病情观察及危重患者的支持性护理.ppt

危重患者病情观察、危重患者病情观察、各种管道管理及患者安全管理各种管道管理及患者安全管理 1学习目标1.理解危重患者病情观察的内容2.掌握瞳孔、意识障碍等的观察3.掌握危重患者各种管路的管理4.了解患者安全管理的内容及处置。2危重病人的定义生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命3特点病情危重病情危重病种复杂病种复杂病情变化快病情变化快需要生命支持需要生命支持4ICU护理模式多学科人才密集多学科人才密集医疗机械设备密集医疗机械设备密集医疗护理技术密集医疗护理技术密集急救知识密集急救知识密集危重病人密集危重病人密集全员护理模式全员护理模式5ICU护理工作要求连续性连续性综合性综合性合作性合作性整体性整体性6ICU工作要求六个字稳 保持稳重、果断、镇静、抢救病人时不慌不乱。准 一步到位，准时、准确给药及记录快 抢救病人时反应快、刻不容缓、当机立断。宽 视野开阔、知识面广。熟 各项技术操作熟练、过硬。活 思维灵活应变能力强。7护理观察的要求护理观察是一门专业性技术，观察时应及时准确，客观动态，全面量化。护理专业知识和丰富的经验。掌握护理专科知识与技能，掌握本科常见病的症状和体征，科学的观察与评估。医护随时沟通，掌握患者病情变化的动态过程。89一一、病情观察观察的内容、病情观察观察的内容 医务人员对患者的医务人员对患者的病情观察是一种病情观察是一种有意识有意识的的、审慎的审慎的、连续化的连续化的过程。过程。10 为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据 预测疾病的发展趋势和转归 了解治疗效果和用药反应 及时发现危重症或并发症病情观察的意义11二、病情观察的方法二、病情观察的方法直接观察法直接观察法视诊视诊听诊听诊触诊触诊叩诊叩诊嗅觉嗅觉询问询问思考思考间接观察法间接观察法:交谈、查阅、借助仪器12u 一般情况的观察u 生命体征的观察u 意识状态的观察u 瞳孔的观察u 心理状态u 治疗后反应的观察一、病情观察的内容一、病情观察的内容13（一）一般情况的观察（一）一般情况的观察1、发育与体形：、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。长度，两上肢展开的长度约等于身高。2、饮食与营养、饮食与营养 3、面容与表情面容与表情4、体位、体位5、姿势与步态、姿势与步态6、睡眠、睡眠7、皮肤与粘膜、皮肤与粘膜8、呕吐物呕吐物：次数、发生方式、性状、量、色、气味及伴随症状等次数、发生方式、性状、量、色、气味及伴随症状等9、排泄物：、排泄物：14 发育 应通过患者年龄，智力，和体格成长状态（身高、体重、第二性征）之间的关系进行综合评价成人发育正常指标：头部的长度为身高的1/71/8胸围为身高的1/2双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致坐高等于下肢的长度15巨人症巨人症 侏儒症侏儒症16呆小症 佝偻病17 常见的典型面容急性病容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。结核病等病人。病危面容病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。病的病人。二尖瓣面容二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。性心脏病病人。贫血面容贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。疲惫乏力，见于各种类型血病人。18二尖瓣面二尖瓣面容容甲亢面甲亢面容容肢端肥肢端肥大面大面容容满月脸满月脸慢性病慢性病面容面容19皮肤与黏膜皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹/皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结膜苍白肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀发热病人皮肤潮红湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差心源性水肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。20常见步态21呕吐物的观察1(1)时间时间：清晨：清晨妊娠呕吐；妊娠呕吐；夜晚或凌晨夜晚或凌晨幽门梗阻。幽门梗阻。(2)方式方式：中枢性呕吐：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。呕吐后可缓解不适感。(3)性状性状：幽门梗阻：幽门梗阻宿食；宿食；高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者伴胆汁；伴胆汁；霍乱，、副霍乱霍乱，、副霍乱米泔。米泔。