第三节急性肾小球肾炎.ppt

病病 例例v 7岁男小学生，三周前患上呼吸道感染，岁男小学生，三周前患上呼吸道感染，治疗后痊愈。近几日家长发现男孩晨起双眼治疗后痊愈。近几日家长发现男孩晨起双眼脸和下肢水肿，且逐渐加重，但水肿活动后脸和下肢水肿，且逐渐加重，但水肿活动后可减轻，并伴有食欲减退、恶心、呕吐和尿可减轻，并伴有食欲减退、恶心、呕吐和尿量减少，尿液色呈洗肉水样。检查发现：血量减少，尿液色呈洗肉水样。检查发现：血压压140/100mmHg,尿蛋白（尿蛋白（+），肉眼），肉眼血尿，血清抗链球菌溶血素血尿，血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高。滴度升高。v问题：患儿初步诊断？问题：患儿初步诊断？急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎acute glomerulonephritis,AGN定义、特点和分类急肾小球肾炎（急肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，是以急）简称急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病；性肾炎综合征为主要表现的一组疾病；特征：血尿为主，可有蛋白尿、水肿、高血压特征：血尿为主，可有蛋白尿、水肿、高血压,好发于儿童，以男性居多。好发于儿童，以男性居多。可分为可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN）和非链球菌感染后肾小球肾炎和非链球菌感染后肾小球肾炎(其他其他细菌、病毒和寄生虫感染细菌、病毒和寄生虫感染)。发病情况及预后在小儿时期绝大多数为在小儿时期绝大多数为APSGN，即通常的即通常的急性急性肾炎肾炎，占泌尿系统疾病第一位，但近年发病有占泌尿系统疾病第一位，但近年发病有下降趋势。下降趋势。发病年龄以发病年龄以514岁多见，岁多见，2岁以下少见，男女比岁以下少见，男女比为为2:1，好发于，好发于秋冬季秋冬季本病是自限性疾病，本病是自限性疾病，95%患儿可完全恢复。患儿可完全恢复。病因细菌细菌A组组溶血性链球菌最多见。溶血性链球菌最多见。其他：如草绿色链球菌、肺炎球菌、金葡菌、其他：如草绿色链球菌、肺炎球菌、金葡菌、伤寒杆菌、流感杆菌等。伤寒杆菌、流感杆菌等。病毒：柯萨奇病毒、麻疹病毒、病毒：柯萨奇病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、巨细胞病毒、腮腺炎病毒、腮腺炎病毒、EB病毒、流感病毒等，均少见。病毒、流感病毒等，均少见。其他：疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、钩其他：疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、钩虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等，均少见。，均少见。病因及发病机制本病常发生于本病常发生于溶血性链球菌溶血性链球菌“致肾炎菌株致肾炎菌株”感染所致，感染所致，常见于上呼吸道感染或皮肤感染如扁桃体炎、猩红热等，常见于上呼吸道感染或皮肤感染如扁桃体炎、猩红热等，感染导致机体产生免疫反应而引起双侧肾脏弥漫性的炎感染导致机体产生免疫反应而引起双侧肾脏弥漫性的炎症反应。症反应。链球菌的致病源是胞浆或分泌蛋白的某些成分，抗原刺链球菌的致病源是胞浆或分泌蛋白的某些成分，抗原刺激机体产生相应抗体，形成免疫复合物沉积于肾小球而激机体产生相应抗体，形成免疫复合物沉积于肾小球而致病。致病。自身免疫也参与反应：肾小球内的免疫复合物可激活补自身免疫也参与反应：肾小球内的免疫复合物可激活补体，引起肾小球内皮细胞及系膜细胞增生，并吸引中性体，引起肾小球内皮细胞及系膜细胞增生，并吸引中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。PASM-HEPASM-HE染色染色染色染色 400 400 正常正常正常正常PASMPASM染色染色染色染色 100 ECPGN100 ECPGNHE1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞Masson1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）PAM-Masson1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在毛细血管基底膜外侧可见驼峰在毛细血管基底膜外侧可见驼峰EM10000 在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（H）驼峰）驼峰IF400 IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光 肾小球系膜区也可见团块状沉积肾小球系膜区也可见团块状沉积前驱感染呼吸道感染呼吸道感染皮肤感染皮肤感染链球菌型别链球菌型别12型最多见，型最多见，其次其次1,3,4型型49型最多见，型最多见，其次其次2,55,57型型地区地区温带温带亚热带亚热带季节季节冬春多见冬春多见夏秋多见夏秋多见年龄年龄多见于学龄儿童多见于学龄儿童多见于学龄前儿童多见于学龄前儿童前驱期前驱期6-12天，平均天，平均10天天14-28天，平均天，平均20天天机体免疫反应机体免疫反应ASO80%ASO50%临床表现临床表现轻重悬殊。