统(后循环)颈内动脉椎动脉基底动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉小脑下后动脉小脑上动脉小脑下前动脉供应大脑前3/5血液和间脑前半部供应大脑后2/5、间脑后半部、小脑及脑干血液脑脑的血液供的血液供应应.椎动脉.颈内动脉脑桥动脉脑桥动脉大脑后动脉大脑后动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑下前动脉小脑下前动脉小脑下后动脉小脑下后动脉大大脑脑前前动动脉脉大脑中动脉大脑中动脉【WillisWillis环环】脊脊髓髓前前动动脉脉脊脊髓髓后后动动脉脉后后交交通通动动脉脉前交通动脉前交通动脉基基底底动动脉脉双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉；前后交通动脉。脑脑的血液供的血液供应应脑脑卒中（卒中（STROKE)脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一次性或永久性脑功能障碍的症状和体征 卒中可以分为缺血性和出血性。缺血性卒中占70%脑脑卒中卒中临临床分型床分型根据病理性质 （1）缺血性卒中（2）出血性卒中短暂性脑缺血发作脑血栓形成腔隙性脑梗死脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血急性缺血脑性卒中 缺血性卒中缺血性卒中短暂性脑缺血发作短暂性大脑缺血性发作(transient cerebral ischemic attacks，TCIA)是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在30min内完全恢复，超过2h常遗留轻微神经功能缺损表现，或CT及MRI显示脑组织缺血征象。脑梗死脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语 等神经功能缺失的症候。急性缺血性卒中急性缺血性卒中脑脑卒中的主要症状卒中的主要症状面瘫面瘫不能微笑，口角歪斜不能微笑，口角歪斜肌体无力肌体无力不能伸举上肢、下肢不能伸举上肢、下肢言语困难言语困难吐字不清，沟通困难吐字不清，沟通困难大脑控制着整个身体，所以卒中的症状遍布全身大脑控制着整个身体，所以卒中的症状遍布全身具体出现什么症状，取决于脑组织受损的部位具体出现什么症状，取决于脑组织受损的部位脑脑卒中的症状卒中的症状还有很多其它症状，比如视觉改变、平衡丧失、还有很多其它症状，比如视觉改变、平衡丧失、意识模糊以及记忆缺失。意识模糊以及记忆缺失。脑脑卒中的危卒中的危险险因素因素可调控的危险因素：可调控的危险因素：高血压心脏病糖尿病血脂异常颈动脉狭窄缺乏体力活动吸烟、饮酒肥胖避孕药物不可调控的危险因素：不可调控的危险因素：年龄（55岁后每10年危险性增加1倍）性别（男女之比1.1-1.5:1）种族家族遗传性14危危险险因素与卒中因素与卒中发发生率生率危险因素危险因素脑梗死脑梗死脑出血脑出血高血压高血压增加增加2.3倍倍增加增加4.1倍倍糖尿病糖尿病增加增加3.6倍倍 增加增加2倍倍房颤房颤增加增加2.2倍倍吸烟吸烟增加增加2.55.6倍倍高脂血症高脂血症增加增加1.01.45倍倍年龄年龄55岁岁增加增加1倍倍/10年年常见的六大危险因素常见的六大危险因素F（Face）：您(他)是否能够微笑？是否感觉一侧面部无力或者麻木？脑卒中的早期判定FAST评估法 A（Arm）:您（他）能顺利举起双手吗？是否感觉一只手没有力气或根本无法抬起？S（Speech）:您（他）能流利对答吗？是否说话困难或言语含糊不清？T（Time）:如果上述三项有一项存在，请您立即拨打急救电话120。时间就是生命，少一分延误，多一分康复！请立即把患者送入有溶栓治疗经验，有条件和能力为患者进行诊疗的医院救治。脑卒中的早期判定FAST评估法 脑卒中的发展过程危险因素危险因素发展过程发展过程最后结局最后结局潮湿环境潮湿环境酸碱环境酸碱环境各种卒中各种卒中危险因素危险因素水管生锈水管生锈动脉粥样硬化动脉粥样硬化水管阻塞或漏水水管阻塞或漏水脑梗塞或出血脑梗塞或出血急性缺血性卒中急性缺血性卒中分型、临床症状、辅助检查、诊断、治疗急性缺血性卒中分期1、超早期：发病的6小时内。是急性缺血性卒中溶栓治疗的最理想时机。2、早期：发病的672小时内。治疗目的是防止“中心梗死区”扩大，改善周边低灌注区血流供应。3、急性后期：发病的72小时1周内。治疗目的是改善脑组织水肿。使缺血区周边组织功能继续得到改善，是二级预防开始的最佳时期。4、恢复期：发病的一周后6个月期间。尽量减少病残与防治脑梗塞的危险因素，避免脑梗塞复发。5、后遗症期：治疗6个月后时期。经过治疗和锻炼恢复后可使病情进一步得到改善。缺血性卒中病因分类CISS分类缺血性脑卒中缺血性脑卒中Chinese Ischemic Stroke Subclassfication，CISS40%12.3%31.3%5%11.4%急性缺血性卒中病因分类CISS分类p影像检出病灶后，依据影像学显示的病灶大小、部位、血供情况，判断预后和指导治疗。结构性影像学（CT）分型l大（灶）梗死：超过一个脑叶，5cm以上l中（灶）梗死：梗塞小于一个脑叶，3.15cml小（灶）梗死：梗塞面积在1.63cm之间 l腔隙梗塞：1.5cm以下按起病形式和病程n进展型脑梗死 神经功能缺失症状轻微，呈渐进性加重，48小时内仍不断进展，直至严重缺损。n完全型脑梗死 神经功能缺失症状严重/完全，进展迅速，常于数小时（94%。气道功 能严重障碍者应给予气道支持（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧（二）心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变，给予适当治疗。（三）体温控制 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（四）血压控制 高血压：约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高。多数患者在卒中24h内血压自发降低。目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。推荐意见推荐意见：（1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。若收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予以降压治疗，并严密观察血压变化。（3）卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。（五）血糖1、高血糖：约40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对卒中后高血糖进行控制。2、低血糖：应尽快纠正推荐意见：推荐意见：（1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。血糖值可控制在 7.710mmol/L。（2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%20%葡萄糖口服或注射治 疗。目标是达到正常血糖。（六）营养支持 卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，应重视卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。