发热的诊断PPT课件.ppt

发热的诊断思路与线索1体温(temperature)体核温度(coretemperature)体表温度(shelltemperature)人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热的结果。指身体内部的温度，又称为体核温度(coretemperature)较高且相对稳定身体表层的温度称为体表温度(shelltemperature)，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。相对恒定的体温是机体进行新陈代谢和生命活动的重要条件。2正常体温及其生理变化体温的形成体温是由三大营养物质，糖脂肪蛋白质氧化分解而产生3产热产热主要的器官是肝脏和骨骼肌产热增加的因素有食物氧化骨骼肌运动交感神经兴奋甲状腺素分泌增多环境温度增加等4散热主要的散热器官是皮肤，呼吸和排泄人体的散热方式辐射、传导、对流、蒸发5体温的调节体温调节自主性(生理性)体温调节 行为性体温调节通常意义上的体温调节是指自主性体温调节6方式温度感受器温度感受器体温调节中枢体温调节中枢外周温度感受器中枢温度感受器为游离的神经末梢，分布于皮肤、粘膜和内脏中，包括热感受器和冷感受器，它们分别可将热或冷的信息传向中枢存在于中枢神经系统内的对温度变化敏感的神经元称为中枢温度感受器。分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的刺激传人中枢下丘脑前部下丘脑后部散热中枢，兴奋时加速体热的散发其生理作用：血管扩张，增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通过水分子蒸发达到散热目的；降低细胞代谢，减少产热；减少肌肉活动，防止产热过多产热中枢，兴奋时加速机体的产热其生理作用：血管收缩，减少辐射散热；减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动；提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率；寒战时增加产热7正常人体体温范围腋窝温度 口腔温度 直肠内温度 比口腔温度略低0.20.4 36.3 37.2 比口腔温度稍高0.30.5 直肠体温最准确直肠体温最准确 8发热的定义definitionoffever发热是指机体在致热原作用下，使体温调节发热是指机体在致热原作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，体温上升超过正常值的体温上升超过正常值的 0.5,0.5,称为发热称为发热（feverfever）。）。低热低热 37.437.43838 中等度热中等度热 38.138.13939 高热高热 39.139.14141 超高热超高热 4141以上以上 9热程长期长期发热发热 指体温升高持续23周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热（fever of undetermined origin,FUO）急性急性发热发热 病程在病程在2 2周以内。可分为急性感染性周以内。可分为急性感染性发热、急性非感染性发热以及原因不明发热、急性非感染性发热以及原因不明的急性发热等的急性发热等.10发热时相体温上升期骤升缓升高温持续期体温下降期骤降渐降11热型稽留热稽留热 弛张热弛张热 波状热波状热 回归热回归热 体温持续于体温持续于3940，达数日或数达数日或数周之久，周之久，24小时内体温小时内体温波动不超过波动不超过l 体温在体温在24小小时内波动达时内波动达2或更多，或更多，且均在正常且均在正常水平以上水平以上体温在数日体温在数日内逐渐上升内逐渐上升至高峰，后至高峰，后逐渐下降至逐渐下降至常温或微热常温或微热状态，不久状态，不久又再发，呈又再发，呈波浪式起伏波浪式起伏高热期与无高热期与无热期各持续热期各持续数日，周期数日，周期性互相交替性互相交替不规则热不规则热 发热持续时发热持续时间不定，变间不定，变动无规律，动无规律，视为不规则视为不规则热热12发病机制(Pathognesis)1 1、外源性致热原外源性致热原(exogenouspyrogen)(exogenouspyrogen)：来：来自体外的致热物质称为外致热原。自体外的致热物质称为外致热原。