(4)量：量：成人胃容量约为成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。考虑有无幽门梗阻或常情况。22呕吐物的观察2(5)颜色颜色；鲜红色；鲜红色急性大出血时；急性大出血时；咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色黄绿色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；暗灰色暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。间较长。(6)气味气味：普通呕吐物：普通呕吐物酸味；酸味；胃内出血者胃内出血者碱味；碱味；含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；幽门梗阻苦味；幽门梗阻腐臭味；腐臭味；肠梗阻肠梗阻粪臭味；粪臭味；有机磷农药中毒有机磷农药中毒大蒜味。大蒜味。(7)伴随症状伴随症状：伴腹痛、腹泻：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。23危重症患者的评估快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCGHCG评估评估系统评估：系统评估：“ABCDEABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）24(二)生命体征的观察1.体温:低于35以下，见于休克或极 度衰竭的病人；体温持续不升，病情凶险的征 兆；体温突然升高，见于急性感染 体温过高(41以上)及持续高 热，提示病情很严重252.脉搏及心率：心率大于140次/分或低 于60次/分,出现间歇脉,绌脉,说明病情有变化;当触不到桡动脉时，提 示有效循环血量不足。休克休克263.呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分 ，出现点头样呼吸,或潮式呼吸 ，都是病危的症候。观察呼吸观察呼吸的频率、的频率、戒律、戒律、深浅度、深浅度、呼吸音呼吸音调、气调、气味及皮味及皮肤指端肤指端发绀情发绀情况况27气道梗阻的体征打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄（低氧）发绀28系统评估呼吸评估评估方法 床旁观察评估 仪器分析评估床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音29异常呼吸的观察节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声异常呼吸评估异常呼吸评估30系统评估呼吸评估血气监测指标1.（1）PaO2 80100mmHg （2）SaO2 953%2.PaCO235 45mmHg3.PH 7.35 7.45 4.HCO3-,AB=SB，24 3 mmol/L5.BE 0 3mmol/LPaO2 60mmHgPaO2 60mmHg为为缺氧的治疗点缺氧的治疗点PaCO245mmHg45mmHg为为通气不足，通气不足，CO2CO2潴潴留；留；PaCO235mmHg35mmHg为为通气过度，通气过度，CO2CO2排排出过多；出过多；31SpO2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。32观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合检查呼吸音评估可能影响呼吸的疾病和临床症状检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的呼吸评估潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequency f）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.52.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%33循环评估血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估344.