推荐意见：推荐意见：（1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）不能正常经口进食者可鼻饲。特异性治疗改善脑血循环神经保护中医中药其他疗法二、特异性治疗二、特异性治疗（一）改善脑血循环1 1、溶栓：、溶栓：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救半暗带组织时间窗为4.5h内或6h内（1）静脉溶栓：包括应用rtPA和尿激酶药物作用靶点组织因子凝血瀑布凝血酶原凝血酶血小板激活血小板聚集血栓形成纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白网胶原ADPTXA2纤溶酶纤溶酶原溶栓抗血小板抗凝降纤药物降 解裂解证据等级A级 多个随机对照试验(RCT)的Meta分析或系统评价；多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量)B级 至少1个较高质量的RCTC级 未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究D级 无同期对照的系列病例分析或专家意见 推荐强度I 级 基于A级证据或专家高度一致的共识 II级 基于B级证据和专家共识 III级 基于C级证据和专家共识 IV级 基于D级证据和专家共识 循证医学的两个重要概念表1 3h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌证及相对禁忌证适应证 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现1.7或PT15S 12、目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查 异常（如APTT,INR,血小板计数、ECT;TT或恰当的Xa因子活性测定等）13、血糖1/3大脑半球）相对禁忌证：下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多 项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）：1、轻型卒中或症状快速改善的卒中 2、妊娠 3、痫性发作后出现的神经功能损害症状 4、近2周内有大型外科手术或严重外伤 5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6、近3个月内有心肌梗死史 表2 34.5h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证适应证 1、缺血性脑卒中导致的神经功能缺损 2、症状持续34.5h 3、年龄18岁 4、患者或家属签署知情同意书禁忌证 同表1相对禁忌证（在表1基础上另行补充如下）1、年龄80岁 2、严重卒中（NIHSS评分25分）3、口服抗凝药（不考虑INR水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史表3 6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证适应证 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现6h 3、年龄1880岁 4、意识清楚或嗜睡 5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6、患者或家属签署知情同意书禁忌证 同表1表4 静脉溶栓的监护与处理1、患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2、定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及治疗结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h3、如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并进行脑CT检查4、如收缩压180mmHg或舒张压100mmHg,应增加血压监测次数，并给予降压药物5、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置6、溶栓24h 后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑 CT/MRI推荐意见推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3h内和34.5h的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h,用药期间及用药24h内应严密监护患者。（2）如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可参照表3适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶，使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30min,用药期间应如表4严密监护患者。（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始。（2）血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术推荐意见推荐意见：（1）静脉溶栓是血管再通的首选方法。（2）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中不适合静脉溶栓者，经严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓 （3）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。（4）机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效，但临床效果还需更多随机对照实验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的。（5）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的。（6）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实。2、抗血小板推荐意见：推荐意见：（1）不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/d。急性期后可改为预防剂量（50325mg/d）（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用 （3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗3、抗凝：推荐意见推荐意见：（1）大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择的早期进行抗凝治疗。（2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险效益比后慎重选择。（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂 （4）对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实。