第10章-应激相关障碍.ppt

应激相关障碍Stress-related Disorders 精神病学精神病学uu概述概述u应激相关障碍2应激与反应u应激stressp各种刺激作用于个体，使其生理或心理的内稳态受到干扰，个体努力维持内稳态的动态过程，是应激源到应激反应多种中介因素相互作用的过程3生理生理应应激激心理心理应应激激第一第一阶阶段段警警觉觉期期唤唤醒醒阶阶段：个体出段：个体出现现警警觉觉，采取，采取应对应对手段手段第二第二阶阶段段抵抗期抵抗期抵抗抵抗阶阶段：加段：加强强自我心理防御机制，可出自我心理防御机制，可出现现心身障碍的症状或心身障碍的症状或轻轻微心理异常微心理异常第三第三阶阶段段衰竭期衰竭期衰竭衰竭阶阶段：段：应对应对手段开始失手段开始失败败，常出，常出现现心心理失代理失代偿偿表表现现应激是机体对内环境变化（刺激、即应激源）的适应性反应。理化刺激可以引进生理和心理反应，言语刺激同样可以引起生理和心理反应。一定强度的刺激引起的应激反应有助于提高机体的适应水平，提高人的注意、记忆力，增强思维灵活性，行为敏捷，有利于调动潜能，增强应付能力。这是生物进化的基本原因。然而超过机体耐受能力的过分强烈的刺激则可能对机体造成严重损害，破坏机体的内稳态，引起心理和身体功能障碍。动物或人在应激源作用下出现的行为多种多样，常见有：1、战斗与逃跑。无论是前者或后者，都是维持个体生存的积极适应方式。2、保守与退缩。并不离开现场，或在多方企图逃跑无效之后，出现蜷缩、不动、木僵、假死。3、出现转换动作、刻板动作及一些怪异动作。在被拘束与活动受限时，如上动作可以部分缓解应激状态。u应激源p职业（学业）问题p恋爱婚姻及家庭问题p社会环境因素与个人特殊境地u影响应激反应的因素p应激源的性质、强度和持续时间p个体对应激源的认知和评价生活事件本身并没有固有的应激性，事件的应激性主要取决于个体对事物的评价6应激的生物学机制应激的生物学机制中枢神经系统中枢神经系统神经内分泌神经内分泌神经免疫神经免疫u概述uu应激相关障碍应激相关障碍8u应激相关障碍p由于强烈或持久的心理社会因素直接作用而引起的一组功能性精神障碍p可分为急性应激障碍创伤后应激障碍适应障碍ICD-10 ICD-10：神经症性、应激相关的及躯体形式障碍神经症性、应激相关的及躯体形式障碍F43 严重应激反应，及适应障碍严重应激反应，及适应障碍F43.0 急性应激反应急性应激反应F43.1 创伤后应激障碍创伤后应激障碍F43.2 适应障碍适应障碍 DSM-IV DSM-IV：焦虑障碍焦虑障碍急性应激反应急性应激反应创伤后应激障碍创伤后应激障碍适应障碍适应障碍9急性应激障碍u急性应激障碍acute stress disordersp旧称 急性心因性反应，是指一急剧、严重的精是指一急剧、严重的精神刺激作为直接原因，患者在受刺激后立即神刺激作为直接原因，患者在受刺激后立即（数分钟或数小时内）发病，表现有强烈恐惧（数分钟或数小时内）发病，表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，或者为精神运动性抑体验的精神运动性兴奋，或者为精神运动性抑制。制。p发病急骤、历时短暂，预后良好p出现与否与严重程度与应激事件、个体的人格特点、对应激源的认知和态度、应对方式及机体健康状态等密切相关10u临床表现：有较大的变异性p初发症状：多数患者表现为“茫然”或“麻木”，伴有一定程度的意识障碍p有些患者出现精神运动性抑制，甚至木僵p有些患者出现精神运动性兴奋，并伴有恐惧性焦虑和自主神经症状p病程短暂，一般持续数小时至一周，不超过一个月，恢复后对病情可有部分或大部分遗忘 患者，女，两天前自杀未遂，母亲让其前来咨询。