医学小儿心力衰竭专题.ppt

小儿心力衰竭小儿心力衰竭 50年代年代-CHF是指心脏不能维持足够的是指心脏不能维持足够的血液循环以满足身体需要的临床表现；血液循环以满足身体需要的临床表现；70年代年代-CHF是指在适量静脉回流的情是指在适量静脉回流的情况下，心脏不能维持足够的排血，以致组织况下，心脏不能维持足够的排血，以致组织血供减少，体、肺循环淤血的一种病理状态；血供减少，体、肺循环淤血的一种病理状态；80年代年代-CHF是指静脉回流正常情况下，是指静脉回流正常情况下，由于心脏收缩或舒张功能障碍，使心排血量由于心脏收缩或舒张功能障碍，使心排血量低于全身组织代谢需要的综合征，临床表现低于全身组织代谢需要的综合征，临床表现动脉系统灌注不足，肺或体循环淤血。动脉系统灌注不足，肺或体循环淤血。目前目前-CHF从组织水平认为 1.超负荷心肌病；2.心脏储备力耗竭；3.心肌细胞长期处于能量饥饿状态的最终 表现。从分子水平认为 CHF-心肌细胞和心肌间质细胞基因调控与表达异常的结果。射血分数射血分数 (EF)(EF)E E峰峰/A/A峰比值、峰比值、DT DT 左室短轴缩短率（左室短轴缩短率（FSFS）每搏出量每搏出量 (SV)(SV)每分输出量每分输出量(CO)(CO)一、心脏功能指标一、心脏功能指标 1.1.射血分数射血分数(EF)(EF)左心室收缩末期射血量占左心室舒张末期容积的百分数.反映心脏功能受损时敏感指标,当心脏功能受损早期心输出量未改变时,EF值已降低,待心脏功能进一步受损,EF ,心输出量才降低.正常值正常值:59-75%(0.67:59-75%(0.67 0.08)0.08)计算方法:EF=EF=心室舒张末期容积心室舒张末期容积心室舒张末期容积心室舒张末期容积-心室收缩末期容心室收缩末期容心室收缩末期容心室收缩末期容/心室舒张末期容积心室舒张末期容积心室舒张末期容积心室舒张末期容积 LVEF 65%(7.0)RVEF 48%(6.0)静态:LVEF 50%RVEF 110次/分 2颈静脉压 0.588 KPa 2颈静脉压 0.588 KPa 伴肝大或浮肿 3肺罗音肺底部 1肺底部 2哮鸣音 3第三心音 32.体格检查:3.胸部X线检查:肺泡性肺水肿 4 间质性肺水肿 3 双侧胸腔积液 2 心胸比率0.50 (后前位)3 肺尖部血流重新分布 2注明：上述三大项每一项的最高积分是4分.1.若总积分达8分以上,可诊断为心衰;2.总积分达5-7分时可疑心衰;3.总积分 4分时无心衰.充血性心衰的诊断一、收缩功能衰竭一、收缩功能衰竭 呼吸急促：婴儿呼吸急促：婴儿呼吸急促：婴儿呼吸急促：婴儿60606060次次次次/min/min/min/min 幼儿幼儿幼儿幼儿50505050次次次次/min/min/min/min 儿童儿童儿童儿童40404040次次次次/min/min/min/min 心率增快：婴儿心率增快：婴儿心率增快：婴儿心率增快：婴儿160160160160次次次次/min/min/min/min 幼儿幼儿幼儿幼儿140140140140次次次次/min/min/min/min 儿童儿童儿童儿童120120120120次次次次/min/min/min/min 心脏增大：体检心脏增大：体检心脏增大：体检心脏增大：体检 胸片胸片胸片胸片 B B B B超超超超烦燥、喂养困难、体重增加、尿少、水肿、青紫、烦燥、喂养困难、体重增加、尿少、水肿、青紫、呛咳、阵发性呼吸困难；其中两项以上；呛咳、阵发性呼吸困难；其中两项以上；注：注：1 1、具备以上四项加以下、具备以上四项加以下1 1项；项；2 2、以上、以上1 1项加以下项加以下1 1项；项；肝脏肿大肝脏肿大 婴儿婴儿3cm3cm、儿童、儿童1cm 1cm 肝脏进行性肿大肝脏进行性肿大 肺水肿肺水肿 奔马律奔马律 周围循环衰竭周围循环衰竭 ROSS婴儿心衰分级的评分注：02 2分无心衰；分无心衰；3 36 6分轻度心衰；分轻度心衰；7 79 9分中度心衰；分中度心衰；10101212分重度心衰。分重度心衰。婴儿的心功能分级 I I级：级：无症状，吸乳和活动与正常儿无异；无症状，吸乳和活动与正常儿无异；IIII级：级：在乳儿吸乳时，可有轻度呼吸急促或多汗，在乳儿吸乳时，可有轻度呼吸急促或多汗，较大婴儿活动时有异常的呼吸困难，但生较大婴儿活动时有异常的呼吸困难，但生 长发育正常；长发育正常；IIIIII级：级：吸乳和活动有明显的呼吸急促，喂哺时间吸乳和活动有明显的呼吸急促，喂哺时间 延长，生长发育因心衰而落后；延长，生长发育因心衰而落后；IVIV级级:休息时也有症状，呼吸急促，有三凹，呻休息时也有症状，呼吸急促，有三凹，呻 吟和多汗。