血压：舒张压持续高于95mmHg或收 缩压持续低于90mmHg，或血 压时高时低，都视为异常35中心静脉压(central venous pressure,CVP)目的：1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致3、作为指导输液量和速度的参考指标36中心静脉压(central venous pressure,CVP)正常值：5-10cmH2O CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用扩血管药物 CVP）CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血管升压药 CVP）37周围循环评估毛细血管再充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（17ml/h即为少尿）提示周围提示周围循环差循环差38系统评估循环评估血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估39出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml40隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml41判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液 引流液P P、BPBP监测监测首先首先P P上升，上升，BPBP开始开始或有轻微的上升，再下降，脉压差或有轻微的上升，再下降，脉压差小于小于20mmHg20mmHg提示休克提示休克CVPCVP监测监测CVPCVP低，血容量不足低，血容量不足生命体征 面颊、口唇、甲床由红润转面颊、口唇、甲床由红润转为苍白为苍白灰白灰白紫绀紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长细、毛细血管充盈时间延长尿量减少尿量减少末梢循环出血的综合判断出血的综合判断不要忘记隐蔽性出血的评估42快速评估血糖 更多的并发症更多的并发症和感染机会和感染机会住院危重病人，无论有住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，岛素抵抗现象很普遍，而导致：而导致：死亡率增高死亡率增高大量的临床试验及大量的临床试验及回顾性资料表明：回顾性资料表明：严格控制血糖可明显严格控制血糖可明显降低感染及脏器降低感染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发生率减少机械减少机械通气时间通气时间监测病人血糖水平病人血糖水平，并以此为依据调整静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）43快速评估血糖正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖7.8mmol/L警惕三种危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）高血糖危象酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）44意识状态的观察意识状态的观察u意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应正常反应 的的 一种精一种精 神状态。神状态。u 嗜睡嗜睡u意识模糊意识模糊u昏睡昏睡u昏迷昏迷 u观察意识障碍伴随症状与生命体征。观察意识障碍伴随症状与生命体征。45浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留46 Glasgow昏迷分级法 反应反应 记分记分 反应反应 记分记分 反应反应 记分记分 睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应自发睁眼自发睁眼 4 回答正确回答正确 5 按吩咐动作按吩咐动作 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 回答错乱回答错乱 4 刺痛时能定位刺痛时能定位 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 词句不清词句不清 3 刺痛时肢体回缩刺痛时肢体回缩 4无反应无反应 1 只能发音只能发音 2 刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲 3 无反应无反应 1 刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直 2 无反应无反应 147意识状态的观察意识是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。正常人 个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。意意识识障障 碍碍 嗜睡意识模糊昏睡昏迷意意识识障障碍碍的的程程度度48瞳孔的观察瞳孔的观察1 1、瞳孔的大小与对称性、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为为2.5-4mm2.5-4mm。u 2mm2mm瞳孔缩小瞳孔缩小u 1mm5mm5mm瞳孔散大瞳孔散大 2 2、形状、形状 3 3、对光反应、对光反应49瞳孔的观察瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重 要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm。正正常常瞳瞳孔孔双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失 异异常常瞳瞳孔孔的的变变化化 瞳孔直径 5mm称瞳孔散大 常见于颅内压增高颅脑损伤 颠茄类药物中毒 及濒死状态 瞳孔直径 2mm称瞳孔缩小 常见于有机磷农药中毒氯丙 嗪中毒 吗啡等药物 中毒 两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者 50神经功能评估神经功能评估神经功能评估神经功能评估-瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔散大散大缩小缩小单侧缩小单侧缩小不等大不等大51神经系统体征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫颞叶钩回疝颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常循环异常脑疝晚期脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失双侧瞳孔极度缩小，光反应消失桥脑损伤桥脑损伤52神经系统体征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 脑干损伤脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚动眼神经损伤动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂吗啡、杜冷丁、冬眠合剂瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔散大瞳孔散大阿托品、麻黄碱阿托品、麻黄碱53危重病人常见的护理问题 1有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。3营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。4自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5有受伤的危险 与意识障碍有关。6排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。7焦虑 与面临疾病威胁有关。54危重病人的支持性护理1.密切观察病情变化密切观察病情变化，做好抢救准备，做好抢救准备2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，清醒病人定时做深，清醒病人定时做深呼吸或轻拍背部呼吸或轻拍背部；昏迷病人头偏向一；昏迷病人头偏向一侧，及时吸痰。侧，及时吸痰。3.加强临床护理加强临床护理：眼睛护理，口腔护理，：眼睛护理，口腔护理，皮肤护理，肢体被动运动皮肤护理，肢体被动运动保护角保护角膜膜预防并预防并发症发症预防压预防压疮疮促进血液循环，预防促进血液循环，预防肌腱、韧带退化、肌腱、韧带退化、肌肉萎缩，关节肌肉萎缩，关节僵硬，静脉血栓僵硬，静脉血栓形成，足下垂形成，足下垂554.补充营养和水分补充营养和水分 5.维持排泄功能维持排泄功能 6.保持各类导管通畅保持各类导管通畅6.确保病人安全确保病人安全 7.心理护理心理护理 56留置管道标识留置管道标识临床应用的管道种类很多，如导尿管、胃管、胸腔引流管、腹腔引流管、脑室引流管、深静脉置管等,气管插管。在临床上如果同一病人留置多种管道，护士不易识别，在护理操作中容易发生差错。575859分类供给性管道排出性管道 监测性管道综合性管道60分类（一）供给性管道供给性管道指通过管道将氧气、能量、指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。水分或药液源源不断补充到体内。如给氧管给氧管、鼻饲管鼻饲管、输液管输液管、输血管输血管等。在危重抢救时，在危重抢救时，这些管道被称为这些管道被称为“生命管生命管”。排出性管道排出性管道 指通过专用性管道引流出液体、指通过专用性管道引流出液体、气体等。气体等。常作为治疗、判断预后的有效指标。常作为治疗、判断预后的有效指标。如胃肠减压管胃肠减压管、留置导尿管留置导尿管、各种引流管各种引流管等。61分类（二）分类（二）监测性管道监测性管道 指放置在体内的观察哨观察哨和监监护站护站，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。综合性管道综合性管道 具有供给性供给性、排出性排出性、监测监测性性的 功能，在特定的情况下发挥特定的功能。例如:胃管的三重作用:（1）进食进食 （2）减压减压 （3）监测监测出血的速度和量。62管道护理管道护理整理:尽量把管道所接的容器放在 同一侧同一侧的床边，以便于观察固定：妥善固定,以免滑脱观察：定期观察管道的通畅、固定、有无滑脱、扭转。引流管内的引流液的色、质、量等。63管道护理管道护理一般原则妥善固定妥善固定原则防止感染防止感染原则严密记录严密记录原则保持通畅保持通畅原则严密观察严密观察原则保持置管的功能保持置管的功能护理64胃管脱落防范措施胃管脱落防范措施l固定固定：应妥善固定胃肠减压装置 防止变换体位时胃管牵拉加重对咽部的刺激，以及胃管的体外部分受压或折叠影响胃肠减压的效果。胃管固定要牢固，防止胃管移位或脱出至食管内或口咽内。胃管固定要牢固每日更换胶布。烦躁病人要约束好上肢防止其拔出胃管。对于频繁恶心、呕吐的病人要及时止吐并抬高床头。定期检查胃管是否在胃内。65666768输液管脱管防范措施各种管路要连接牢固、妥善固定并严格交接班。加强巡视。输液瓶挂置不宜过高应当有一段液管与病人身体平行放置造成脱管。69导尿管脱落防范措施置尿管前要正确评估患者。对尿道松弛的病人气囊内生理盐水注入量不可过少。经常巡视病房严格交接班。(4)向病人做好宣教工作避免过度牵拉尿管及尿袋.70气管插管脱落防范措施(1)有效的沟通。(2)适当使用镇静剂。(3)保护与约束有自拔管傾向的患者。(4)确定气管內插管在正确位置，有效的固定气管內插管。(5)严格交接班，随时观察并听诊双肺呼吸音。71气管插管脱落防范措施(7)为气管插管患者做口腔护理时应双人合作，一人固定气管插管，一人实施口腔护理，以免操作时误将气管插管脱出.(8)适当支托呼吸器软管，随时排除沉积于呼吸器软管的水 (9)呼吸器的软管随病人体位进行调节，就是“人动管动”.(10)观察非计划拔管的倾向，及时处理.7273常见异常的应对措施滑脱滑脱做好评估、留足长度、做好约做好评估、留足长度、做好约束束堵塞堵塞勤观察、勤挤捏、勤检查勤观察、勤挤捏、勤检查 调整有效负压，防打折、扭曲、受调整有效负压，防打折、扭曲、受压压错误连接错误连接加强责任心加强责任心7475患者管道脱落的防范管理制度1、护理部、科护士长、护士长将患者管道脱落防范管理纳入护理风险管理范畴。2、评估患者发生管道脱落的危险因素，做好病人健康教育，提高患者的自我防范意识。3、向病人及家属说明各种管道的使用目的及注意事项，告知适宜的活动体位及重要性。76患者发生管路滑脱时的应急预案患者发生管路滑脱时的应急预案1.发现患者发生管路滑脱后，立即采取相应措施，及时通知医生。2.密切观察患者病情变化，详细记录护理记录。3.根据医嘱要求及患者病情需要，给予再次置管。4.给予患者适宜的约束措施，防止患者再次拔除管路。5.按照“患者管路滑脱预防及报告制度”上报护理部。77怎样做到安全管理识别风险识别风险评估风险评估风险处理风险保证安全处理风险保证安全识别识别评估评估处理处理要做到安全，必须杜绝不安全素，所以对于不安全的因素要做到安全，必须杜绝不安全素，所以对于不安全的因素造成的风险我们采用三点应对造成的风险我们采用三点应对78预防是保证安全的最佳途径一天，羊圈上的栏杆上塌了一个洞，张三的邻居看见了，就提醒他赶快修羊圈，他呢，摇摇头说：“只有一个小小的洞，没关系的，过几天再修吧。”邻居没办法，只好走开了当张三准备修补羊圈的栏杆，顺便看看小宝贝羊羔长的怎么样时，发现羊跑掉了不少，没剩几只了，他看到这番景象，不禁伤心地大哭起来：“我的羊儿呢？哇哇”。亡羊补牢的故事亡羊补牢的故事79预防是保证安全的最佳途径张三对于羊的安全管理出现严重疏漏当羊圈发生破洞时，首先他应该识别，这是否构成风险，然后评估，这个风险会造成羊群跑掉的危险，最后采取相应处理，把羊圈修补好，而不是等到羊跑掉后后悔的哭泣所以预防是安全管理的起点，安全最主所以预防是安全管理的起点，安全最主要的目的是避免风险，因此，要的目的是避免风险，因此，“预防是预防是解决不安全的最好方法。解决不安全的最好方法。”80风险识别方法潜在风险识别方法护理过程中哪些因素影护理过程中哪些因素影响了治疗护理效果响了治疗护理效果什么状况常使我们处于什么状况常使我们处于尴尬的境地尴尬的境地什么常引起纠纷什么常引起纠纷什么使护理丧失信任度什么使护理丧失信任度曾经发生过什么危机曾经发生过什么危机其他医院或其它专业发其他医院或其它专业发生过的潜在危机的现象生过的潜在危机的现象分析可能那些行为可能分析可能那些行为可能引发危机，等等引发危机，等等81风险识别（按风险的种类来识别）危重病人存在或潜在的风险病情危重、复杂，变化快病情危重、复杂，变化快护理业务水平低、病情观护理业务水平低、病情观察不到位察不到位医疗设备与环境管理不善医疗设备与环境管理不善服务态度与沟通不良服务态度与沟通不良制度不健全或有章不循制度不健全或有章不循医嘱执行不及时或不准确医嘱执行不及时或不准确82预防安全隐患培养树立培养树立防范意识防范意识预防的策略预防的策略建立健全建立健全安全管理安全管理体系体系83建立和健全安全管理体系建立高效的组织机构，明确风险处理机构的职责和任务对风险进行识别、评估健全风险预防程序，制定切实可行的防范措施建立应急预案训练和演习84案例患者张三，男，67岁，因为呼吸困难转入ICU.