（5）凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。4、降纤 很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液粘滞度增高，蛇毒制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用。（1）降纤酶：2005年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验结果显示治疗组3个月结局优于对照组，3个月病死率较对照组轻度增高；治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无显著增加 （2）巴曲酶：国内已应用多年，积累了一定临床经验。一项多中心、随机双盲安慰剂平行对照研究提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向。另一随机、双盲、安慰剂对照研究比较了6h内使用巴曲酶或尿激酶的疗效，显示两组残疾率差异无统计学意义（3）安克洛酶（4）其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用，有待研究。推荐意见：推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。5、扩容推荐意见推荐意见：（1）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。（2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗6、扩张血管：目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量随机对照试验证据，需要开展更多临床试验推荐意见：推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗7、其他改善脑血循环药物：（1）丁基苯肽：丁基苯肽是近年国内开发的I类新药，主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。（2）人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年国内开发的另一个I类新药，具有改善脑动脉循环的作用推荐意见：推荐意见：在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯肽、人尿激肽原酶。依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全。胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，卒中后24h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组 Cerebrolysin(旧称脑活素)是一种有神经营养和神经保护作用的药物，一项随机双盲安慰剂对照试验提示其安全并改善预后 吡拉西坦的临床试验结果不一致，目前尚无定论。近期研究认为，他汀类药物除具有降低低密度脂蛋白胆固醇的作用外，还具有神经保护等作用推荐意见推荐意见：（1）神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（2）缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀治疗（二）神经保护（三）其他疗法 高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实（四）中医中药推荐意见：推荐意见：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺或中成药治疗三、急性期并发症的处三、急性期并发症的处理理（一）脑水肿与颅内压增高推荐意见：（1）卧床，床头可抬高至20045o。避免和处理引起颅内压增高的 因素。（2）可使用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或速尿等。（3）对于发病48h内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压 增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术。（4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理。（二）梗死后出血（出血转化）推荐意见：推荐意见：（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。（三）癫痫 缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%33%，晚期发生率为3%67%。推荐意见：推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物。（2）孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期用抗癫痫药物（3）卒中后23个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗。（4）卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理。（四）吞咽困难 约50%的卒中患者入院时存在吞咽困难。推荐意见：推荐意见：吞咽困难短期内不能恢复者可早期安鼻胃管进食，吞咽困难长期不能恢复者可行胃造口进食。（五）肺炎 约5.6%的卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一。推荐意见推荐意见：（1）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎。（2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗（六）排尿障碍于尿路感染 排尿障碍在卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。推荐意见：推荐意见：（1）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶。（2）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加 强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿。（3）有尿路感染者应给予抗生素治疗（七）深静脉血栓形成和肺栓塞推荐意见：推荐意见：（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢静脉输液（2）对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素 或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。（3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）。