吟和多汗。三.心衰的临床特征 1.心脏本身的表现 2.肺部郁血的症状 3.体循环的症状 4.其他症状(一)心悸与心率,心律的变化 新生儿新生儿 110 110 150150次次/分分 2 2岁岁 8585 120120次次/分分 4 4岁岁 7575 115115次次/分分 6 6岁岁 6565 105105次次/分分 8 8岁岁 6060 100100次次/分分二、舒张功能衰竭二、舒张功能衰竭 心衰用传统方法治疗无效或病情加重；心衰用传统方法治疗无效或病情加重；心衰用传统方法治疗无效或病情加重；心衰用传统方法治疗无效或病情加重；由可引起舒张功能衰竭的原因发病引起的心衰；由可引起舒张功能衰竭的原因发病引起的心衰；由可引起舒张功能衰竭的原因发病引起的心衰；由可引起舒张功能衰竭的原因发病引起的心衰；有易引起心肌肥厚的疾病；有易引起心肌肥厚的疾病；有易引起心肌肥厚的疾病；有易引起心肌肥厚的疾病；X X X X线片示肺充血而无心脏扩大；线片示肺充血而无心脏扩大；线片示肺充血而无心脏扩大；线片示肺充血而无心脏扩大；左向右分流左向右分流左向右分流左向右分流CHDCHDCHDCHD有左室舒张末期压力高伴左室舒有左室舒张末期压力高伴左室舒有左室舒张末期压力高伴左室舒有左室舒张末期压力高伴左室舒 张末期容积异常；张末期容积异常；张末期容积异常；张末期容积异常；B B B B超示舒张功能异常。超示舒张功能异常。超示舒张功能异常。超示舒张功能异常。(二)闷气与呼吸频率的变化 肺淤血程度会灵敏地反映呼吸频率的变化肺淤血程度会灵敏地反映呼吸频率的变化.心衰时呼吸增快是选用洋地黄的指征,也是反映疗效的指征;利尿剂效应更灵敏地反映呼吸频率上的变化;因此心衰治疗时呼吸频率比心率的变化更为重要.(三)咳嗽与痰液的变化 心衰时咳嗽与支气管静脉充血有关,咳嗽频繁,痰液为白色或粉红色泡沫痰或咯血。(四)水肿与尿量,体重的变化 由于血液大量淤积于静脉系统肾血流减少,使水钠潴留.观察每日的尿量与体重,来作为判断水钠潴留的依据.水钠潴留超过体重的10%以上,临床才能发现水肿.引起闷气的原因:1)肺部湿性罗音 不是肺淤血的早期表现 2)心性哮喘 左心排血量聚减,肺循环急剧淤血,支 气管粘膜肿胀痉孪.3)端坐呼吸 被动体位 小儿并非成人缩影，小儿心脏解剖、病理生小儿并非成人缩影，小儿心脏解剖、病理生理与成人不同，心衰的病因、临床表现和治疗反理与成人不同，心衰的病因、临床表现和治疗反应也不相同，这种差别年龄越小越显著。应也不相同，这种差别年龄越小越显著。归纳其不同点有：归纳其不同点有：小儿小儿(尤其是新生儿尤其是新生儿)肌浆网稀少，组织排列不肌浆网稀少，组织排列不整齐：整齐：小儿钙钠交换、钙通过细胞膜及对钙离子升高小儿钙钠交换、钙通过细胞膜及对钙离子升高的反应不成熟；的反应不成熟；小儿心肌钠、钾泵发育不成熟，使心肌对强心小儿心肌钠、钾泵发育不成熟，使心肌对强心性配糖体的敏感性、反应性、耐受性与成人不同：性配糖体的敏感性、反应性、耐受性与成人不同：小儿心肌收缩蛋白小儿心肌收缩蛋白(肌动蛋白、肌球蛋白肌动蛋白、肌球蛋白)的重的重链构成、收缩力、对钙的敏感性、对正性肌力药与链构成、收缩力、对钙的敏感性、对正性肌力药与负性肌力药的反应与成人不同：负性肌力药的反应与成人不同：小儿自主神经处于发育阶段，交感神经处优势小儿自主神经处于发育阶段，交感神经处优势地位；地位；小儿心衰病因以左向右分流型先天性心脏病、小儿心衰病因以左向右分流型先天性心脏病、心肌炎多见，成人以冠心病、心肌病多见。由于上心肌炎多见，成人以冠心病、心肌病多见。由于上述原因，小儿心衰的诊断与治疗与成人不同。述原因，小儿心衰的诊断与治疗与成人不同。二、诊断 心衰的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断或具有引起心衰的病因。心衰的临床表现(症状和体征)是诊断心衰的重要依据。(一一一一)临床表现临床表现临床表现临床表现 年长儿童心衰的临床表现与成人相似，而婴幼儿年长儿童心衰的临床表现与成人相似，而婴幼儿时期则不完全相同。其特点分述如下。时期则不完全相同。其特点分述如下。1 1、心肌功能障碍、心肌功能障碍 1)1)心脏扩大由于心肌收缩功能减低，导致心室腔心脏扩大由于心肌收缩功能减低，导致心室腔扩张或肥大。但急性心肌炎、快速性心律失常、肺扩张或肥大。但急性心肌炎、快速性心律失常、肺静脉阻塞等的早期心功能减低时，心脏扩大常不明静脉阻塞等的早期心功能减低时，心脏扩大常不明显。