强直脊柱炎诊治进展.pptx

强直脊柱炎诊治进展强直脊柱炎诊治进展强直脊柱炎诊治进展第1页强直性脊柱炎强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis)慢性进行性风湿病，归属于血清阴性脊慢性进行性风湿病，归属于血清阴性脊柱关节病柱关节病主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节软组织及外周关节可伴发关节外表现可伴发关节外表现严重者发生脊柱畸形和关节强直严重者发生脊柱畸形和关节强直误诊率和漏诊率高！误诊率和漏诊率高！强直脊柱炎诊治进展第2页强直脊柱炎诊治进展第3页强直脊柱炎诊治进展第4页强直脊柱炎诊治进展第5页流行病学流行病学 患病率患病率 我国我国 0.3%高！高！（RA 0.36%）发病年纪发病年纪 40岁以前发病岁以前发病 高峰高峰2030岁岁 男女百分比男女百分比 10：1强直脊柱炎诊治进展第6页病理病理附着点炎：关节囊、肌腱、韧带骨附着附着点炎：关节囊、肌腱、韧带骨附着点炎症为主要病理特点，尤其常见于活点炎症为主要病理特点，尤其常见于活动性较差关节动性较差关节滑膜炎：表现为滑膜细胞肥大和滑膜增滑膜炎：表现为滑膜细胞肥大和滑膜增生，有显著淋巴细胞和浆细胞浸润生，有显著淋巴细胞和浆细胞浸润（与（与RA滑膜炎有不一样！）滑膜炎有不一样！）强直脊柱炎诊治进展第7页病因病因病因未明病因未明已证实已证实AS发病与发病与HLA-B27亲密相关，并亲密相关，并有显著家族发病倾向有显著家族发病倾向不过：约不过：约80%HLA-B27（+）不发病不发病 约约10%AS患者患者HLA-B27（-）强直脊柱炎诊治进展第8页临床表现临床表现起病隐匿起病隐匿腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，属于炎症性腰痛属于炎症性腰痛（与机械性腰痛区分！）（与机械性腰痛区分！）晨僵、夜间痛：病情活动指标之一晨僵、夜间痛：病情活动指标之一胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎症症强直脊柱炎诊治进展第9页 外周关节症状外周关节症状 1.非对称性、少数关节或单关节、下肢大非对称性、少数关节或单关节、下肢大关节关节炎为本病特点。以髋、膝、踝关节关节炎为本病特点。以髋、膝、踝等为多见，也可累及肩、腕、指、趾等等为多见，也可累及肩、腕、指、趾等2.除髋关节以外，其它关节多为非连续性除髋关节以外，其它关节多为非连续性和非破坏性关节炎和非破坏性关节炎强直脊柱炎诊治进展第10页关节外表现关节外表现 1.全身症状：不严重全身症状：不严重2.急性前葡萄膜炎或虹膜炎：急性前葡萄膜炎或虹膜炎：AS中发生中发生率为率为4%33%，常单侧发病，常单侧发病3.心血管表现：少见，包含上行性主动脉心血管表现：少见，包含上行性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂等闭不全、二尖瓣脱垂等强直脊柱炎诊治进展第11页4.肺部表现：病程以上，多为上肺纤维肺部表现：病程以上，多为上肺纤维化和大疱样变，可见胸锁关节狭窄、融化和大疱样变，可见胸锁关节狭窄、融合，肋骨和椎体融合合，肋骨和椎体融合5.神经、肌肉表现：易骨折，自发环枢椎神经、肌肉表现：易骨折，自发环枢椎前脱位，马尾综合征，下肢神经症状前脱位，马尾综合征，下肢神经症状强直脊柱炎诊治进展第12页体征体征 1.骶髂关节炎检验：骶髂关节炎检验：“4”字试验、骶髂字试验、骶髂关节压迫试验、髂棘推压试验、骨盆侧关节压迫试验、髂棘推压试验、骨盆侧压试验压试验2.附着点炎检验：坐骨结节、肋软骨、肋附着点炎检验：坐骨结节、肋软骨、肋胸关节、耻骨联合等压痛胸关节、耻骨联合等压痛3.脊柱和胸廓检验：脊柱和胸廓检验：Schober试验、指地试验、指地距、枕墙距、胸廓活动度等距、枕墙距、胸廓活动度等强直脊柱炎诊治进展第13页试验室检验试验室检验 1.X线：含有诊疗意义，应常规摄骨盆正位线：含有诊疗意义，应常规摄骨盆正位片。片。AS都有骶髂关节炎，且分为都有骶髂关节炎，且分为5级。级。重症可有脊柱重症可有脊柱“竹节样竹节样”变。变。X线骶髂关节炎分级线骶髂关节炎分级 0 级级正常正常级级可疑改变级级不足侵蚀，但关节间隙无改变级级侵蚀、硬化，关节间隙变窄或个别强直级级完全性关节强直完全性关节强直强直脊柱炎诊治进展第14页强直脊柱炎诊治进展第15页强直脊柱炎诊治进展第16页强直脊柱炎诊治进展第17页2.CT：适于早期诊疗。经典改变为：骶骨适于早期诊疗。经典改变为：骶骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙 2mm、软骨下骨侵蚀以及关节个别或完软骨下骨侵蚀以及关节个别或完全强直。全强直。3.MRI：易出现假阳性，未常规使用。易出现假阳性，未常规使用。4.CT介入检验：骶髂关节穿刺活检术介入检验：骶髂关节穿刺活检术5.血沉增快、血沉增快、CRP增高、轻度贫血、增高、轻度贫血、RF阴性、阴性、90%HLA-B27阳性等阳性等强直脊柱炎诊治进展第18页诊疗诊疗普通采取普通采取1966年纽约标准年纽约标准 症状体征：症状体征：1.