(1)(1)各种微生物病原体及其产物各种微生物病原体及其产物(2)(2)无菌性炎性渗出物及无菌性坏死组织无菌性炎性渗出物及无菌性坏死组织(3)(3)抗原抗体复合物抗原抗体复合物(4)(4)某些类固醇物质某些类固醇物质(5)(5)多糖体成分、多核苷酸，淋巴细胞激活因子多糖体成分、多核苷酸，淋巴细胞激活因子等等 2 2、内源性致热原内源性致热原(endogenouspyrogen)(endogenouspyrogen)13内生致热原的种类(Category of endogenous pyrogen)v白细胞介素-1(interleukin-1,IL-1)v肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)v干扰素(interferon,IFN)v白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)14 产EP细胞的种类 单核巨噬细胞肿瘤细胞其它细胞15v产EP细胞的激活LPSLPS结结合蛋白合蛋白产产EP细胞细胞Toll样受体样受体激活激活NF-B 启动基因转录启动基因转录,EP表表达达16革兰阴性细菌与内毒素革兰阳性细菌与外毒素病毒其他微生物v 微生物及其产物外生致热原17v 非微生物发热激活物抗原抗体复合物(Ag-Ab complex)非传染性致炎刺激物(noninfectious inflammation-genesis irritants)致热性类固醇(steroid)18 体温调节中枢(Thermoregulation center)v正调节中枢v负调节中枢19v正调节中枢位于:视前区-下丘脑前部 (preoptic anterior hypothalamus,POAH)冷敏神经元热敏神经元20v负调节中枢位于:中杏仁核 (medial amygdaloid nucleus,MAN)腹中膈 (ventral septal area,VSA)21体温 下丘脑体温下丘脑体温调节中枢调节中枢体温 调定点？产EP细胞发热激活物EP22v通过下丘脑终板血管器 (via organum vasculosum laminae terminalis,OVLT)v通过刺激迷走神经(via stimulation of vagus nerve)v经血脑屏障直接进入(direct entry through blood-brain barrier)23EPPOAH脑腹中隔区脑腹中隔区(VSA)中枢发热介质中枢发热介质中心体温中心体温内生致冷原内生致冷原 24v 中枢发热介质 前列腺素E2(PGE2)促皮质激素释放激素(CRH)环磷酸腺苷(cAMP)中枢Na+/Ca2+比值25v 内生致冷原精氨酸加压素(arginine vasopressin)黑素细胞刺激素(-melanocyte-stimulating hormone,-MSH)26发病机制示意图体温调定点 OVLT？下丘脑体温下丘脑体温调节中枢调节中枢皮肤血管皮肤血管收缩，散热收缩，散热寒战，产热寒战，产热 体温体温 VSA负负调调节节发热激活物产产EP细胞细胞EP正正调调节节POAH27能激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热原的物质。(一)发热激活物的概念(Concept of pyrogenic activator)28来源 G-细菌单核、MM淋巴单核成分磷脂多糖糖蛋白蛋白质糖蛋白蛋白质分子量1000200017KD1725KD1517KD21KD耐热性耐热不耐热不耐热不耐热不耐热致热双峰热双峰热小：单峰热单峰热单峰热大：双峰热耐受性产生不产生不产生产生不产生发热激活物（发热激活物（ETET）和内生致热原（和内生致热原（EPEP）的种类的比较的种类的比较ET内源性致热原（内源性致热原（EP）IL-1 TNF IFN IL-629发热的临床表现(clinicalmanifestationoffever)发热的临床过程及特点与病理生理联系30发热临床经过的三个阶段 体温上升期体温上升期 骤升型：体温在几小时内达骤升型：体温在几小时内达 3939400C400C或以上，常或以上，常伴有寒战。伴有寒战。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒颤。颤。高热期高热期：是指体温上升达高峰之后保持一定时间，：是指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间长短可因病因不同而异。持续时间长短可因病因不同而异。体温下降期体温下降期 骤降骤降(crisis)(crisis)：是指体温于数小时内迅速下降至正常，：是指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。渐降渐降(lysis)(lysis)：是指体温数天内逐渐降至正常。：是指体温数天内逐渐降至正常。31一、中枢神经系统(Central nervous system)二、免疫系统(Immune system)三、消化系统(Digestive system)交感兴奋消化液分泌，胃肠蠕动适度发热可使免疫系统功能增强兴奋性 32四、循环系统(Circulatory system)血温 刺激窦房结交感肾上腺髓质系统兴奋心率 ，心肌收缩力 心输出量 33五、呼吸系统(Respiratory system)血温、酸性代谢产物 使呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快。