显。2)2)心动过速心动过速 心衰时由于心排血量绝对或相对减心衰时由于心排血量绝对或相对减少，通过反射引起交感神经兴奋及迷走神经抑制，少，通过反射引起交感神经兴奋及迷走神经抑制，引起代偿性心率增快。引起代偿性心率增快。3)3)心音改变心音改变 心音低钝，重者常出现奔马律，舒心音低钝，重者常出现奔马律，舒张期奔马律常为心衰的重要体征。但新生儿即使心张期奔马律常为心衰的重要体征。但新生儿即使心室功能极度降低亦很少听到奔马律。室功能极度降低亦很少听到奔马律。4)4)外周灌注不良，脉压窄外周灌注不良，脉压窄(25(25)，少部分病儿可，少部分病儿可出现交替脉，四肢末端发凉。婴儿心衰常伴有显著出现交替脉，四肢末端发凉。婴儿心衰常伴有显著多汗多汗(交感神经兴奋交感神经兴奋)2 2、肺淤血、肺淤血 1)1)呼吸急促呼吸急促 呼吸频率增快呼吸频率增快(间质性肺水肿所致间质性肺水肿所致)，如心衰进，如心衰进展导致肺泡和支气管水肿，则呼吸频率更加增快，展导致肺泡和支气管水肿，则呼吸频率更加增快，重者可有呼吸困难与发绀。重者可有呼吸困难与发绀。新生儿与小婴儿最显著的临床表现是呼吸急促。新生儿与小婴儿最显著的临床表现是呼吸急促。尤其是在哺乳时更加明显，多表现为进食量减少及尤其是在哺乳时更加明显，多表现为进食量减少及进食时间延长，吸吮时出现呼吸急促和显著多汗。进食时间延长，吸吮时出现呼吸急促和显著多汗。但哺喂困难缺乏特异性。但哺喂困难缺乏特异性。2)肺部啰音 肺泡水肿可出现湿啰音。支气管粘膜水肿或肺动脉和左房扩大(尤其是左向右大分流量型先天性心脏病)压迫支气管可出现哮鸣音。3)咯泡沫血痰 肺泡和支气管粘膜淤血所致，但婴幼儿少见。3 3体循环淤血体循环淤血 1)1)肝脏增大肝脏增大 肝脏由于淤血，短时间内肝脏由于淤血，短时间内(几小时几小时至至1 1天左右天左右)肿大伴触痛。正常婴幼儿的肝脏虽可于肿大伴触痛。正常婴幼儿的肝脏虽可于肋下触到肋下触到1 12cm2cm，但如肿大超过此范围，尤其是短，但如肿大超过此范围，尤其是短期内改变，更有临床意义。肝脏大小常表示容量负期内改变，更有临床意义。肝脏大小常表示容量负荷过重的程度。荷过重的程度。2)2)颈静脉怒张颈静脉怒张 可见颈外静脉膨胀可见颈外静脉膨胀(半坐位半坐位)，压，压迫肿大肝脏时，颈静脉充盈更明显迫肿大肝脏时，颈静脉充盈更明显(肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征)。但婴儿由于颈部较短，皮下脂肪较丰满，此征常。但婴儿由于颈部较短，皮下脂肪较丰满，此征常不明显。不明显。3)3)水肿水肿 小婴儿水肿可以是全身性小婴儿水肿可以是全身性(尤其是眼睑尤其是眼睑与骶尾部与骶尾部)，极少表现周围性水肿，极少表现周围性水肿(四肢）四肢）充血性心衰治充血性心衰治疗对策的的演变疗对策的的演变第一阶段（第一阶段（1948-1968)1948-1968)强心甙类制剂和利尿剂强心甙类制剂和利尿剂 强心甙 正性肌力作用 利尿剂 前负荷第二阶段（第二阶段（1968-1978)1968-1978)血管扩张剂血管扩张剂 受体阻滞剂 前负荷后负荷 硝酸酯制剂 前负荷 小动脉扩张剂 后负荷 钙通道阻滞剂 后负荷第三阶段（第三阶段（1978-1988)正性肌力药正性肌力药-AR激动剂 正性肌力和松弛作用 钙敏感性增强剂 正性肌力作用 磷酸二酯酶抑制剂 正性肌力和松弛作用第四阶段第四阶段第四阶段第四阶段 (1988-)(1988-)(1988-)(1988-)保护衰竭心脏保护衰竭心脏保护衰竭心脏保护衰竭心脏血管紧张素转换酶抑制血管紧张素转换酶抑制血管紧张素转换酶抑制血管紧张素转换酶抑制 前负荷前负荷前负荷前负荷后负荷后负荷后负荷后负荷 抑制抑制抑制抑制AngAngAngAng刺激、刺激、刺激、刺激、负性肌力作用负性肌力作用负性肌力作用负性肌力作用 （包括血管紧张素（包括血管紧张素（包括血管紧张素（包括血管紧张素受体拮抗剂）受体拮抗剂）受体拮抗剂）受体拮抗剂）-AR-AR-AR-AR阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 抑制交感神经刺激、抑制交感神经刺激、抑制交感神经刺激、抑制交感神经刺激、负性肌力作用负性肌力作用负性肌力作用负性肌力作用第五阶段第五阶段第五阶段第五阶段 (？）？）？）？）纠正心肌异常，改变纠正心肌异常，改变纠正心肌异常，改变纠正心肌异常，改变 心肌异常基因的表达心肌异常基因的表达心肌异常基因的表达心肌异常基因的表达治疗 治疗原则治疗原则 目的目的 1.1.维持满足机体需要的心输出量，维持满足机体需要的心输出量，2.2.维持一定高度的动脉血压，维持一定高度的动脉血压，3.3.降低过高的静脉压。降低过高的静脉压。心衰治疗首先应从病因和病理生理状态考虑，针心衰治疗首先应从病因和病理生理状态考虑，针耐每个患儿的病情进行个体化治疗。耐每个患儿的病情进行个体化治疗。19961996年日本提年日本提出依据不同病理生理状态治疗心衰的对策。出依据不同病理生理状态治疗心衰的对策。依据不同病理生理状态治疗心衰急性心衰和慢性心衰的治疗原则亦有所不同急性心衰和慢性心衰的治疗原则亦有所不同 1.急性CHF:目的目的建立循环和挽救生命建立循环和挽救生命;治疗以正性肌力药为主；治疗以正性肌力药为主；2.慢性CHF:目的目的改善生活质量，提高长期生存率；改善生活质量，提高长期生存率；治疗以减轻心脏负荷，保护衰竭心脏治疗以减轻心脏负荷，保护衰竭心脏 为主，为主，应用应用ACEI+ACEI+洋地黄洋地黄+利尿剂利尿剂+扩血管。扩血管。先心病伴有心衰先心病伴有心衰-多合并肺动脉高压、肺静脉高压多合并肺动脉高压、肺静脉高压 多以慢性心衰为主。多以慢性心衰为主。感染或其他因素感染或其他因素-急性心衰。急性心衰。临床处理应注意以下几个方面：临床处理应注意以下几个方面：1.1.存在肺充血或肺淤血，肺循环量较大，心室的存在肺充血或肺淤血，肺循环量较大，心室的舒张期负荷过重舒张期负荷过重-应用利尿剂减少过多的血容应用利尿剂减少过多的血容应用利尿剂减少过多的血容应用利尿剂减少过多的血容量是治疗中非常重要的一步量是治疗中非常重要的一步量是治疗中非常重要的一步量是治疗中非常重要的一步，（有大量左向右分流，（有大量左向右分流的婴幼儿和肺静脉梗阻病变者更为重要）。的婴幼儿和肺静脉梗阻病变者更为重要）。2.2.扩血管药物扩血管药物能改善先心病患儿的心室舒张功能改善先心病患儿的心室舒张功能；能；减少心内分流；减少心内分流；减轻心脏负担；减轻心脏负担；降低肺降低肺动脉或动脉或(和和)肺静脉压力。肺静脉压力。-可常规应用可常规应用可常规应用可常规应用。3.3.心衰心衰+心律失常心律失常-地高辛地高辛地高辛地高辛+抗心律失常药抗心律失常药抗心律失常药抗心律失常药 4.4.注意：电解质、贫血、感染注意：电解质、贫血、感染按心功能分级选药指征按心功能分级选药指征 NYHA心功能级：ACEI ACEI、B-B-受体阻滞剂、地高辛受体阻滞剂、地高辛 NYHA心功能级：ACEI ACEI、B-B-受体阻滞剂、地高辛、利尿剂受体阻滞剂、地高辛、利尿剂 (有水肿者有水肿者)NYHA心功能级：ACEI ACEI、B-B-受体阻滞剂、地高辛、醛固酮拮抗剂，受体阻滞剂、地高辛、醛固酮拮抗剂，经治疗后心衰有好转、心功能改善达经治疗后心衰有好转、心功能改善达级可级可 慎用慎用B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂 （2001200120012001年年年年NYHANYHANYHANYHA小儿心功能分级标准）小儿心功能分级标准）小儿心功能分级标准）小儿心功能分级标准）治治 疗疗 一一.一般治疗一般治疗:1.1.给氧给氧 FiO FiO2 2 30 3050%50%如有主动脉闭锁，主动脉缩窄，主动脉中断时应慎重给氧，给氧可造成PDA收缩。2.减轻心脏负担;1）休息 2）饮食 3）镇静 4）体位 二、病因和合并症治疗二、病因和合并症治疗二、病因和合并症治疗二、病因和合并症治疗 病因治疗对心衰很重要，如巨大室间隔缺损、病因治疗对心衰很重要，如巨大室间隔缺损、粗短的动脉导管、房室间隔缺损等先心病合并肺粗短的动脉导管、房室间隔缺损等先心病合并肺炎心衰，药物治疗常不易控制心衰。近年来由于炎心衰，药物治疗常不易控制心衰。近年来由于介入治疗和心脏微创手术的开展使先心病治疗创介入治疗和心脏微创手术的开展使先心病治疗创伤小、手术时间短、疗效好。对上述患儿，心衰伤小、手术时间短、疗效好。对上述患儿，心衰不能用药物控制时，先治疗先心病。先心病治愈不能用药物控制时，先治疗先心病。先心病治愈后，肺炎和心衰较容易控制，高血压和肺动脉高后，肺炎和心衰较容易控制，高血压和肺动脉高压所导致的心衰，必须及时治疗高血压和肺动脉压所导致的心衰，必须及时治疗高血压和肺动脉高压。此外，心衰患儿可合并心律紊乱、心源性高压。此外，心衰患儿可合并心律紊乱、心源性休克、水电解质紊乱均须及时纠正。休克、水电解质紊乱均须及时纠正。三、药物治疗（一）增加心排出量的药物治疗(一)洋地黄类药物 1.