不推荐常规 单独使用加压治疗预防DVT或肺栓塞（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗 凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。五、早期康复 卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。应重视语言、运动和心理等多方面的康复训练，目的是尽量恢复日常生活自理能力。六、早期开始二级预防 急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防血栓的形成血栓的形成血栓形成的主要因素血栓形成的主要因素1、血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功能减弱）2、血液成分改变（血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成）3、血流改变（血流缓慢、停滞、漩涡形成）血管壁改变血管壁改变促凝剂前体变化（即VWF，释放增加，膜凝血调节蛋白减少）血 栓动脉粥样硬化血管痉挛血管内膜增生、内皮细胞损伤、功能障碍高血压ET/NO 血液成分改变血液成分改变高纤维蛋白原血症吸烟、感染血液的可溶性成分（即纤维蛋白原）被激活的血小板血液的细胞成分（即血小板）血液成分血液成分血栓血流改变血流改变血液粘稠、缓慢、涡流形成高脂血症高粘血症脂质代谢紊乱血流经静脉瓣后血流经静脉瓣后形成涡流形成涡流血小板粘集形成血小板粘集形成血栓的头部血栓的头部血小板粘集形成血小板粘集形成珊瑚状的小梁珊瑚状的小梁小梁间纤维素网小梁间纤维素网罗大量的红细胞，罗大量的红细胞，形成混合血栓的形成混合血栓的体部局部血流停体部局部血流停滞形成血栓的尾滞形成血栓的尾部部血栓形成血栓形成纤维蛋白原纤维蛋白原激活的激活的Gpllb/llla血小板血小板脂核脂核胶原胶原Gpla/lla 粘附粘附von Willebrandvon Willebrand因子因子/Gplb粘附粘附凝血酶凝血酶ADP5羟色胺羟色胺血栓素血栓素A21324血小板血小板4因子因子CD 40配体配体 thrombospondin组织生长因子组织生长因子血小板粘附血小板粘附血小板聚集血小板聚集血小板释放、分泌血小板释放、分泌血小板凝块血小板凝块血小板在血栓形成中的作用血小板在血栓形成中的作用纤维蛋白原在血栓形成中的作用纤维蛋白原在血栓形成中的作用血小板激活纤维蛋白原TxATxA2 2纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点ADP凝血酶凝血酶血小板血小板 凝血过程凝血过程 凝血过程的三个期：1.凝血酶原酶复合物（也称凝血酶原激活复合物/凝血活酶）形成期；2.凝血酶形成期；3.纤维蛋白形成期。凝血酶原复合物凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白内源性及外源性凝血途径内源性及外源性凝血途径 内源性内源性内源性内源性(接触因子接触因子接触因子接触因子)途径途径途径途径外源性外源性外源性外源性(组织因子组织因子组织因子组织因子)途径途径途径途径XIaXIaXIIaXIIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIaVaVaVIIaVIIa组织因子组织因子组织因子组织因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活Dunn CJ,et al.Drugs.2000(60)1:203-237血栓形成血栓形成纤维蛋白原双重途径参与血栓形成纤维蛋白原双重途径参与血栓形成外周血管病外周血管病下肢动脉硬化闭塞症01深静脉血栓02外周动脉疾病严重威胁人类健康发病率不容忽视严重严重PAD患者患者5年死亡率高于乳腺癌与直肠结肠癌年死亡率高于乳腺癌与直肠结肠癌死亡率高 疾病分类 周围动脉疾病：周围动脉疾病：如血栓闭塞性脉管炎、如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭动脉硬化闭 塞症塞症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。周围静脉疾病：周围静脉疾病：单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性浅静脉炎、浅静脉炎、深静脉血栓形成深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能、下肢深静脉瓣膜功能不全等。不全等。周围动脉静脉联合疾病：周围动脉静脉联合疾病：动静脉瘘（先天性与后天性）动静脉瘘（先天性与后天性）按按发发病病部部位位分分类类下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉硬化闭塞症概念：由于各种原因导致的下肢动脉阻塞或闭塞，从而引起一系列的临床表现的一组疾病。动脉粥样硬化是主要病因与心脑血管疾病有共同的病理基础临床症状分级Fontaine分型Rutherford分型分期临床表现分级分类临床表现I无症状00无症状IIa轻度间跛I1轻度间跛IIb中重度间跛I2中度间跛I3重度间跛III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5轻度组织坏死III6重度组织坏死下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓定义：定义：深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。）是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。病因：病因：静脉血流滞缓静脉血流滞缓 静脉壁损伤静脉壁损伤 血液高凝状态血液高凝状态 三个因素中，单一因素较少致病，常常是三个因素中，单一因素较少致病，常常是2 2个或个或3 3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中其中血液成分改变导致高凝状态血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。是最重要的原因。临床表现临床表现（一）疼痛 是最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。（二）肢体肿胀 下肢肿胀是最主要的症状，是由于血栓远端静脉压力增加，导致毛细血管的过滤压也增加，血管内皮细胞缺氧通透性增加，血管内液体渗出，另外，静脉淤血和炎症反应影响淋巴回流，则加重了肢体肿胀。（三）浅静脉曲张 是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。治疗治疗下肢DVT常用的治疗方法倾向于非手术疗法非手术治疗 一般处理（卧床、抬高、适时利尿）溶栓（尿激酶）发病不超过72小时抗凝（肝素、华法林）范围较小的血栓祛聚（阿斯匹林、丹参）辅助疗法手术治疗 适用于急性期的病人，尤其是股青肿和股白种，在发病3天内取栓最好。通常采用股静脉切开导管取栓术国际国际ACCPACCP血栓治疗指南里血栓治疗指南里并没有推荐溶栓并没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗为下肢深静脉血栓的首选治疗其原因有三其原因有三静脉血栓的临床表现滞后，溶栓药物对机化的血栓无效溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗THANKS