重症病人的评估.ppt

危重症患者的重症评估危重症患者的重症评估ICU病房ICU患者问题lICU是个什么样的的地方?lICU收治什么样的病人?ICU是救治危重患者的高效场所l重症医学（Critical Care Medicine，CCM）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。l重症加强治疗病房（Intensive Care Unit，ICU）是重症医学学科的临床基地lICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。l重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。ICU收治范围收治范围 1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。复的患者。2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。的患者。3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。到原来状态的患者。4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不的监护治疗中获得益处的患者，一般不是是ICU的收治范围。的收治范围。什么是危重病人什么是危重病人l存在威胁生命的高风险疾病的病人l经过恰当的治疗有可能恢复主要内容l早期识别病人危重程度和早期干预的重要性l危重症患者的识别l危重病患者常用评分系统l危重症患者的重症监护发现重病人l女性,60岁,因腹痛、恶心于1天前来诊，既往胆结石病史，初步检查后外科考虑“急性胰腺炎”，已给予胃肠减压、抑酸、抑制腺体分泌等治疗。半小时前患者诉憋气，SpO290%，体温38 C，呼吸频率31次/分，心率120次/分，全天尿量500ml。发现重病人l男性，78岁，慢性咳喘30余年，近3年发作频繁，症状加重，多次于急诊科输液治疗后可以缓解。近1天来着凉后再发喘憋，不能平卧，呼吸困难，咯痰不利，口唇发绀，BGA提示：PH 7.30，PCO2 65mmHg，PO2 60mmHg，BE-7.8mmol/L。早期识别重症病人l致死性因素l伴随情况l基本疾病l干预方法的影响利于判断?掩盖病情?上医治未病上医治未病上医治未病上医治未病识别高危患者识别高危患者l患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。种恶化是突然的。突然发生与突然发现突然发生与突然发现存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。反应。心律失常反应了病情的突然改变。心律失常反应了病情的突然改变。l需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。理状态。不易识别的重症病人不易识别的重症病人l年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚l免疫抑制病人：炎症反应差免疫抑制病人：炎症反应差l创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大l特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重注意注意l早早期期确确定定病病人人的的危危险险因因素素可可以以阻阻止止危危重重病病的的发发生生或可以将危重病的发生降低到最低的程度。或可以将危重病的发生降低到最低的程度。l危重病即将出现的临床表现通常是没有特异性的。危重病即将出现的临床表现通常是没有特异性的。l呼呼吸吸急急促促通通常常是是危危重重病病的的风风险险和和征征兆兆的的最最重重要要的的预预示示指指标标，通通常常需需要要对对病病人人进进行行更更为为细细致致的的监监护护和检查。和检查。步骤步骤l评估严重性评估严重性 是临床医生应该回答的最重要的问题之一是临床医生应该回答的最重要的问题之一 需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量l诊断诊断 纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查 修正治疗修正治疗 对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。的态度来完成上述任务。危重症患者的初期评估 阶段阶段1l初级调查初级调查 l初时的接触最初的数分钟内初时的接触最初的数分钟内l主要的生理问题是什么？主要的生理问题是什么？阶段阶段阶段阶段2 2l l次级调查次级调查次级调查次级调查l l接下来的审查接下来的审查接下来的审查接下来的审查l l根本原因是什么？根本原因是什么？根本原因是什么？根本原因是什么？处理处理l主要的病史特点：更多的详细信息主要的病史特点：更多的详细信息l体格检查体格检查l系统回顾、文档记录系统回顾、文档记录l辅助检查辅助检查l治疗治疗提示l病史病史对诊断贡献最大对诊断贡献最大l患者应该接受完全的患者应该接受完全的体格检查体格检查将信息转变为有效的治疗将信息转变为有效的治疗 首先确保病人的生命安全，然后再针对病因进首先确保病人的生命安全，然后再针对病因进行处理治疗。行处理治疗。l如果病人情况恶化或诊断不明及不能确定明确的治疗方如果病人情况恶化或诊断不明及不能确定明确的治疗方案的时候，应请更为有经验的医生进行指导。案的时候，应请更为有经验的医生进行指导。