西地兰 2.地高辛 吸收率高70-80%3.-甲基地高辛 吸收率高95%2y 30-40 ug/kg 2y 20-30 ug/kg 洋地黄制剂不适应舒张功能障碍 肥厚性、宪制性心肌病、高血压、主狭 洋地黄的作用与剂量呈线性关系 1.1.小剂量有小作用；小剂量有小作用；2.2.大剂量有大作用；大剂量有大作用；洋地黄的排泄量与体存量密切相关 1.1.体存量少排泄量宜少；体存量少排泄量宜少；2.2.体存量多排泄量亦多。体存量多排泄量亦多。慢性心衰时临床上不一定追求饱和量，维持慢性心衰时临床上不一定追求饱和量，维持 量给药经量给药经6-8d6-8d药浓度亦可达到稳态，临床上要尽药浓度亦可达到稳态，临床上要尽 可能应用维持量法。即性心衰时除外。可能应用维持量法。即性心衰时除外。国内：洋地黄的首选剂型为地高辛，其口服饱和量总的洋地黄的首选剂型为地高辛，其口服饱和量总的趋势是较过去偏小，静脉剂量较口服剂量减少约趋势是较过去偏小，静脉剂量较口服剂量减少约2525。地高辛首剂应给予饱和量的地高辛首剂应给予饱和量的1/21/2，4-6h4-6h后给予饱和量后给予饱和量的的1/41/4，再经历，再经历4-6h4-6h后给予剩余的后给予剩余的1/41/4。国外：国外：B-B-甲基地高辛，口服吸收良好，达甲基地高辛，口服吸收良好，达100100，口服，口服20min20min可达最大效果，蓄积作用小；可达最大效果，蓄积作用小；B-B-甲基地高辛甲基地高辛0.2mg0.2mg相当于地高辛相当于地高辛0.25mg0.25mg。洋地黄中毒出现各种类型的心律失常，小儿以洋地黄中毒出现各种类型的心律失常，小儿以房室传导阻滞、窦性心动过缓、期前收缩等多见；房室传导阻滞、窦性心动过缓、期前收缩等多见；严重者可出现室性心动过速、心室纤颤、严重者可出现室性心动过速、心室纤颤、度房室度房室传导阻滞。传导阻滞。诊断洋地黄中毒时应注意诊断洋地黄中毒时应注意:1.1.1.1.洋地黄中毒与用量大小无绝对的比例关系。洋地黄中毒与用量大小无绝对的比例关系。洋地黄中毒与用量大小无绝对的比例关系。洋地黄中毒与用量大小无绝对的比例关系。2.2.2.2.洋地黄中毒可无自觉症状，洋地黄中毒可无自觉症状，洋地黄中毒可无自觉症状，洋地黄中毒可无自觉症状，3.3.3.3.洋地黄中毒引起的心律失常若非做心电图仅靠听诊洋地黄中毒引起的心律失常若非做心电图仅靠听诊洋地黄中毒引起的心律失常若非做心电图仅靠听诊洋地黄中毒引起的心律失常若非做心电图仅靠听诊 亦难以发现亦难以发现亦难以发现亦难以发现 4.4.4.4.洋地黄应用后可见洋地黄应用后可见洋地黄应用后可见洋地黄应用后可见S-TS-TS-TS-T段呈鱼钩样改变，此为洋地黄段呈鱼钩样改变，此为洋地黄段呈鱼钩样改变，此为洋地黄段呈鱼钩样改变，此为洋地黄 作用，非洋地黄中毒。作用，非洋地黄中毒。作用，非洋地黄中毒。作用，非洋地黄中毒。5.5.5.5.正确认识洋地黄血药浓度检测的意义。正确认识洋地黄血药浓度检测的意义。正确认识洋地黄血药浓度检测的意义。正确认识洋地黄血药浓度检测的意义。6.6.6.6.洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理 停用洋地黄；停用洋地黄；停用洋地黄；停用洋地黄；积防治心律失常。积防治心律失常。积防治心律失常。积防治心律失常。洋地黄与其他药物合用应注意其相互作用洋地黄与其他药物合用应注意其相互作用洋地黄与其他药物合用应注意其相互作用洋地黄与其他药物合用应注意其相互作用1.1.排钾利尿剂排钾利尿剂+激素：使血钾降低而使洋地黄中毒的激素：使血钾降低而使洋地黄中毒的 发生率增加；发生率增加；2.2.安体舒通可使其清除率降低安体舒通可使其清除率降低2525；3.3.硝普钠和肼苯达嗪使地高辛肾脏清除率增加硝普钠和肼苯达嗪使地高辛肾脏清除率增加50%50%；4.4.抗心律失常药奎尼丁和胺碘酮使地高辛清除率降抗心律失常药奎尼丁和胺碘酮使地高辛清除率降 低低5050，异搏定亦可使其清除率减少；，异搏定亦可使其清除率减少；5.5.消炎镇痛药阿司匹林和布洛芬明显提高地高辛血消炎镇痛药阿司匹林和布洛芬明显提高地高辛血 浓度；浓度；6.6.肝酶诱导剂巴比妥类和苯妥英钠等则可降低地高肝酶诱导剂巴比妥类和苯妥英钠等则可降低地高 辛血浓度；辛血浓度；7.7.甲氰咪胍可使地高辛清除率降低；甲氰咪胍可使地高辛清除率降低；8.8.阿奇霉素可使地高辛浓度升高阿奇霉素可使地高辛浓度升高3030-50-50。(二二)非洋地黄类药物非洋地黄类药物 1.