产科危重病人的麻醉管理.pptx

ManagingCritically-illParturients产科危重病人的麻醉管理产科危重病人的麻醉管理1I have no financial relationship with any commercial interest 没有个人所得利益没有个人所得利益Permission for using de-identified information for teaching 获得容许使用没有病人名字的病情信息获得容许使用没有病人名字的病情信息Disclosure2yourcompanyname.Allrightsreserved.英国每三年母亲、婴儿死亡原因的调查3心脏疾病是产妇死亡的首位原因心脏疾病是产妇死亡的首位原因出血麻醉间接原因AFE451、特殊妊娠生理改变，特殊处理、特殊妊娠生理改变，特殊处理 2、产科麻醉的坚实基础、产科麻醉的坚实基础3、胆大心细、胆大心细，技术精湛，技术精湛4、多学科的合作、多学科的合作5、三个病例、三个病例6、不包括不包括 ICU、EXIT、Fetal Surgery and Heart Surgery讲课简要讲课简要6产妇合并心脏病麻醉管理的要素产妇合并心脏病麻醉管理的要素妊娠生理改变心脏疾病的负担分娩对心脏的负担全面的知识精湛的技术团队的合作团队的合作7妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病Incidence:Decreased from 3.6%to 1.6%since 1970s Prevention of rheumatic valvular disease Increased survival in patients with congenital disease Rheumatic:congenital 25:1 now 3:1 Valvular:二尖瓣狭窄 90%,二尖瓣关闭不全 6%,主动脉瓣病变 加重心脏负担加重心脏负担1.1.避免含肾上腺素的实验剂量避免含肾上腺素的实验剂量2.2.避免首次的追加剂量避免首次的追加剂量3.3.极其缓慢的去交感神经的神经阻滞，每极其缓慢的去交感神经的神经阻滞，每1-2小时逐渐增加局麻药的浓度小时逐渐增加局麻药的浓度4.4.如果硬膜外镇痛不完全，可以硬膜外使用如果硬膜外镇痛不完全，可以硬膜外使用100微克芬太尼微克芬太尼病例病例MS24病例病例MSCardiacDeliveryEpiduralTitrationObstetricAnesthesiaBethIsraelDeaconessMedicalCenterOctober2014Bupivacaine0.04%/Fentanyl1.7mcg/ccPre-madefromomnicellNoepinephrineaddedBupivacaine0.0625%/Fentanyl1.7mcg/cc0.25%Bupivacaine15ml50mcg/ccFentanyl2mlNormalSaline43ml60mlTotalBupivacaine0.08%/Fentanyl1.7mcg/cc0.25%Bupivacaine19ml50mcg/ccFentanyl2mlNormalSaline39ml60mlTotalBupivacaine0.125%/Fentanyl1.7mcg/cc0.25%Bupivacaine30ml50mcg/ccFentanyl2mlNormalSaline28ml60mlTotalBupivacaine0.1875%/Fentanyl1.7mcg/cc0.25%Bupivacaine112.5ml50mcg/ccFentanyl5mlNormalSaline32.5ml150mlTotal罗哌罗哌60%布比布比BeilinAnesthAnalg2010;111:4820.1875%布比布比=0.315%罗哌罗哌25Outcome转归转归病例病例MS26心律失常心律失常孕妇孕妇常常伴有心悸、常常伴有心悸、呼吸短促，而忽视存在的心脏病呼吸短促，而忽视存在的心脏病也可能与心律失常有关也可能与心律失常有关血容量增加接近血容量增加接近50%，心房张力增加，心房张力增加可能增加可能增加SVT的发生率，常为良性，不伴有心脏疾病的发生率，常为良性，不伴有心脏疾病房颤通常与代谢性疾病、甲状腺疾病、心脏疾病有关房颤通常与代谢性疾病、甲状腺疾病、心脏疾病有关27非稳定型非稳定型室上心动过速室上心动过速33岁，G1P0,40周正常妊娠心悸病史,noevaluationorworkup妊娠过程中，心悸加重、频繁，但没有其他症状由于发现可能破膜，进入医院，心率160+，诊断为SVT，立即转入我院SL28非稳定型非稳定型室上心动过速室上心动过速在产房，自行恢复窦性心律，但SVT随时复发仍然没有症状自行破膜，有羊粪污染产科决定引产产妇打算自然分娩，不做分娩镇痛SL29非稳定型非稳定型室上心动过速室上心动过速SLSR64SR63SR75SVT156SVT16530非稳定型非稳定型室上心动过速室上心动过速SL引产过程中，心率加快、血压下降紧急心脏内科会诊，决定使用Adenosine腺苷要求麻醉医生在场，防止意外在恢复窦性心律前，可能出现短暂心脏骤停可能血压下降可能胎心减速可能需要全麻紧急剖宫产31非稳定型非稳定型室上心动过速室上心动过速CSE:4:48am实验剂量不含肾上腺素5:10am：SR82,BP113/64产后ECHO：正常32医生的快乐不是谁都能体会医生的快乐不是谁都能体会“当医生特别吸引我的一点，是我处在可以帮当医生特别吸引我的一点，是我处在可以帮助别人的位置。