OAD不佳后何去何从-傅雪莲.pptx

OAD 治疗不佳后该何去何从？仅供医疗专业人士参考审批编号：423.843,022-2016/12/21*百泌达没有获得治疗肥胖和内脏脂肪的适应症，体重和内脏脂肪改变仅为临床实验中的次要终点。中国T2DM治疗现状及分析1 1目 录中国T2DM治疗新选择百泌达2 2中国T2DM治疗现状中国T2DM治疗现状及分析1 1当前胰岛素治疗的局限性中国T2DM患者特征分析中国T2DM患者OAD治疗血糖控制不佳00.30.60%20%40%仅OAD仅OAD1.Linong Ji,Dayi Hu,Changyu Pan,et al.Am J Med.2013,126(10):925.e11-e22.2.高蕾莉纪立农,陆菊明,等.中国糖尿病杂志.2014,22(7):594-598.分析20092012年收集患者的治疗方案、血糖控制情况结果显示：中国T2DM患者使用口服降糖药治疗，血糖控制不理想，达标率仅为34.44%55%34.44%OAD使用情况血糖达标率情况患者使用比例（%）达标率（%）3B研究：中国T2DM患者心血管疾病危险因素（血压、血脂、血糖）的全国性评估研究结果显示：中国T2DM患者大约有55%使用口服降糖药治疗中国T2DM患者OAD联合胰岛素治疗血糖控制不佳1.Linong Ji,Dayi Hu,Changyu Pan,et al.Am J Med.2013,126(10):925e11-e22.2.高蕾莉,纪立农,陆菊明,等.中国糖尿病杂志.2014,22(7):594-598.0%10%20%0%10%20%30%OAD+胰岛素OAD+胰岛素18.2%26.52%OAD+胰岛素使用情况血糖达标率情况患者使用比例（%）达标率（%）分析20092012年收集患者的治疗方案、血糖控制情况结果显示：中国T2DM患者使用口服降糖药联合胰岛素治疗，血糖控制不理想，达标率仅为26.52%3B研究：中国T2DM患者心血管疾病危险因素（血压、血脂、血糖）的全国性评估研究结果显示：中国T2DM患者仅18.2%使用口服降糖药联合胰岛素治疗中国T2DM治疗现状中国T2DM治疗现状及分析1 1当前胰岛素治疗的局限性中国T2DM患者特征分析磺脲类格列脲类基础胰岛素 预混胰岛素TZDsAGIsDPP-4GLP-1051015208.8610.524.7717.780.450.41.130.92低血糖风险比胰岛素治疗易引起低血糖一项Meta分析，检索了PubMed和Cochrane数据库中至2011.12的RCT研究，共纳入39项RCT研究17860例T2DM患者，分析比较了不同治疗药物联合二甲双胍治疗对低血糖的影响Liu SC,Tu YK,Chein MN,et al.Diabetes,Obesity and Metabolism.2012,14:810820.严重低血糖与心血管疾病风险高度相关Atsushi Goto senior researcher,et al.BMJ.2013,347:f4533.这是一项meta分析，研究者检索Medline,Embase,the Cochrane Library和Web of Science databases数据库至2013年2月的文献，评估2型糖尿病患者严重低血糖和心血管事件间的联系，共有合格的6项研究（包含903510例病例）纳入此meta分析P0.001严重低血糖与心血管疾病风险高度相关（相对风险比2.05，P0.001）磺脲类格列奈类TZDsGLP-1DPP-4抑制剂 基础胰岛素预混胰岛素01234-1-22.17142.46-1.660.231.383.41胰岛素治疗增加T2DM患者体重Liu SC,Tu YK,Chein MN,et al.Diabetes,Obesity and Metabolism.2012,14:810820.一项Meta分析，检索了PubMed和Cochrane数据库中至2011.12的RCT研究，共纳入39项RCT研究17860例T2DM患者，分析比较了不同治疗药物联合二甲双胍治疗对体重的影响体重变化（Kg）体重增加与心血管事件密切相关Mette Thomsen,et al.JAMA Intern Med.2014,174(1):15-22.与正常体重相比，超重和肥胖人群的心梗风险比分别为1.38(95%CI,1.14-1.67)和2.04(95%CI,1.64-2.54)(P 0.001)与正常体重相比，超重和肥胖人群的缺血性心脏病风险比分别为1.25(95%CI,1.12-1.40)和1.64(95%CI,1.44-1.86)患者心梗累积发病率累积发病率（%）年龄（岁）累积发病率（%）年龄（岁）患者缺血性心脏病累积发病率大剂量使用胰岛素加重胰岛素抵抗恶性循环大剂量使用胰岛素会导致高胰岛素血症，进而加重胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，进而增加胰岛素使用剂量，最终形成恶性循环1.Williams textbook of endocrinology.-12th ed2011,p1396.2.Corkey BE.Diabetes.2012,61(1):4-13.