-肾上腺素能受体兴奋剂 作用机理作用机理:与心肌细胞膜上的受体结合,激活腺苷环化酶(AC),使三磷酸腺苷(ATP)转化为环磷酸腺苷(cAMP),促进Ca2+进入心肌细胞内,使心肌收缩力加强,心排血量增加,正性收缩能作用.尚有扩张血管的作用.多巴胺、多巴酚酊胺多巴胺、多巴酚酊胺 1)1)多巴胺多巴胺(Dopaminum)Dopaminum)能兴奋和受体,主要取决于药物剂量.小剂量小剂量:2 25ug/kg/min5ug/kg/min 兴奋肾内脏脑冠状血管的多巴胺受体,引起其血管扩张,肾血流量与小球滤过率增加,利尿作用 中剂量中剂量:6:610ug/kg/min10ug/kg/min 兴奋1受体 增加心肌收缩力、心排血量增加、扩张冠状动脉。大大剂量剂量:10105ug/kg/min5ug/kg/min 兴奋受体 动.静脉血管收缩、周围血管收缩、心动过速 该药禁与碱性药物伍用，应用时应避免溢出血管外。本药最适用于需要肾动脉扩张及伴有心动过速或心律失常时。2)2)多巴酚丁胺多巴酚丁胺(Dobutamine)(Dobutamine)为儿茶酚胺合成药物,有较强的兴奋1受体作用,正性肌力效应变时性效应,使心肌收缩力加强,心排血量增加,扩张冠状动脉,对心率与心肌耗氧量无影响,作用发生快(10-15min),不能与碳酸氢钠等硷性药物混合使用.25ug/kg/min (1)强心作用多巴胺 通过改善心脏功能,间接降低肺毛压 减轻心脏前后负荷,减少心肌耗氧量.(2)周围小动脉阻力多巴胺(3)引起心律失常多巴胺(4)冠状血流多巴胺 3 3 3 3）异丙肾上腺素）异丙肾上腺素）异丙肾上腺素）异丙肾上腺素 可增强心肌收缩力，增加心串，扩张周围血管；可增强心肌收缩力，增加心串，扩张周围血管；可增加内脏、骨骼及皮肤的血流量，亦可扩张肺血可增加内脏、骨骼及皮肤的血流量，亦可扩张肺血管，但对肾动脉无扩张作用。适用于降低心脏后负管，但对肾动脉无扩张作用。适用于降低心脏后负荷，或有肺动脉高压以及要增加周围血管灌注时。荷，或有肺动脉高压以及要增加周围血管灌注时。常用剂量为常用剂量为0.01-0.05ug/kg/min0.01-0.05ug/kg/min，大剂量时可导致，大剂量时可导致心律失常的发生。新近开发的新型部分心律失常的发生。新近开发的新型部分B-B-受体激动受体激动剂如剂如XamoterolXamoterol，可改善心室收缩和舒张功能，但不，可改善心室收缩和舒张功能，但不增加心肌耗氧量，是一种有前途的新药，其剂量成增加心肌耗氧量，是一种有前途的新药，其剂量成人为人为200mg200mg，每天两次，儿童每次，每天两次，儿童每次100mg/m100mg/m2 2。2.2.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 PDE PDE （非非-肾上腺素能受体兴奋剂）肾上腺素能受体兴奋剂）机理:抑制磷酸二酯酶,降低cAMP的水解心肌细胞内cAMP浓度，促进Ca2+内流 ,心肌收缩力;心血管平滑肌细胞内cAMP浓度 ,减少Ca2+从肌浆网释放,降低血管平滑肌的张力,导致血管扩张.1)胰高血糖素(Glucagon)激活心肌的腺苷环化酶系统,增强心肌收缩力加强,心排血量,尿量增加.对慢性心衰无效.用量用量:0.05-0.1mg/kg/d IV:0.05-0.1mg/kg/d IV 2)2)氨茶硷氨茶硷 降低cAMP的水解 (1)支气管平滑肌松驰 (2)扩张血管平滑肌,降低后负荷,扩张冠状动脉 (3)增加心肌收缩力,使心肌耗氧量增加3)3)氨力农氨力农 具有直接增加心肌收缩力,降低心肌耗氧量,减少冠脉流量,降低LVEDP,增加CI dp/dt mat,降低外周阻力。副作用为心律紊乱、血小板减少 首次 IV 0.751mg/kg 持续 VD5 510ug/kg/min10ug/kg/min 4 4 4 4）米力农）米力农）米力农）米力农 药效是氨力农的药效是氨力农的1010倍，静注首次剂量为每次倍，静注首次剂量为每次 50mg/kg 10 50mg/kg 10分钟内给予，以后持续静脉点滴，分钟内给予，以后持续静脉点滴，0.25-0.5ug/kg/min 0.25-0.5ug/kg/min 5 5 5 5）心先安）心先安）心先安）心先安(环磷酸腺苷葡甲胺环磷酸腺苷葡甲胺环磷酸腺苷葡甲胺环磷酸腺苷葡甲胺MCA)MCA)MCA)MCA)：是人工合成的环磷酸腺苷的衍生物，可提高心是人工合成的环磷酸腺苷的衍生物，可提高心肌细胞内肌细胞内Ca2+Ca2+浓度，改善心肌泵血功能，使排心血浓度，改善心肌泵血功能，使排心血量加，扩张外周血管，减轻心脏后负荷，降低心肌量加，扩张外周血管，减轻心脏后负荷，降低心肌耗氧量。