起因是患者，女，两天前自杀未遂，母亲让其前来咨询。起因是父亲在外做生意，经常不归；一次患者偶然发现父亲手机中父亲在外做生意，经常不归；一次患者偶然发现父亲手机中有一女性，是父亲的情人，无法接受。故意在其父面前吸烟、有一女性，是父亲的情人，无法接受。故意在其父面前吸烟、割腕。父亲根本不予理睬，前天跳到河中，要自杀。割腕。父亲根本不予理睬，前天跳到河中，要自杀。11患者，男，患者，男，26岁，工人，未婚。中学毕业后即参加工作；病岁，工人，未婚。中学毕业后即参加工作；病前个性较孤僻，为人老实，胆小怯弱。工作肯干，思维欠灵活。前个性较孤僻，为人老实，胆小怯弱。工作肯干，思维欠灵活。生活中无特殊嗜好。患者双亲年老多病，虽有兄妹生活中无特殊嗜好。患者双亲年老多病，虽有兄妹3人照料，唯人照料，唯有小妹聪明能干，为家中主要成员，患者也多有依赖。有小妹聪明能干，为家中主要成员，患者也多有依赖。入院前入院前5天，小妹因意外车祸死亡。患者得知噩耗，顿时浑天，小妹因意外车祸死亡。患者得知噩耗，顿时浑身发抖，嚎啕大哭。少顷，不认识亲人，并喊身发抖，嚎啕大哭。少顷，不认识亲人，并喊“妹妹！你不能妹妹！你不能死死这是什么地方这是什么地方”，言语不连贯。晚间服用镇静药后，方，言语不连贯。晚间服用镇静药后，方可入睡。次日表现较安静，但表情茫然，双目直视，无任何情可入睡。次日表现较安静，但表情茫然，双目直视，无任何情绪反应，生活需人协助。绪反应，生活需人协助。入院后表现精神不振，定向力障碍，尤以时间定向障碍明显。入院后表现精神不振，定向力障碍，尤以时间定向障碍明显。多卧床或呆坐，对检查欠合作，难以正常交谈，有的对答不切多卧床或呆坐，对检查欠合作，难以正常交谈，有的对答不切题，不知来医院目的。生活自理差，需人帮助，无任何要求。题，不知来医院目的。生活自理差，需人帮助，无任何要求。经对症治疗，经对症治疗，4天后意识基本清晰，定向力恢复，接触较好。天后意识基本清晰，定向力恢复，接触较好。结合心理治疗，劝告如何对待妹妹的意外事件。住院结合心理治疗，劝告如何对待妹妹的意外事件。住院2周，精神周，精神状态恢复正常，对住院前后过程大部分不能回忆。建议门诊复状态恢复正常，对住院前后过程大部分不能回忆。建议门诊复查。查。12u鉴别诊断p分离性障碍：症状丰富多变，并有夸张性、表演性、暗示性，给人以做作的感觉，且多次反复发作p急性脑器质性综合征：有一定的器质性基础，意识障碍具有波动性，常伴有丰富的幻觉；体检和实验室检查结果异常13治疗与干预治疗与干预治疗干预的基本原则是及时、就近、简洁、紧扣重点。尽快摆脱创伤环境建立良好医患关系建立有效应对方式详细回忆事件经过 药物治疗是对症治疗。创伤后应激障碍u创伤后应激障碍posttraumatic stress disorder,PTSD-也称延迟性心因性反应，由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍15p事件包括战争、严重事故、地震、被强暴、被绑架等p创伤性体验对未来的情绪体验具有创伤性影响对躯体或生命产生极大的伤害或威胁PTSDPTSD的应激源：的应激源：战争创伤、自然灾难、躯体攻击、虐待、强奸个体体验的应激事件，包括分娩、流产、恶性肿瘤或住院经历了长时间精神痛苦 个体的主观反应和间接发生在别人身上的事件均可作为出现PTSD的应激源而引起症状。PTSDPTSD症状症状 第一组为反复体验创伤性事件 第二组为保护性的反应 第三组为高度警觉的症状 反复回想 重新体验 暴露性痛苦 回避 情感麻木 u临床表现p反复重现创伤体验，症状闪回，闯入性地出现错觉、幻觉、噩梦，出现精神痛苦、生理反应p持续性警觉增高，如难以入睡、易受惊吓等p对创伤相关事物持续回避，如回避相关的场景，避免有关的交谈，甚至选择性失忆p情感麻痹，对一般事物的反应显得麻木p创伤事件后的数天至半年内发病，一般在1年内恢复正常，少数可持续多年19 有些战士参加抗洪抢险后，不敢到河边或湖边；有的有些战士参加抗洪抢险后，不敢到河边或湖边；有的从震区返回的官兵不敢进房间睡觉；有的抢救了很多伤从震区返回的官兵不敢进房间睡觉；有的抢救了很多伤员的官兵，一见到鲜血就头晕，甚至见到红色液体或是员的官兵，一见到鲜血就头晕，甚至见到红色液体或是任何红色物品，也有症状发作。任何红色物品，也有症状发作。患者，男，患者，男，23岁，参加过越南战争的退伍军人。在战争结束岁，参加过越南战争的退伍军人。在战争结束后一年因抑郁、失眠和后一年因抑郁、失眠和“闪回闪回”战时经历，入院。他参加了近战时经历，入院。他参加了近一年的战斗，一年的战斗，2年前服役期满时退伍。他顺利地恢复平民生活及年前服役期满时退伍。他顺利地恢复平民生活及入大学学习，回来半年内结婚。妻子发现他总是不愿讲军队中入大学学习，回来半年内结婚。妻子发现他总是不愿讲军队中的经历，她认为那是对不愉快记忆的自然反应而不以为意。的经历，她认为那是对不愉快记忆的自然反应而不以为意。患者目前的症状大约是从西贡市（现越南胡志明市）被攻克患者目前的症状大约是从西贡市（现越南胡志明市）被攻克开始的。他全神贯注于该事件的电视新闻，不久便失眠，有时开始的。他全神贯注于该事件的电视新闻，不久便失眠，有时夜间从噩梦中惊醒，梦的内容是战争的经历。有一天，当他到夜间从噩梦中惊醒，梦的内容是战争的经历。有一天，当他到后院时有闪回体验：一架飞得比平常低的飞机在头上掠过，他后院时有闪回体验：一架飞得比平常低的飞机在头上掠过，他认为是直升机攻击，他扑倒在地，寻找隐蔽物。他越看新闻越认为是直升机攻击，他扑倒在地，寻找隐蔽物。他越看新闻越表现激动和郁闷；电视播出他曾目睹与经历的暴行，他为许多表现激动和郁闷；电视播出他曾目睹与经历的暴行，他为许多朋友已死去而自己仍活着感到内疚。有时他表现愤怒和痛苦，朋友已死去而自己仍活着感到内疚。有时他表现愤怒和痛苦，感到自己和其他人所作的牺牲都是白费的。感到自己和其他人所作的牺牲都是白费的。他对越南的全神贯注已变得非常强烈，以至对其他事情不感他对越南的全神贯注已变得非常强烈，以至对其他事情不感兴趣，在情感上与妻子疏远；当妻子提出对未来生活的计划，兴趣，在情感上与妻子疏远；当妻子提出对未来生活的计划，他的反应似乎完全生活在他的反应似乎完全生活在2年前所体验的大量事件中，仿佛他没年前所体验的大量事件中，仿佛他没有将来。有将来。诊断：创伤后应激障碍，慢性，迟发性诊断：创伤后应激障碍，慢性，迟发性u诊断：DSM-IV 的诊断更加全面且具体u鉴别诊断p其他应激相关障碍急性应激障碍：起病时间在事件发生的4周内，病程短于4周适应障碍：有些患者的症状、病程和严重度符合PTSD诊断，但诱发事件属于一般应激性事件，如失恋或被解雇等；有些患者遭遇重大事件后，症状不能完全符合PTSD的诊断标准p其他精神障碍PTSD常与焦虑、抑郁并存，但抑郁障碍或广泛性焦虑不存在与创伤性事件相关联的闯入性回忆和梦境，也没有针对特定主题的回避21u治疗p心理治疗PTSD初期：危机干预；慢性和迟发性PTSD：强化社会支持焦虑处理：放松训练、呼吸训练、正性思维等认知治疗暴露疗法p药物治疗抗抑郁药：SSRI等 能减轻闯入性回忆和回避症状抗焦虑药物、抗惊厥药物、锂盐等，一般不使用抗精神病药物22危机事件压力转化危机事件压力转化Critical Incident Stress Debriefing(CISD)-心理危机干预方式之一，危机事件后心理危机干预方式之一，危机事件后24至至48小时进行的团体讨小时进行的团体讨论，全程论，全程3小时左右，可分为小时左右，可分为7个阶段。