助别人的位置。”北京协和医院的一位年轻医生北京协和医院的一位年轻医生33为什么为什么CSE？为什么只用芬太尼？为什么只用芬太尼？非稳定型室上心动过速34PhilHess.产科麻醉原理与临床第6章78页CSE与硬膜外分娩镇痛的区别疼痛的神经传导：第一产程：T10-L1第二产程：S2-S4CSE的特点：起效迅速骶尾脊髓覆盖完全可以没有血流动力学改变35CSE芬太尼的芬太尼的ED50阿片阿片mu受体多态性的影响受体多态性的影响LandauR.ASAannualmeeting2006Landau,Anesthesiology2005,Octobersuppl,A1469(ASA).mu受体多态性A118A118GCSE蛛网膜下腔蛛网膜下腔芬太尼芬太尼ED5027微克微克18微克微克36产妇合并心脏病麻醉管理的要素产妇合并心脏病麻醉管理的要素妊娠生理改变心脏疾病的负担分娩对心脏的负担全面的知识精湛的技术团队的合作团队的合作37Case2:HELLPSyndromevs.AcuteFattyLiverofPregnancy妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝AK,28yearsold,G1P0at25weeks,complainedsevereepigastricpainfor4days.BPnormal,noheadache,noedema,novisionchange.Laboratorytest.Transferredtoourhospitalimmediatelyonceresultsobtained.38Case2:HELLPvs.AcuteFattyLiverDate红细胞压积红细胞压积纤微素原纤微素原血小板血小板INR转胺酶转胺酶9/9/141pm35445291.1649/5947pm3240921211.1760/7109pmUrgentCesareansectionundergeneralanesthesia,2Uplatelets,2UFreshFrozenPlasma12pm23327561.19/10/142am2Ublood6am31380501.0380/2364pm3284320/1429/11/147qm30122249/8439转归转归FromBIDMCWeb40AcuteFattyLiverofPregnancy妊娠期急性脂肪妊娠期急性脂肪肝肝Dr.Sheehan1940首次报道“acuteyellowatrophyoftheliver”JObstetGynaecol1940;47:49罕见,1/70,00-20,000，多见于妊娠晚期孕产妇和胎儿死亡率极高:75%and85%,now18%FesenmeierMFetal.AJOG2005;192(5):141641AcuteFattyLiverofPregnancy妊娠期急性脂肪妊娠期急性脂肪肝肝病因不明,胎儿线粒体Long-chain3-hydroxyacyl-CoAdehydrogenaseLCHAD缺乏，导致大量中、长链脂肪酸堆积.隐性基因突变，父母为杂合子，胎儿为纯合子胎儿产生大量中、长链脂肪酸，进入母体BacqYetal.UpToDateApril201542AcuteFattyLiverofPregnancy妊娠期急性脂肪妊娠期急性脂肪肝肝临床表现常见发热、噁心呕吐、黄疸、血糖降低、转胺酶大幅度增高与其他非特异性症状，重症可出现急性肝肾衰竭、DIC、大出血鉴别诊断妊娠高血压症、病毒性肝炎、妊娠胆汁淤积治疗早期诊断、及时抢救、尽快分娩，一般采用剖宫产BacqYetal.UpToDateApril201543CurrentRecommendations重要临床经验汇总重要临床经验汇总血小板计数75,000/mm3，并考虑血小板的功能稳定的血小板计数stableplateletcountPreeclampsia子痫前期:within24hourswhenmildWithin12whensevereWithin4hourswhensignificantchangeAcuteAbruption胎盘早剥:within2-4hours441.产科危重病人的麻醉管理产科危重病人的麻醉管理团队合作团队合作2 2.心脏疾病是产妇心脏疾病是产妇死亡的首位死亡的首位原因原因3 3.产妇合并心脏产妇合并心脏病的分娩镇痛病的分娩镇痛高浓度高浓度、缓慢起效、完全无痛、缓慢起效、完全无痛4 4.必要时，使用只含阿片药的腰硬联合分娩镇痛必要时，使用只含阿片药的腰硬联合分娩镇痛5 5.妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝早期诊断、及时抢救、早期诊断、及时抢救、尽快尽快分娩分娩Summary4546The 2016 SOAP Annual MeetingMay 18-22,2016Seaport Hotel Boston,MAEtherdome!47