耗氧量。剂量为剂量为2-4mg/kg2-4mg/kg，溶于葡萄糖，溶于葡萄糖10ml10ml，缓慢，缓慢静推，每天一次，共用静推，每天一次，共用5-75-7天。注射后天。注射后10-2010-20分钟起分钟起效，效，1-21-2小时达高峰，小时达高峰，6-86-8小时消失小时消失三.血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂治疗心衰机制有：治疗心衰机制有：扩张小动脉，降低心脏后负荷，增加心输出量：扩张小动脉，降低心脏后负荷，增加心输出量：扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷；扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷；增加心室舒张期顺应性；增加心室舒张期顺应性；降低心脏前后负荷，增加心室顺应性，从而减降低心脏前后负荷，增加心室顺应性，从而减慢心率，降低心肌慢心率，降低心肌耗氧量和能量消耗。主要用于耗氧量和能量消耗。主要用于心室充盈压增高者，可使心排血量增加，而对左心室充盈压增高者，可使心排血量增加，而对左室充盈压降低或正常者不宜使用。室充盈压降低或正常者不宜使用。指征指征 1.1.心肌炎、心肌炎、2.2.扩张性心肌病、扩张性心肌病、3.3.房室瓣返流、房室瓣返流、4.4.左向右分流性先心病、左向右分流性先心病、5.5.高血压性心脏病等，高血压性心脏病等，应用原则为：应用原则为：1.1.肺水肿、肢体水肿，前负荷增加者可用硝酸盐；肺水肿、肢体水肿，前负荷增加者可用硝酸盐；2.2.低心搏出量者可用动脉扩张药；低心搏出量者可用动脉扩张药；3.3.有低心搏出量又有水肿者，用哌唑嗪、肼苯哒有低心搏出量又有水肿者，用哌唑嗪、肼苯哒 嗪加硝酸盐；嗪加硝酸盐；4.4.急性心衰可用硝普钠或硝酸甘油。急性心衰可用硝普钠或硝酸甘油。血管扩张剂血管扩张剂在应用过程中应注意以下问题：1.1.对于主动脉瓣关闭不全引起的心衰不宜应用血对于主动脉瓣关闭不全引起的心衰不宜应用血 管扩张剂，必须和其他强心药合用，血压正常，管扩张剂，必须和其他强心药合用，血压正常，血容量充足；血容量充足；2.2.血压下降的幅度以收缩压下降血压下降的幅度以收缩压下降10mmHg10mmHg为宜，或为宜，或不低于原来的不低于原来的8080：3.3.要尽快去除贫血、感染和心律失常等诱因；要尽快去除贫血、感染和心律失常等诱因；4.4.硝普钠和酚妥拉明的应用应持续给予。硝普钠和酚妥拉明的应用应持续给予。选用血管扩张剂应根据患儿血流动力学变化而定选用血管扩张剂应根据患儿血流动力学变化而定：对肺淤血严重，肺毛细血管嵌压明显增加对肺淤血严重，肺毛细血管嵌压明显增加32mmHg32mmHg，心排血量轻至中度下降者，宜选用扩张静，心排血量轻至中度下降者，宜选用扩张静脉药；脉药；对心排血量明显降低，全身血管阻力增加，全身血管阻力增加，而肺毛细血管嵌压在正常或略升高时，宜选用扩张而肺毛细血管嵌压在正常或略升高时，宜选用扩张小动脉药；小动脉药；心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管嵌压升高时，宜选用均衡扩张小动脉和静脉细血管嵌压升高时，宜选用均衡扩张小动脉和静脉药物。药物。上述原则，必须结合患儿具体病情而定。上述原则，必须结合患儿具体病情而定。临床常用的血管扩张剂临床常用的血管扩张剂 1.1.硝普钠硝普钠 宜与多巴胺联合应用，以避免低血压宜与多巴胺联合应用，以避免低血压 的发生，剂量的发生，剂量0.5-8.0ug/kg/min0.5-8.0ug/kg/min，从小剂量开，从小剂量开 始，常用量为始，常用量为2-4 ug/kg/mm2-4 ug/kg/mm。2.2.哌唑嗪哌唑嗪 口服剂量为每次口服剂量为每次0.005-0.025mg/kg0.005-0.025mg/kg，1 1次次/6-8h/6-8h，副作用有体位性低血压、类风湿性，副作用有体位性低血压、类风湿性 关节炎和系统性红斑狼疮样综合征。关节炎和系统性红斑狼疮样综合征。3.3.酚妥拉明酚妥拉明 常用剂量为常用剂量为3-5ug/kg/mm3-5ug/kg/mm，副作用，副作用 有鼻塞、心动过速等。有鼻塞、心动过速等。4.4.硝酸甘油硝酸甘油 0.05-20ug/kg/mm 0.05-20ug/kg/mm，儿科应用经，儿科应用经 验少，常用于心脏手术后，副作用有低血压、验少，常用于心脏手术后，副作用有低血压、心动过速、恶心、呕吐及低氧血症。