腰椎前屈、后伸、侧弯三腰椎前屈、后伸、侧弯三 个方向活动受限个方向活动受限 2.腰背痛史腰背痛史 3.第第4肋间隙测量胸廓活动肋间隙测量胸廓活动 度度 2.5 cm X线骶髂关节炎分级：同前线骶髂关节炎分级：同前强直脊柱炎诊治进展第19页诊疗标准诊疗标准 必定必定 AS：1.双侧双侧34级骶髂关节炎加级骶髂关节炎加1项项 以上临床表现以上临床表现 2.单侧单侧34级或双侧级或双侧2级骶髂关级骶髂关 节炎加第节炎加第1项或第项或第2+3项表现项表现 可能可能AS：双侧双侧34级骶髂关节炎而不伴有级骶髂关节炎而不伴有 临床标准者临床标准者强直脊柱炎诊治进展第20页判别诊疗判别诊疗 类风湿关节炎类风湿关节炎 椎间盘突出椎间盘突出 机械性腰痛，如：腰肌劳损机械性腰痛，如：腰肌劳损 坐骨神经痛坐骨神经痛强直脊柱炎诊治进展第21页 AS RA男女百分比10：11：4家族史家族史显著不显著HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理病理附着点炎附着点炎滑膜炎滑膜炎骶髂关节炎骶髂关节炎(+)(-)脊柱脊柱全部，上升性全部，上升性 颈椎颈椎X线线不对称，骨强不对称，骨强直，骶髂关节直，骶髂关节炎炎对称性，侵蚀对称性，侵蚀性关节炎性关节炎强直脊柱炎诊治进展第22页治疗治疗治疗目标：治疗目标：缺乏根治方法缺乏根治方法1.控制炎症，缓解症状控制炎症，缓解症状2.预防脊柱、髋关节僵直畸形或保持最正确功预防脊柱、髋关节僵直畸形或保持最正确功效位置效位置3.防止治疗所致副作用防止治疗所致副作用 治疗方法：治疗方法：非药品治疗非药品治疗 药品治疗药品治疗 生物制剂生物制剂 外科治疗外科治疗强直脊柱炎诊治进展第23页非药品治疗非药品治疗卫生教育：注意卧、坐、行、立姿势卫生教育：注意卧、坐、行、立姿势医疗体育：强调运动主要性医疗体育：强调运动主要性 维持胸廓活动度维持胸廓活动度 保持脊柱灵活性保持脊柱灵活性 肢体运动肢体运动理疗理疗强直脊柱炎诊治进展第24页药品治疗药品治疗1.非甾体抗炎药：控制症状非甾体抗炎药：控制症状 但不能影响自然病程但不能影响自然病程常见常见NSAID 特异性特异性COX-2抑制剂：万络、西乐葆抑制剂：万络、西乐葆 倾向性倾向性COX-2抑制剂：莫比可、瑞力芬等抑制剂：莫比可、瑞力芬等 非选择性非选择性COX抑制剂：消炎痛、萘普生等抑制剂：消炎痛、萘普生等强直脊柱炎诊治进展第25页2.慢作用抗风湿药：改进病程药慢作用抗风湿药：改进病程药 柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SASP）、）、MTX和中药和中药应用较广泛。抗疟药、青霉胺、硫唑嘌应用较广泛。抗疟药、青霉胺、硫唑嘌呤、金制剂无效。呤、金制剂无效。柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SASP）作用机制不清作用机制不清 用量：逐步加量至用量：逐步加量至1.0g Bid维持维持23年年 主要副作用：消化道症状、皮疹、血象主要副作用：消化道症状、皮疹、血象损害、肝肾损害等损害、肝肾损害等强直脊柱炎诊治进展第26页MTX 用量：小剂量脉冲疗法用量：小剂量脉冲疗法 515mg Qw 主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、肝肾损害、肺间质纤维化、口腔炎、脱肝肾损害、肺间质纤维化、口腔炎、脱发、头痛、皮疹等发、头痛、皮疹等中药中药 火把花根、雷公藤、青藤碱、山海棠等火把花根、雷公藤、青藤碱、山海棠等 主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、皮疹等，火把花根、雷公藤、山海棠需皮疹等，火把花根、雷公藤、山海棠需注意性腺抑制注意性腺抑制强直脊柱炎诊治进展第27页3.肾上腺皮质激素：控制症状肾上腺皮质激素：控制症状 但不能影响自然病程但不能影响自然病程 不常规使用不常规使用 重症可中小剂量使用重症可中小剂量使用4.沙立度胺（反应停）：难治性沙立度胺（反应停）：难治性AS 用量：用量：50mg/d逐步加至逐步加至200mg/d维持维持 主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝肾损主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝肾损害、外周神经炎等害、外周神经炎等 强直脊柱炎诊治进展第28页生物制剂生物制剂Infliximab（抗肿瘤坏死因子）抗肿瘤坏死因子）用量：用量：35mg/Kg iv.4周周1次次 共共36次次 主要副作用：感染、严重过敏反应等主要副作用：感染、严重过敏反应等Entanercept（重组人类可溶性肿瘤坏死重组人类可溶性肿瘤坏死因子受体）因子受体）用量：用量：25mg 皮下注射皮下注射 每七天每七天2次次 共共16周周 主要副作用：感染主要副作用：感染强直脊柱炎诊治进展第29页外科治疗外科治疗人工全髋关节置换术人工全髋关节置换术 置入关节寿命置入关节寿命90%达以上达以上强直脊柱炎诊治进展第30页强直脊柱炎诊治进展第31页强直脊柱炎诊治进展第32页