个阶段。适应障碍u适应障碍adjustment disorder-指在明显的生活改变或环境变化时产生的、短期的和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化，但不出现精神病性症状p典型生活事件包括离婚、分居、迁居、移民、患重病、退休等23p发病与应激源的性质、强度、持续时间，个人的心理特征等有关u临床表现p多在应激性生活事件发生后1-3个月内出现p症状变化较大，以情绪和行为异常为主，如焦虑、抑郁、品行异常等，社会功能受损p临床表现与年龄有某些联系成年人多见抑郁或焦虑症状，青少年以品行障碍为主，老年人可伴有躯体症状，儿童可表现退化现象p病程一般不超过6个月，可自行缓解或转化为更为严重的其他精神障碍24患者，男，患者，男，35岁，记者，因疲乏、咽痛和头痛岁，记者，因疲乏、咽痛和头痛3个月到就诊。症个月到就诊。症状出现的几周前他得知血液状出现的几周前他得知血液HIV检验结果阳性。全面体检除了咽痛引检验结果阳性。全面体检除了咽痛引起的轻微免疫反应外，健康情况良好。但他担心上述症状是艾滋病起的轻微免疫反应外，健康情况良好。但他担心上述症状是艾滋病前驱症状，常不由自主想到死亡，反复出现关于毁容、疾病迁延和前驱症状，常不由自主想到死亡，反复出现关于毁容、疾病迁延和完全依赖他人的想法。他理解检验结果阳性并不等于患有艾滋病，完全依赖他人的想法。他理解检验结果阳性并不等于患有艾滋病，但不能控制反复思考令人痛苦的缓慢死亡。但不能控制反复思考令人痛苦的缓慢死亡。他向精神科医生诉说躯体症状，认为它已引起经常且不断加重的他向精神科医生诉说躯体症状，认为它已引起经常且不断加重的焦虑，工作时注意力不能集中。他考虑自己的职业与其他利益相比焦虑，工作时注意力不能集中。他考虑自己的职业与其他利益相比是否具有价值。他越来越关心与职业有关的应激可能有的致残作用，是否具有价值。他越来越关心与职业有关的应激可能有的致残作用，又担心应激本身可能削弱免疫系统。他打算辞职回家过简朴的生活。又担心应激本身可能削弱免疫系统。他打算辞职回家过简朴的生活。上周他听说两个熟人最近被诊断为艾滋病而更加焦虑。他看报时回上周他听说两个熟人最近被诊断为艾滋病而更加焦虑。他看报时回避任何与艾滋病相关的内容，也回避任何可能讨论艾滋病的社交场避任何与艾滋病相关的内容，也回避任何可能讨论艾滋病的社交场合。他在没有想到自己身体状况时，如全神贯注于电影或音乐时，合。他在没有想到自己身体状况时，如全神贯注于电影或音乐时，能体验到愉快。食欲和睡眠没有变化，但反复做噩梦，梦到孑然一能体验到愉快。食欲和睡眠没有变化，但反复做噩梦，梦到孑然一身死于医院。身死于医院。他认为自己是个愉快的人，为工作中的成就感到自豪，长期与同他认为自己是个愉快的人，为工作中的成就感到自豪，长期与同性情人有满意的关系，他希望治疗能性情人有满意的关系，他希望治疗能“帮助免疫系统击退艾滋病帮助免疫系统击退艾滋病”。诊断：适应障碍，具有混合焦虑与抑郁心境诊断：适应障碍，具有混合焦虑与抑郁心境u诊断与鉴别诊断p不少精神障碍都可能有应激诱因，应激的存在不能视为诊断依据，主要依据临床表现p除外丧亲(bereavement)引起的情绪异常，属于正常的心理反应u治疗p心理治疗消除或减少应激源，提高患者的应对能力，消除或缓解症状p药物治疗：仅用于情绪异常较明显的患者26