心动过速、恶心、呕吐及低氧血症。5 5、巯甲丙脯酸、巯甲丙脯酸 (一)硝普钠 直接作用于血管平滑肌,均衡扩张动静脉,剂量剂量:1:18ug/kg/min VD8ug/kg/min VD(二)酚妥拉明 2受体阻滞剂松驰血管平滑肌,以扩张小动脉为主 剂量剂量:0.1:0.10.2ug/kg/min VD 0.2ug/kg/min VD 1 15mg/5mg/次次 IM IM(三)巯甲丙脯酸 血管紧张素转换酶抑制剂作用:降低血压及体循环阻力,提高心排血量.降低 充盈压,改善心功能.剂量剂量:0.5-2mg/kg/:0.5-2mg/kg/次次 Tid P.O Tid P.O急性心衰急性心衰四四.利尿剂利尿剂应用应用 1.1.1.1.血流动力学效应不同：急性和慢性心力衰竭不同血流动力学效应不同：急性和慢性心力衰竭不同利尿剂利尿剂PCWP、BP、PAP、CI外周阻力、静脉血容量外周阻力、静脉血容量心率、心输出量（心率、心输出量（心率、心输出量（心率、心输出量（-）慢性心衰慢性心衰慢性心衰慢性心衰利尿剂利尿剂PCWP、BP、PAP、COR、外周阻力外周阻力CI 2.长期应用利尿剂不利因素长期应用利尿剂不利因素长期应用利尿剂不利因素1.1.）心衰患者的血浆儿茶酚胺水平显著升高，神心衰患者的血浆儿茶酚胺水平显著升高，神经内分泌激活，不利于心衰的纠正，可加重心衰。经内分泌激活，不利于心衰的纠正，可加重心衰。利尿剂整体上作为一种成功的治疗抑制了交感神利尿剂整体上作为一种成功的治疗抑制了交感神经的过度兴奋和心房利钠肚的过度升高，它也进经的过度兴奋和心房利钠肚的过度升高，它也进一步激活了肾素一步激活了肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统。醛固酮系统。血管血管血管血管紧张素转换酶抑制剂紧张素转换酶抑制剂紧张素转换酶抑制剂紧张素转换酶抑制剂(ACEl)(ACEl)(ACEl)(ACEl)可对抗这种作用，长可对抗这种作用，长可对抗这种作用，长可对抗这种作用，长期应用利尿剂宜与期应用利尿剂宜与期应用利尿剂宜与期应用利尿剂宜与ACEIACEIACEIACEI合用。合用。合用。合用。2 2）长期应用袢利尿剂其利尿效应下降，称之为袢）长期应用袢利尿剂其利尿效应下降，称之为袢利尿剂抵抗或耐药。认为与利尿剂抵抗或耐药。认为与CHFCHF时胃肠道淤血引起的时胃肠道淤血引起的吸收不良有关，随后发现利尿剂的血药浓度并不低。吸收不良有关，随后发现利尿剂的血药浓度并不低。动物实验发现长期应用袢利尿剂时远端肾小管明显动物实验发现长期应用袢利尿剂时远端肾小管明显肥大，肥大的肾小管重吸收钠的能力是正常情况下肥大，肥大的肾小管重吸收钠的能力是正常情况下的的3-43-4倍，袢利尿剂在近端肾小管抑制的钠又在远端倍，袢利尿剂在近端肾小管抑制的钠又在远端肾小管被重吸收，利尿效应下降。肾小管被重吸收，利尿效应下降。加用噻嗪类利尿加用噻嗪类利尿剂时可使袢利尿剂的抵抗现象消失，剂时可使袢利尿剂的抵抗现象消失，其机制不明。其机制不明。利尿剂在心衰治疗中起关键作用利尿剂在心衰治疗中起关键作用唯一能充分控制心衰液体潴留药物：能更快缓解心衰症状，尤其是攀利尿剂，用药后 数小时或数天内即有显著疗效；合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的 关键之一。利尿剂-从小剂量开始，逐渐增加剂量直到尿量增加。体重减轻，有效就可用最小有效量维持。呋噻米剂量与效应呈线性关系，故疗效不好时可通过增加剂量，而氢氯噻嗪到3mg/kg/d已达到最大效应，再增加剂量也不增加疗效。利尿剂的不良作用利尿剂的不良作用水电解质丢失，造成脱水和低钾、低钠、低镁，甚至诱发心律紊乱：神经激素过度激活，特别是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，因此应同时使用ACEI；低血压和氮质血症。1.高效类:速尿:1-2mg/kg 2.中效类:双氢克尿塞 1-2mg/kg 3.低效类:氨体舒通:1-2mg/kg 常用的利尿剂1 1）速尿速尿 1-2mg/kg 1-2mg/kg 每天每天2 23 3次次;2 2）丁尿胺）丁尿胺 0.01 0.010.02mg/kg 0.02mg/kg 每天每天1 12 2次次;3 3）双氢克尿噻）双氢克尿噻 1-2mg/kg/d 1-2mg/kg/d 每天每天2 23 3次次;4