安宁疗护之癌痛管理讲义.ppt

安宁疗护之癌痛安宁疗护之癌痛管理管理主要内容主要内容主要内容主要内容甘肃省卫生和计划生育委员会甘肃省卫生和计划生育委员会甘卫办医政发2017103号 转发国家卫生计生委办公厅关于印发安宁疗护实践指南（试行）的通知转发国家卫生计生委办公厅关于印发安宁疗护实践指南（试行）的通知 各市州卫生计生委，甘肃矿区卫生计生委，委属各有关单位，兰州大学第一、二医院，甘肃中医药大学附属医院，省康复中心医院，兰州石化总医院:现将国家卫生计生委办公厅关于印发安宁疗护实践指南（试行）的通知（国卫办医发20175号）转发你们，请遵照执行。甘肃省卫生和计划生育委员办公室2017年4月19日基本概念：v安宁疗护实践以临终患者和家属为中心，以多学科协助模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等。目的：v缓解疼痛和其他痛苦的症状v提高病人终末期生活质量v病人临终时能够无痛苦、安宁、舒适生活v家属的身心健康得到维护和增强安宁疗护的概念安宁疗护的概念安宁疗护指南症状管理安宁疗护指南症状管理（一）疼痛（一）疼痛（二）呼吸困难（二）呼吸困难（三）咳嗽、咳痰（三）咳嗽、咳痰（四）咯血（四）咯血（五）恶心、呕吐。（五）恶心、呕吐。（六）呕血、便血（六）呕血、便血（七）腹胀。（七）腹胀。（八）水肿。（八）水肿。（九）发热。（九）发热。（十）厌食（十）厌食/恶病质。恶病质。（十一）口干。（十一）口干十二）睡眠（十二）睡眠/觉醒障碍觉醒障碍（十三）谵妄。（十三）谵妄。1.李穗晖,等.盐酸羟考酮控释片改善中重度癌性疼痛患者不良情绪状态的临床研究J.中国疼痛医学杂志,2013,07:387-391.2.林海珍.癌痛控制现状、治疗、影响因素及管理J.内科,2014,04:477-480.3.樊碧发,王哲海.癌痛控制新理念：24小时及早镇痛.医学论坛报2016年12月29日.B8专题疼痛是肿瘤患者最常见、最恐惧的症状疼痛是肿瘤患者最常见、最恐惧的症状肿瘤患者的自觉症状中，疼痛的发生率最高1,2癌痛是肿瘤患者最恐惧的症状之一，往往超出对疾病的恐惧，对患者的躯体和精神造成了巨大的伤害，甚至使患者丧失了生存的意愿38疼痛的定义疼痛的定义 世界卫生组织(WHO，1979年)和2018版NCCN成人癌痛指南 疼痛定义为：“疼痛是与现实或潜在的组织损伤相关，感觉疼痛是与现实或潜在的组织损伤相关，感觉/情绪情绪不愉快的体验，或与这些损伤相关的表述不愉快的体验，或与这些损伤相关的表述”-疼痛是一种主观感受病人说痛，就是痛病人说痛，就是痛病人说痛，就是痛病人说痛，就是痛病人说有多痛，就有多痛病人说有多痛，就有多痛病人说有多痛，就有多痛病人说有多痛，就有多痛 Margo Margo McCafferyMcCaffery,1968,1968疼痛第五大生命指征疼痛第五大生命指征 呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛 、“消除疼痛是患者的基本人权消除疼痛是患者的基本人权”“慢性疼痛是一类疾病慢性疼痛是一类疾病”1.1995年美国疼痛学会提出2.2000欧洲疼痛大会和2001年亚太地区疼痛论坛上提出3.2002年第10届IASP大会专家共识 疼痛被列入五大生命指征疼痛被列入五大生命指征 疼痛对机体的影响（二）疼痛对机体的影响（二）凝血系统(高凝状态)-血小板粘附功能增强-纤溶功能减弱 精神情绪反应-急性：兴奋、焦虑-慢性：抑郁、淡漠、反应迟钝 神经内分泌及代谢(应激反应)-激素释放：儿茶酚胺、ACTH、皮质醇、醛固酮、ADH-负氮平衡：分解类激素，合成类激素-水钠潴留-糖原分解加强：血糖、酮体、乳酸心血管系统-交感NS兴奋：血压，心率，心律失常，增加心肌耗氧-深部剧痛可兴奋副交感神经-活动受限，血液粘滞 呼吸系统-肌张力，膈肌功能，肺顺应性-呼吸浅快，通气/血流比，低氧血症-不敢用力呼吸咳嗽，肺不张、肺炎免疫系统-免疫力下降-肿瘤扩散疼痛对机体的影响（三）疼痛对机体的影响（三）癌痛发生的原因癌痛发生的原因 