经过各项治疗，及辅助检查，诊断为：1感染性休克2急性肾衰3不完全肠梗阻4型呼衰85皮肤性病专业 86危重患者安全管理体现在三处环境环境治疗治疗护理护理严格执行手卫生严格执行手卫生病室安全，与应急预案病室安全，与应急预案护士的素质护士的素质预防中心静脉导管（预防中心静脉导管（CVC)引发的引发的,引发的导引发的导管相关性血流感染（管相关性血流感染（CRBSI）ICU患者药物使用安全患者药物使用安全2icu患者各种仪器使用安全患者各种仪器使用安全提高患者管道安全提高患者管道安全提高危重症患者院内转运的安全性提高危重症患者院内转运的安全性提高提高ICU护士执行抬高床头护士执行抬高床头30的依从性的依从性提高危重病人约束安全提高危重病人约束安全提高人工气道患者吸痰的安全性提高人工气道患者吸痰的安全性防范与减少危重症患者压疮发生防范与减少危重症患者压疮发生执行危重症监护单的使用执行危重症监护单的使用8788环境安全管理案例1：一患者由于医务人员，手卫生不到位，感染了另一位患者的传染性皮肤病。89环境安全管理应对：具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置,单间每床 1 套,开放式病床至少 2 床 1 套 接触病人前、后，进行清洁或浸入性操作前，接触病人体液 或分泌物后，接触病人使用过的物品后，应进行手卫生。酒精擦手液消毒法作为 ICU 内主要的手卫生方法 严格执行手卫生手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。脱掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移到清洁部 位时，必须进行手卫生 有耐药菌或爆发的 ICU，使用抗菌皂液洗手。病房内有明显的手卫生标志，提高医护人员手卫生的依从性。9091治疗安全管理案例一:一位患者因为中心静脉导管引 发的导管血栓性静脉炎，病人发热，多住一个星期的院，注射万古霉素，家属要求赔偿，免去一切治疗费，赔偿药品费，住院所花费用.92治疗安全管理应对:对于成年患者，至少 1 周更换 1 次敷料，纱布则需 2 天更换一次。如果覆盖膜变湿、松动或 受到污染，应及时更换。出汗较多患者、高温季节、穿刺点 有出血或者渗出等情况，应该首选无菌纱布敷料，避免使用 覆盖膜。无出血、出汗及渗出等特殊情况可 48 小时更换 增加导管的管腔数量会增加感染的危险性，如有可能，尽可 能使用单腔导管 导管使用过程中，保持系统密闭.中心静脉导管通常不需常规更换，当导管不再需要时，应立 即拔除，一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导 93治疗的安全管理案例二：一患者抢救时，心电监护显示心率40次/分，血压80/30mmhg，医生立即处理，后发现是心电监护故障。94治疗安全管理应对：对于仪器班班交班，定期定专人检查其性能及工作状态。如发现异常及时汇报处理，保证使用时性能良好，数据准确。95治疗安全管理案例三：用药错误病人应用青霉素族药物，病人发生过敏反应病人已经发生高血压，而护士却将多巴胺给病人静脉滴入，导致病人收缩压达用药错误96治疗安全管理应对：严格查对制度（三查八对）、所有用药与其他人核对、注意有效期核对，注意液体质量的检查。不可过于自信，不认真查对，认真核对药物过敏试验，询问过敏史。不明的药物不得使用97治疗安全管理案例一：输血或采血错误因为输错异型血，而导致病人死于手术台上护士采血错误导致误将两个病人的血抽错，致使血型不合，被血库发现，因为大夫打错了条码，将两个病人的打错。由于在输液的胳膊上采血导致所测血糖严重升高，报成危机值。98治疗安全管理应对：采血前务必双人到床前核对，要对试管、合血单，问病人叫什么名字，对住院号，如果昏迷病人，核对手腕带，并核对病人以前的血型检查报告。一次只能带一个病人的试管。检验者，认真核对检验贴的信息是否与病人相符，（即使已经对过，采血前也要再次核对。绝对不可一个人处理医嘱一个人，核对，然后一个人执行99治疗安全管理在用药中我们还需注意血管活性药物使用的安全。使用血管活性药物时注射器、输液袋以及延长管要有高危药 物标识 血管活性药使用独立输液通路，禁止从血管活性药物通道推 提高血管活性药物使 用的安全性 注其他药物，以免引起血流动力学的突然改变 床边应挂“防外渗安全警示”标识，护士能安全使用这些药 物，有防药物外渗的预防措施，出现药物外渗时使用药物外 渗专科护理记录单 对血管活性药物敏感的患者建 议使用双泵推注药物，避免更 换时导致血流 动力学的变化。（双泵慎用，可能会存在另外 的安全隐患，包括漏开替换泵、替换期间药物 的双重输入 定时观察穿刺部位皮肤情况，及时 发现药物外渗并作出相应 处理密切观察患者血 流动力学变化并实时记录。100101护理安全管理案例一：导管脱出或堵塞因为气管导管脱出，病人发生心跳骤停由于护工协助翻身时，脑室引流管脱出，病人发生脑疝病人呼吸机管道脱开，心率降至30次/分，护士不在场，医生立即投入抢救。小宝宝手未约束好，将气管导管拽出102护理安全管理案例二：脑科病人烦躁，自行将导尿管拽出，发生尿道撕裂伤，尿道大量出血。足部留置针和输液管脱开，流了大量血，至床下，床单湿透被家属发现，家属大闹。