临床表现轻重悬殊。轻者：仅尿常规及血清补体轻者：仅尿常规及血清补体C3异常；异常；重者：急性肾衰竭。重者：急性肾衰竭。急性期：常有全身不适、乏力、食欲不振、发急性期：常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等。腹痛及鼻出血等。典型表现典型表现：尿异常尿异常、水肿水肿、高血压高血压、肾功能异肾功能异常常。1、尿异常5070患儿有肉眼血尿，持续患儿有肉眼血尿，持续12周即转镜下周即转镜下血尿；血尿常为首发症状或就诊主要原因。血尿；血尿常为首发症状或就诊主要原因。肉眼血尿肉眼血尿（gross hematuria）镜下血尿镜下血尿（microscopic hematuria）1、尿异常程度不等，程度不等，20可达肾病水平。可达肾病水平。蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生。蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生。2、水肿80病例有水肿。病例有水肿。晨起眼睑水肿，呈晨起眼睑水肿，呈“肾炎面容肾炎面容”一般仅累及眼一般仅累及眼睑及颜面部，重者睑及颜面部，重者2-3天遍及全身，出现胸水、天遍及全身，出现胸水、腹水。腹水。水肿呈非凹陷性、水肿呈非凹陷性、水肿呈非凹陷性、水肿呈非凹陷性、下行性。下行性。3、高血压约约80病例有一过性轻、中度高血压，经利尿病例有一过性轻、中度高血压，经利尿后血压恢复正常，少数患者出现高血压脑病，后血压恢复正常，少数患者出现高血压脑病，急性左心衰。急性左心衰。血压（血压（血压（血压（mmHgmmHg）学龄前学龄前学龄前学龄前 120/80120/80学龄儿学龄儿学龄儿学龄儿 130/90130/90 高血压判断高血压判断高血压判断高血压判断4、肾功能异常肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。可出现少尿，但发展至无尿者为少数，可出现一过性氮可出现少尿，但发展至无尿者为少数，可出现一过性氮质血症。一般质血症。一般1-2周后尿量增加，肾功能于利尿后数日周后尿量增加，肾功能于利尿后数日恢复正常，极少数发展为急性肾衰竭。恢复正常，极少数发展为急性肾衰竭。年龄年龄年龄年龄 正常尿量正常尿量正常尿量正常尿量 少尿少尿少尿少尿 无尿无尿无尿无尿婴儿婴儿婴儿婴儿 400-500 200 400-500 200 幼儿幼儿幼儿幼儿 500-600 200 30-50 500-600 200 30-50 学龄前学龄前学龄前学龄前 600-800 300600-800 300学龄儿学龄儿学龄儿学龄儿 800-1400 400800-1400 90mmHg时给予。时给予。硝苯地平：硝苯地平：0.20.3mg/kg/d，最大剂量，最大剂量1mg/kg/d，口，口服或舌下含化，服或舌下含化，Tid；卡托普利：初始剂量卡托普利：初始剂量0.30.5mg/kg/d，口服，口服，Tid，最大剂量最大剂量56mg/kg/d；严重病例：利血平严重病例：利血平0.07mg/kg/次肌注，最大剂量次肌注，最大剂量1.5 mg/次，以后维持量次，以后维持量0.02mg/kg/d，分，分23次口服。次口服。透析治疗少数发生急性肾衰竭而少数发生急性肾衰竭而 有透析指征时，应及时透析有透析指征时，应及时透析 以帮助患者度过急性期。以帮助患者度过急性期。血液透析简称血透，也称之为人工 肾、洗肾，是利用半透膜原理，通 过扩散、对流体内各种有害以及多 余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。预后急性肾炎急性期预后好。急性肾炎急性期预后好。95APSGN病例能完全恢复，小于病例能完全恢复，小于5病例可病例可有持续尿异常，死亡率有持续尿异常，死亡率1。主要死因是急性肾衰竭。主要死因是急性肾衰竭。预防防治感染：预防急性肾炎的根本。防治感染：预防急性肾炎的根本。急性扁桃体炎、猩红热及脓疱疮患儿应尽早、急性扁桃体炎、猩红热及脓疱疮患儿应尽早、彻底地用青霉素或其他敏感抗生素治疗。彻底地用青霉素或其他敏感抗生素治疗。及时发现和治疗：及时发现和治疗：A组溶血性链球菌感染后组溶血性链球菌感染后13周内应定期检查尿常规。周内应定期检查尿常规。护理诊断体液过多体液过多:与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关活动无耐力：与疾病处于急性发作期、水肿高活动无耐力：与疾病处于急性发作期、水肿高血压等有关血压等有关潜在并发症：左心衰竭、高血压脑病、急性肾潜在并发症：左心衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭衰竭护理措施1、休息与活动、休息与活动2、饮食护理、饮食护理 当患有水肿、高血压或心衰时应严格限当患有水肿、高血压或心衰时应严格限制钠盐摄入，急性期限制蛋白质制钠盐摄入，急性期限制蛋白质0.5-0.8g/(kg.d)。进液。进液量本着量本着“宁少勿多，量出为入宁少勿多，量出为入”的原则，进液量是前一的原则，进液量是前一天出液量天出液量+500ML3、病情观察、病情观察 水肿程度、范围，有无胸腹水，监测血压水肿程度、范围，有无胸腹水，监测血压4、用药护理、用药护理 利尿剂、降压药利尿剂、降压药5、心理护理、心理护理 关心、巡视患者，随时注意情绪变化及关心、巡视患者，随时注意情绪变化及精神需要精神需要Thank youThank you