34六、代谢的变化(Changes of metabolism)v 糖代谢 糖分解代谢，糖原贮备，乳酸v脂肪代谢 脂肪分解，脂肪贮备，酮症、消瘦体温每升高1 C，基础代谢率升高13%35v 蛋白质代谢 蛋白质分解，负氮平衡v 水、盐及维生素代谢体温下降期:脱水36病因与分类(etiologyandclassification)感染性发热感染性发热(infectivefever)(infectivefever)各种病原体，如病毒、肺炎支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、各种病原体，如病毒、肺炎支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫等所引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，寄生虫等所引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。均可出现发热。非感染性发热非感染性发热(non-infectivefever)(non-infectivefever)1)1)无菌性坏死物质吸收无菌性坏死物质吸收 机械性、物理性或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血机械性、物理性或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；肿、大面积烧伤等；因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗塞或肢体坏死；因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗塞或肢体坏死；组织坏死与细胞破坏如癌、肉瘤、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。组织坏死与细胞破坏如癌、肉瘤、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。2)2)抗原抗体反应抗原抗体反应 如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。37 3)3)内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍 可引起产热过多或散热过少而导致发热。前者如甲状腺功能亢进，可引起产热过多或散热过少而导致发热。前者如甲状腺功能亢进，后者如重度失水等。后者如重度失水等。4)4)皮肤散热减少皮肤散热减少 如广泛性皮炎、鱼鳞癣等。慢性心功能不全时由于心输出量降低、如广泛性皮炎、鱼鳞癣等。慢性心功能不全时由于心输出量降低、皮肤血流量减少，以及水肿的隔热作用，致散热减少而引起发热，皮肤血流量减少，以及水肿的隔热作用，致散热减少而引起发热，一般为低热。一般为低热。5)5)体温调节中枢功能失常体温调节中枢功能失常 物理性，如中暑；物理性，如中暑；化学性，如重度安眠药中毒；化学性，如重度安眠药中毒；机械性，如脑出血、硬膜下出血、脑震荡、颅骨骨折等。机械性，如脑出血、硬膜下出血、脑震荡、颅骨骨折等。6)6)植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱 发热由于植物神经功能紊乱，影响正常的体温调节所致，属功能发热由于植物神经功能紊乱，影响正常的体温调节所致，属功能性发热范畴，临床上常表现为低热。性发热范畴，临床上常表现为低热。38发热的诊断程序(Diagnosisprocessoffever)病史、体查、实验室检查、器械检查、临床思维、诊断与鉴别诊断。思维方法：首选考虑常见病，后少见病；先定性，后定位。鉴别诊断时要根据疾病缓急、病程长短、伴随症状进行综合分析。39无名热 FEVER OF UNKNOW Petersdorf/beeson1961Petersdorf/beeson1961 38,38,持续持续3 3周以上周以上.就诊一周以上仍诊断不明就诊一周以上仍诊断不明.Durack1991Durack1991 38,38,持续持续3 3周以上周以上.就诊就诊3 3次以上或次以上或3 3日仍诊断不明日仍诊断不明.院内不明热院内不明热:外伤、火伤、化学疗法、手术、移植等外伤、火伤、化学疗法、手术、移植等等等.入院时无感染入院时无感染,3,3日仍诊断不明日仍诊断不明.