病人的气管导管被痰痂阻塞，导致病人死亡。胃大部切除术，胃管脱出，病人严重腹胀，病人心率下降至3040次/分103护理安全管理应对：1、向患者家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合。2、各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式，保证管道的放置处于安全位置。3、各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称。4、烦躁患者要做好手套式的约束，防止患者无意识地拔除管道。特别烦躁的患者应报告医生，作好相应的处理。104护理安全管理案例三：压疮（皮肤损伤）交接班后，发现褥疮，病人为糖尿病患者。三通、针帽、心电监护连接头将病人皮肤磨破、血压计袖带将病人上臂勒破常见。手术室护士交班走后2个小时，病人额头部出现一个水泡，系术中压迫所致。当时未发现一个术后病人术后2天于胸部发现多个黑色坏死区域，并带有穿孔眼，后追查医师，系术中点击所致电击伤出口，以后逐渐出现大片坏死区105护理安全管理应对1、危重症患者转入ICU时要进行压疮的风险评估，每隔7天重新评估一次，有病情变化及时评估。2、对患者采用定时翻身、使用充气床垫、骨突处使用啫喱垫减压等方法预防压疮的发生。3、及时申请压疮护理会诊，由经过专业培训的护士负责。106护理安全管理案例四：一位躁动患者用了约束带，探视时家属发现患者被捆绑大吵大闹起来，后发现由于约束过紧手部皮肤苍白发冷。家属更是大怒，最后提出诉讼。107护理安全管理应对1、向家属解释约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果，签定约束患者知情同意书。2、评估患者年龄、意识、活动能力、心里状态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环状况，选择合适的约束工具及约束方法。3、使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约束带下垫衬垫，松紧以能伸进一手指为宜。4、患者被约束期间应至少2h解除约束带一次，时间为1530min。每隔1530min巡视患者一次，检查约束带的松紧，观察局部皮肤的颜色和血液循环情况 108护理的安全管理案例五：吸痰过程中未观察生命体征及血氧饱和度，导致病人吸谈过程中发生心跳骤停。109护理安全管理应对1、根据患者出现咳嗽、听诊有湿罗音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按需吸痰，减少不必要的操作。2、吸痰后要进行肺部听诊，判断是否吸净痰液。若有痰液，隔3-5min，待血氧饱和度回升后再吸。3、气道内滴湿化液不应常规使用，可使用人工鼻、加热湿化器进行湿化。v4、建议使用密闭式吸痰管，、建议使用密闭式吸痰管，尤其适用于尤其适用于氧储备差，开放式氧储备差，开放式吸痰可能导致低氧血症的患者；吸痰可能导致低氧血症的患者；使用高呼吸机未正压机械通气使用高呼吸机未正压机械通气的患者；的患者；呼吸道传染性疾病患呼吸道传染性疾病患者。者。110护理安全管理案例六：一患者在到CT室做CT的路上发生呼吸心跳停止111护理安全管理应对：1、评估危重症患者情况和转运的风险性，采取安全有效的转运方式和措施，使患者安全顺利转运到目的地。2、转运前告知患者/家属转运的目的、方法、可能出现的不适与并发症，取得理解与配合。3、确定转入科室是否做好迎接准备。4、运送人员是有经验并受过相关训练，能在转运途中进行病情观察和及时救治。5、确定运送携带的仪器及药品，如呼吸机、监护仪、呼吸囊、吸痰机、氧袋、急救药箱，确保其功能完好，运作正常。112护理安全管理案例七患者进食时未将床头抬高，造成误吸，最后抢救无效死亡113护理安全管理应对1、制订抬高患者床头30的操作指引，对护士进行培训，理解其重要性。2、制作床头抬高角度的指示牌，为护士抬高患者床头的角度提供准确依据。3、定期向护士汇报执行的情况和发现的问题。4、排除标准：急性头部创伤；可疑或急性脊椎损伤；诊断不稳定的骨盆损伤；血流动力学不稳定；病人需俯卧体位。114护理安全管理医疗记录与护理记录不一致：医疗记录与护理记录不一致,有时甚至相矛盾,这种情况又多发生在危重患者的记录中。如大便记录:医疗记录大便正常,而护理记录患者3 d未解大便;又如患者的意识记录:医疗记录患者呈嗜睡状态,护理记录患者意识清楚等。115护理安全管理应对 加强护理文件书写质量：不定期组织学习护理文件书写规范,责班组长每天检查危重患者护理记录书写质量,对存在的问题及时指出并修改。116提高病人辨识度近年来，许多护理同行提出，提高医务人员对患者的辨识度，可以减少风险，保证危重患者的安全管理。所以要求医务人员于病人不再只是房号，和床号的辨识度，至少要有两种以上的辨识方法，例如床头卡，病例，和腕带。在重症科腕带需要双手佩戴，由两人核对双签名，每班对腕带内容松紧等进行交班，由此提高医护人员对危重病号的辨识度。117总结118谢谢聆听谢谢聆听119再再 见见！120