l虽虽然然将将病病人人转转至至最最为为合合适适的的地地方方进进行行监监护护治治疗疗受受到到资资源源及及当当地地配配置置的的限限制制，但但是是应应考考虑虑将将病病人人转转至至可可以以得得到到高高度监护的地方或度监护的地方或ICU进行监护治疗。进行监护治疗。总结l早期识别是防止病情恶化的重点l呼吸急促是早期最重要的独立预测指标l代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标l稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始l详细的了解病史非常重要l注重指标对治疗的反应危重病患者常用危重病患者常用评分系分系统评分系统的意义评分系统的意义l量化，公平量化，公平l评价疾病严重程度评价疾病严重程度l评价不同单位之间的治疗效果评价不同单位之间的治疗效果l评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价临床研究中不同组别的病情危重程度l评价新药及新治疗措施的有效性评价新药及新治疗措施的有效性l质量控制，资源分配质量控制，资源分配评分系统模型的建立与评价评分系统模型的建立与评价l建立方法临床经验总结，选择临床参数，并给以分值收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标l评价指标AUROCC 0.8CAL拟合优度检验ICU 常用评分系统常用评分系统l非特异性病情严重程度评分APACHE IITISSMODSSOFALODSl特定器官功能障碍评分RansonRamsay急性生理与慢性健康评分（APACHE）AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationlKnaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。lAPACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。l作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE的结构和使用方法lAPACHE由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分l共12项。B项：年龄评分l从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：慢性健康评分。l凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病l行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。生理指标不正常值高限0不正常值低限432112341、体温（肛温）(C）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均动脉压（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-13970-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5)7061-7055-60 556、动脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血浆钠（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血浆钾（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.59、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、非手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHE 评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）评分值 44045-542APACHE 总值评分；55-64365-745 756APACHE的临床应用l动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果l医疗质量和医疗费用控制评价l评估病情，有利于制定治疗方案。l用评分选择手术时机l科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性l预测预后Ln(1/RR)=-3.517+(APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）睁眼(E)语言(V)运动(M)自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法理解2疼痛(异常)屈曲3无语言1疼痛伸展2疼痛无反应1GLASGOW昏迷评分昏迷评分多脏器功能障碍病情评分l多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score)Marshall 1995年提出，Richard 