嗜中性粒细胞减少性无名热嗜中性粒细胞减少性无名热:500/:39C)83100肌痛肌痛84 98关节炎关节炎88 94咽痛咽痛50 92皮疹皮疹87 90体重下降体重下降19 76淋巴结肿大淋巴结肿大脾肿大脾肿大浆膜炎浆膜炎腹痛腹痛肝大肝大心包炎心包炎肺炎肺炎48 7445 5523 53 9 4829 4424 37 9 3151常用诊断标准（日本标准）主要标准主要标准 关节痛关节痛 2 2周周 发热发热 39 39,间歇间歇 1 1 周周 典型皮疹典型皮疹 WBC 10.000WBC 10.000 (中性粒细胞中性粒细胞80%)80)次要标准次要标准 咽痛咽痛 淋巴结肿大或脾肿大淋巴结肿大或脾肿大 肝功异常肝功异常 ANAANA和和RFRF阴性阴性排除感染恶性肿瘤其他风湿病诊断符合5条标准(至少2条主要标准)(Yamaguchietal.,1992)52 Cush 标 准 1、发热（39）2、关节痛或关节炎 3、RF1:80 4、ANA39 关节痛 一过性红斑 咽炎 中性粒细胞80%糖化铁蛋白20%次要标准 斑丘疹 白细胞10.000/mm3诊断：4条主要标准3条主要标准+2条次要条件Fautreletal.,2002545556NLRP3炎性体基因突变炎性体基因突变57诊断 美国心血管病学会修订的美国心血管病学会修订的JonesJones标准标准 主要标准主要标准次要标准次要标准新近链球菌感染的证据新近链球菌感染的证据 心脏炎心脏炎发热发热ASOASO或其它抗链球菌抗体升高或其它抗链球菌抗体升高 多关节炎多关节炎关节痛关节痛咽拭子培养阳性咽拭子培养阳性 舞蹈症舞蹈症急性相炎症反应急性相炎症反应最近猩红热感染最近猩红热感染 环形红斑环形红斑CRPCRP 皮下结节皮下结节ESRESR 心电图心电图P-RP-R间期延长间期延长 若有支持新近链球功感染的证据，具有两条主要标准，或一条主要标准加若有支持新近链球功感染的证据，具有两条主要标准，或一条主要标准加两条次要标准，高度提示两条次要标准，高度提示ARFARF的可能性的可能性。58诊断分类标准初发风湿热a2项主要表现*或1项主要及2项次要*表现加上前驱的A组链球菌感染证据*复发性风湿热不患有风心病b2项主要表现或1项主要及2项次要表现加上前驱的A组链球菌感染证据复发性风湿热患有风心病2项次要表现加上前驱的A组链球菌感染证据c风湿性舞蹈病隐匿发病的风湿性心脏炎b其他主要表现或A组链球菌感染证据可不需要慢性风湿性心瓣膜病（患者第一时间表现为单纯二尖瓣狭窄或复合性二尖瓣病和/或主动脉瓣病）d不需要其他任何标准即可诊断风湿性心脏病主要表现心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节次要表现临床上：发热，多关节痛实验室：急性期反应物升高（ESR或白细胞数）心电图：PR间期延长近45天内有支持前驱的链球菌感染证据抗链球菌溶血素O或其它链球菌抗体升高，咽拭子培养阳性或A组链球菌抗原快速试验阳性或新近患猩红热表-220022003WHO对风湿热和风心病诊断标准（在1965年及1984年基础上修订）592024/11/7周四602024/11/7周四61气道气道肺实质肺实质肺血管肺血管胸膜胸膜横膈、胸壁横膈、胸壁类风湿关节炎类风湿关节炎支气管炎支气管炎支气管扩张支气管扩张闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎肺炎肺炎致纤维化性肺泡炎致纤维化性肺泡炎隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎结节结节肺高压肺高压胸膜炎胸膜炎渗出渗出脓胸脓胸系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮小气道病变小气道病变肺炎肺炎致纤维化性肺泡炎致纤维化性肺泡炎肺泡出血肺泡出血隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎肺高压肺高压肺栓塞肺栓塞胸膜炎胸膜炎渗出渗出肺挛缩综合征肺挛缩综合征系统性硬化系统性硬化支气管扩张支气管扩张吸入性肺炎吸入性肺炎致纤维化性肺泡炎致纤维化性肺泡炎肺高压肺高压紧缩胸紧缩胸干燥综合征干燥综合征支气管炎支气管炎淋巴样间质性肺炎淋巴样间质性肺炎淋巴瘤淋巴瘤胸腔积液胸腔积液混合性结缔组织病混合性结缔组织病 致纤维化性肺泡炎致纤维化性肺泡炎肺高压肺高压皮肌炎皮肌炎/多肌炎多肌炎吸入性肺炎吸入性肺炎致纤维化性肺泡炎致纤维化性肺泡炎肋间和膈肌病肋间和膈肌病强直性脊柱炎强直性脊柱炎上叶肺纤维化上叶肺纤维化肋椎关节活动受限肋椎关节活动受限白塞病白塞病动脉瘤动脉瘤动脉炎动脉炎复发性多软骨炎复发性多软骨炎气管支气管狭窄气管支气管狭窄ANCA相关性血管炎相关性血管炎鼻窦炎鼻窦炎肺泡出血肺泡出血肉芽肿肉芽肿结缔组织病常见呼吸系统病变62大中动脉小动脉微动脉毛细血管小静脉静脉皮肤白细胞破碎性血管炎过敏冷球蛋白血症性血管炎主动脉显微镜下多血管炎大动脉炎和巨细胞性血管炎结节性多动脉炎和川崎病韦格纳氏肉芽肿和变应性肉芽肿性血管炎63血管炎的分类树状图64继发性血管炎 感染相关性血管炎 继发于结缔组织病血管炎 药物性血管炎 恶性肿瘤相关性血管炎 继发于混合性原发性冷球蛋白血症 低补体荨麻疹性血管炎 器官移植后血管炎 假性血管炎综合征概述65综合诊断不能解释的系统性疾病有明确地自身免疫病特点通过详解病史了解，认真全面查体实验室检查及特殊检查。6667682024/11/7周四69.