v肿瘤压迫神经是疼痛的主要原因v肿瘤浸润神经、血管、肠管v癌骨转移，侵犯脊神经根或肋间神经v癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜v手术和放疗造成疼痛区新的疼痛源v癌瘤腹腔内种植可产生腹痛v肠肿瘤致使消化道梗阻可致腹痛疼痛分类（生理病理学）疼痛分类（生理病理学）主要内容主要内容实施实施实施实施镇痛镇痛镇痛镇痛癌痛规范护理管理流程癌痛规范护理管理流程 Title 评估评估评估评估观察观察观察观察记录记录记录记录健康健康健康健康教育教育教育教育随访随访随访随访护士在疼痛护士在疼痛管理管理中的重要作用中的重要作用疼痛管理的主要环节疼痛管理的主要环节疼痛管理的主要环节疼痛管理的主要环节1 1 1 1 -重视疼痛筛查重视疼痛筛查美国国家综合癌症网络（美国国家综合癌症网络（美国国家综合癌症网络（美国国家综合癌症网络（NCCNNCCNNCCNNCCN）癌症疼痛管理指南癌症疼痛管理指南癌症疼痛管理指南癌症疼痛管理指南 201 201 201 2018 8 8 8流程图流程图流程图流程图疼痛筛查疼痛筛查疼痛确定疼痛强度和性质确定是否为肿瘤急症无痛每次后续随访时重新筛查预期的疼痛事件或操作临床操作相关的疼痛与焦虑NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Adult Cancer Pain.2018全面全面主动主动癌痛筛查癌痛筛查流程流程癌痛筛查癌痛筛查有痛确定疼痛程度和性质疼痛强度评分请患者描述疼痛性质重度疼痛属于内科急症，应立即评估无痛每次后续随访时再次筛查病因病理生理特殊癌痛综合征确定患者对舒适度和功能需求的期望目标20ClickHereToChangeYourSubtitle量化科学全面全面常规动态疼痛管理的主要环节疼痛管理的主要环节疼痛管理的主要环节疼痛管理的主要环节2 2 2 2 -科学全面的评估疼痛科学全面的评估疼痛癌痛常用评估工具癌痛常用评估工具主诉疼痛程度分级法（主诉疼痛程度分级法（VRSVRS）轻度轻度轻度轻度疼痛疼痛疼痛疼痛有疼痛，但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰中度中度疼痛疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰重度重度疼痛疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位24疼痛评估的常态化与精细化疼痛评估的常态化与精细化v患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的 全面疼痛评估，并记录v动态评估，记录用药种类、镇痛效果及不良反应 对疼痛患者动态评估率90%v对门诊癌痛患者评估率95%疼痛综合评定表疼痛综合评定表v疼痛护士应及时将疼痛评估结果与医生沟通v止痛治疗以药物治疗为主，非药物治疗为辅 止痛治疗遵循“三阶梯止痛治疗原则”v卫生部“癌痛规范治疗示范病房”推荐首选的止痛药物：实施镇痛实施镇痛盐酸羟考酮缓释片口服简单、口服简单、方便、顺方便、顺应性好应性好起效迅速起效迅速方便剂量方便剂量滴定滴定不良反应小不良反应小耐受性好耐受性好广谱镇痛药广谱镇痛药无剂量封顶无剂量封顶疗效确切疗效确切安全性高安全性高首选盐酸羟考酮缓释片的理由首选盐酸羟考酮缓释片的理由11/6/2024观察记录观察记录药物疗效、不良反应疼痛动态变化情况使用疼痛综合评定表主要内容主要内容阿片类药物不良反应：便秘阿片类药物不良反应：便秘预防多饮水，多吃蔬菜水果等含纤维素的食物，适当运动多饮水，多吃蔬菜水果等含纤维素的食物，适当运动适量用番泻叶、麻仁丸适量用番泻叶、麻仁丸、乳果糖、随便果等、乳果糖、随便果等缓泻剂，阿片类药物缓泻剂，阿片类药物增加剂量时泻药也相应增加剂量增加剂量时泻药也相应增加剂量养成按时排便习惯；若患者三天未排大便，或每天解大便但排解养成按时排便习惯；若患者三天未排大便，或每天解大便但排解时干结困难，就应该给予积极的治疗时干结困难，就应该给予积极的治疗便秘是阿片类药物最常见的不良反应，也是阿片类药物唯一便秘是阿片类药物最常见的不良反应，也是阿片类药物唯一长期不能耐受的不良反应，长期不能耐受的不良反应，一旦开始应用阿片类镇痛药物，一旦开始应用阿片类镇痛药物，医师就应该为其处方，预防便秘的发生医师就应该为其处方，预防便秘的发生便秘的治疗便秘的治疗l刺激性泻药大便软化剂(如塞纳塞纳多库酯多库酯，每天早晨2片，最多812片/天)；聚乙二醇聚乙二醇(6ml/8盎司水，口服，每天2次)；阿片类药物加量时相应增加泻药剂量l如便秘仍持续：评估便秘原因及严重程度，排除肠梗阻；考虑加入另一药物，如氢氧化镁氢氧化镁，3060ml/天；比沙可啶比沙可啶，口服，23片/天等；盐水或辉力灌肠促动力剂，如甲氧氯普胺甲氧氯普胺，1015mg，口服，4次/天。