2001年改良参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态对其他影响预后的因素没有考虑MODS器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg301226-300151-22576-15076血液系统血小板,109/L15015010050240PAHR压力调整心率HR(CVP/MAP)1010.1-1515.1-2020.1-3030中枢神经系统Glasgowcomascore1513141012796肾脏肌酐,mol/L500多脏器功能障碍病情评分l全身性感染相关性器官功能衰竭评分（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA）1994年欧洲重症医学会提出早期，动态监测6个器官，0-4分每日记录最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情SOFA器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg400400300200onMV100onMV血液系统血小板,109/L1501501005020肝脏胆红素,mg/dL12.0心血管系统平均动脉压,mmHg70515多巴酚丁胺,g/kg-1min-1任何剂量肾上腺素,g/kg-1min-10.10.1去甲肾上腺素,g/kg-1min-10.10.1中枢神经系统Glasgowcomascore1513141012696肾脏肌酐,mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0尿量,mL/day500500=5.0+44.0 4.99+32.1 3.99+2=18.0+415.0-17.9+214.0-14.9+19.0-13.906.1-8.9+2=600+4300-599+3180-299+2130-179+150-129019常伴随死亡。常伴随死亡。最终死亡者复苏后分值可能下降，但预后不受影响。最终死亡者复苏后分值可能下降，但预后不受影响。疾病评分（SicknessScore）Ramsay镇静评分镇静评分临床状态临床状态Clinical StatusScore焦虑，激动或不安焦虑，激动或不安1合作，服从及安静合作，服从及安静2入睡，仅对命令反应入睡，仅对命令反应3入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应4入睡，对伤害性刺激如用力压迫甲床反应入睡，对伤害性刺激如用力压迫甲床反应5入睡，对上述刺激无反应入睡，对上述刺激无反应6解释解释 1:镇静不足镇静不足 2-4:恰当恰当 5 或或 6:镇静过度镇静过度机械通气患者的机械通气患者的Brussels镇静评分镇静评分状态状态水平水平无法唤醒无法唤醒1对疼痛反应但对声音无反应对疼痛反应但对声音无反应2对声音无反应对声音无反应3清醒，安静清醒，安静4激动激动5评分评分镇静镇静1 或或 2镇静过度镇静过度3 或或 4镇静适当镇静适当5镇静不足镇静不足Ransom急性胰腺炎预后因素急性胰腺炎预后因素入院时入院时范围范围计分计分年龄年龄age 551 16,000/L1 200 mg/dL(11.1mmol/L)1 350 U/L1 250 U/L1=250 U/L0入院后第一个入院后第一个24小时小时范围范围Finding计分计分Points血清钙血清钙=8 mg/dL（2 mmol/L）0红细胞压积红细胞压积比入院时下降比入院时下降 10%1无下降无下降0比入院时下降比入院时下降 5 mg/dL(1.79 mmol/L)1无上升无上升0比入院时上升比入院时上升=5 mg/dL(1.79 mmol/L)0动脉动脉 pO2=60 mm Hg0酸碱平衡酸碱平衡代谢性酸中毒，碱缺失代谢性酸中毒，碱缺失 4 mEq/L1代谢性酸中毒，碱缺失代谢性酸中毒，碱缺失 60 mmHg且无自主呼吸出现为呼且无自主呼吸出现为呼吸停止。如由于过度通气，基础吸停止。如由于过度通气，基础pCO2较低则应调整呼吸机后再次较低则应调整呼吸机后再次测定。测定。基础监护体温监测脑电图呼吸机参数食道测压肌电图Swan-ganz导管picco重症监测的目标重症监测的目标 使临床医生具备宽阔的视野和深刻的洞察力重症监测技术的发展和进步重症监测技术的发展和进步l早期床旁检测：简单的、非连续的l现代重症监测技术：连续性 范围覆盖全身各系统 系统的器官功能监测 全面的生命体征监测 早期特异性指标监测 监测信息技术的系统化、网 络化重症监测的目的重症监测的目的l评估疾病严重程度l连续评价器官功能状态l指导疾病诊断和鉴别诊断l早期发现高危因素l评价加强治疗的疗效l实现滴定式和目标性的治疗重症监测的一般原则重症监测的一般原则l充分了解监测技术的适应症和禁忌症l系统与重点监测相结合l根据疾病发展规律调整监测方案l合理应用无创和有创监测技术l早期监测与筛查重症监测的专业特征重症监测的专业特征l早期可预见性检测手段的适用性检测手段的适用性SWAN-GANZPICCO监测结果测量的准确性监测结果测量的准确性注意：PAWP准确 SWAN-GANZ导管尖端位于3区监测的动态和连续性监测的动态和连续性l连续获得疾病演变发展的趋势l孤立不足以反应严重程度和病情变化测量结果的可翻译性测量结果的可翻译性l准确解读评估病情和导向治疗的前提l结合病史、体检等，病理生理基础监测结果对治疗反馈性监测结果对治疗反馈性治疗监测治疗监测重症监测与重症患者社会心理需要重症监测与重症患者社会心理需要心理危机主要原因和改善措施心理危机主要原因和改善措施心理危机主要原因和改善措施改善心理危机的主要措施改善心理危机的主要措施l教育评估教育评估l充分告知充分告知l创造良好条件创造良好条件l倾听鼓励倾听鼓励l保护隐私保护隐私l控制疼痛、焦虑、躁动和谵妄控制疼痛、焦虑、躁动和谵妄