考虑到神经系统的并发症，尤其是身体虚弱的老人，限制最大使用时长为3个月甲基纳曲酮甲基纳曲酮，皮下注射每天最大剂量为0.15mg/kg顽固性便秘，考虑椎管内镇痛等其他镇痛方法，减轻疼痛，缓解便秘，减少阿片类药物剂量NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain(Version2.2015).2015.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf.恶心、呕吐的治疗恶心、呕吐的治疗l 如果出现恶心、呕吐如果出现恶心、呕吐1,21,2考虑使用丙氯拉嗪丙氯拉嗪，每6小时按需口服10mg；氟哌啶醇氟哌啶醇，每68小时按需口服0.51.0mg；或甲氧氯普胺甲氧氯普胺，每6小时按需口服1015mg。如果按需给药方案时恶心无好转，则应按时给予止吐药，1周后改为按需给药1 1考虑加用5-羟色胺拮抗剂1 1，恩丹西酮恩丹西酮可考虑地塞米松、地塞米松、格拉司琼格拉司琼对顽固性恶心呕吐加用小剂量吩噻嗪类药、抗胆碱药、或阿瑞匹坦吩噻嗪类药、抗胆碱药、或阿瑞匹坦2l 如果持续如果持续1 1周以上周以上1 1重新评估恶心的原因和严重程度1 1考虑阿片类药物更替1 11.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain(Version2.2015).2015.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf.2.中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC),等.临床肿瘤学杂志.2014;19(3):263-273.呼吸抑制急救呼吸抑制急救临床表床表现呼吸次数减少(8次/分)呼吸变深变慢呈潮式样呼吸瞳孔缩小如针尖样大小严重时可出现呼吸暂停、深昏迷处置置停用阿片类药物纳洛酮用9mL生理盐水稀释1安瓿纳洛酮(0.4mg/1mL)，稀释后总体积为10mL。每3060秒给药12mL(0.040.08mg)，直到症状改善。如果10分钟内无效且纳洛酮总量达到1mg，考虑其他导致神志改变的i原因.原因原因阿片类药物使用欠规范，超量，合用镇静药创伤性给药途径全身状况比较弱，伴有肺功能降低濒死期患者呼吸抑制是阿片类药物最严重的不良反应，常见于使用阿片类药物过量以及合并使用其它镇静药物的患者，但在慢性癌痛患者使用控缓释制剂中呼吸抑制的发生率远远低于急性疼痛注射给药者主要内容主要内容健康教育健康教育1.积极配合医务人员进行疼痛评估与止痛治疗2.疼痛完全可以缓解，无需忍痛，忍痛无益3.阿片类药物只要足量按时服药能有效控制疼痛，成瘾者罕见，长期及重复用药仍然有效4.服用镇痛药物可能出现的不良反应，告知预防措施5.止痛药要按时使用，不可擅自停药或增、减用药量及频次6.药物需在家中妥善保管疼痛健康宣教疼痛健康宣教健健 康康 宣宣 教教教教 育育 时时 机机教教 育育 形形 式式教教 育育 内内 容容教教 育育 对对 象象 运用运用teach-backteach-back教育方法，对患者及教育方法，对患者及家属进行全程的疼痛教育，内容涉及疼家属进行全程的疼痛教育，内容涉及疼痛原因、自我评估、药物知识、非要镇痛原因、自我评估、药物知识、非要镇痛方法等痛方法等38癌痛出院随访制度癌痛出院随访制度39使用阿片类药物的患者，出院1-2周内随访一次患者疼痛控制情况、目前疼痛评分是否正确用药有无不良反应 需要帮助的问题癌痛出院随访内容癌痛出院随访内容癌痛出院随访流程癌痛出院随访流程41住住 出院病人登记随访表出院病人登记随访表42门诊疼痛病人评估登记表门诊疼痛病人评估登记表43出院患者随访获益出院患者随访获益让我们的患者真正无痛让我们的患者真正无痛我们一直在努力！我们一直在努力！45ClickHereToChangeYourSubtitle