胰岛素治疗会使患者体重增加，频发低血糖，而且大剂量使用胰岛素会导致高胰岛素血症，加重胰岛素抵抗三个关键词中国T2DM治疗现状中国T2DM治疗现状及分析1 1当前胰岛素治疗的局限性中国T2DM患者特征分析减重是中国近T2DM患者的重要任务HTN：hypertension 高血压；DYLP：dyslipidemia 血脂紊乱超重/肥胖的患者比例(%)总体T2DM+HTNT2DM+DYLPT2DM+HTN+DYLP40%50%60%70%59.70%60.30%61.70%68.70%Zhou XH,et al.Plos One.2016；11(1):e0144179.横断面3B研究：共纳入24512例T2DM患者，观察T2DM患者中超重或肥胖的发病率。中国近60%T2DM患者超重或肥胖中国中心型肥胖的流行趋势不容乐观从1993-2009年中国中心型肥胖人群比率逐年增加Xi B,et al.Obes Rev.2012,13(3):87296.1993年1997年2000年2004年2006年2009年0%10%20%30%40%超重普通肥胖腹型肥胖中心中心型肥胖型肥胖值得关注值得关注比例（%）中心型肥胖相同体脂百分比时中国人群的IR更严重中国人（n=163)欧洲人(n=164)303132181.922.130.831.92.051.88体脂百分比胰岛素抵抗指数与欧洲人相比，中国糖尿病前期人群的体脂百分比较低，但胰岛素抵抗指数较高相同体质百分比时，中国人群的胰岛素抵抗更严重Sulistyoningrum D C,et al.Cardiovasc Diabetol.2013,12:170.体脂百分比（%）胰岛素抵抗指数OAD治疗不佳后的注射治疗方案选择？OAD治疗不佳OAD+百泌达OAD+胰岛素vs胰岛素治疗存在的局限性：低血糖反应体重增加加重胰岛素抵抗强效降糖、多重获益联用？转换？中国T2DM治疗现状及分析1 1目 录中国T2DM治疗新选择百泌达2 2中国T2DM治疗新选择百泌达2 2多重获益强效降糖 艾塞那肽 vs 基础胰岛素 艾塞那肽 vs 预混胰岛素Meta分析GLP-1RA与基础/预混胰岛素降糖效果相似Xihua Zhong,Tianyi Zhang,Yuzhou Liu,et al.Diabetes Res Clin Pract.2015,109(3):451-460.GLP-1RA与基础胰岛素、预混胰岛素的降HbA1c效果相似从1965年-2014年间发表在PubMed、EmBase和Cochrane Library的研究中，筛选出17个符合标准的研究（N=5874例受试者），进行随机-效应模型分析，比较GLP-1RA、基础胰岛素、预混胰岛素对于MET+/SU治疗控制不佳的T2DM的血糖控制、体重情况不同基线HbA1c百泌达与基础胰岛素降低HbA1c相当（n=33）7.0-8.0（n=43）8.1-9.5（n=38）9.6-1199（n=312）100.0-0.4-0.8-1.2-1.6-2.0-2.4-0.8-1.3-2.1-0.9-1.8-2.0-0.9-1.24-2.13-0.85-1.8-2.1艾塞那肽 10 g BID 甘精胰岛素QD/其他基础胰岛素*基线HbA1c（%）1.Heine RJ,et al.Ann Intern Med.2005;143(8):559-569.2.Barnett AH et al.Clin Ther.2007;29:2333-2349.3.Presented at the 75th Scientific Sessions of the American Diabetes Association;Boston,MA,June 59,2015HbA1c自基线的变化（%）BID：每日两次，QD：每日一次*研究3采用艾塞那肽与基础胰岛素（包括甘精胰岛素）对比MET+SU26 周1MET+SU16 周2MET SU24 周3（n=138）每日平均胰岛素剂量27.3 IU百泌达长期治疗与基础胰岛素降低HbA1c相似Bunck MC,et al.Diabetes Care.2011,34:20412047停药期间停药期间-0.5 0.2%*P=0.186-0.7 0.2%HbA1c（%）甘精胰岛素艾塞那肽 10 g BID时间（周）0 4 12 20 28 44 52 64 77 90 103 116 129 142 155 168 180艾塞那肽治疗3年后，HbA1c水平为6.6 0.2%；甘精胰岛素治疗3年后，HbA1c水平为6.9 0.2%，且两组间差异无统计学意义（P=0.186）百泌达较基础胰岛素显著降低晚餐后和睡前血糖水平 一项国际、随机、开放性、交叉设计的研究，评估艾塞那肽和甘精胰岛素在二甲双胍或磺脲类单药治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者中的耐受性和疗效；138例患者中，接受二甲双胍联合治疗的为76例 结果显示：艾塞那肽较基础胰岛素显著降低晚餐后和睡前血糖水平Barnett AH,et al.Clin Ther.2007,29:2333-2348.血糖(mmol/L)艾塞那肽甘精胰岛素P 0.001p =0.022P 0.001P 0.001p =0.018 早餐前 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前百泌达较基础胰岛素降低总体血糖波动 一项国际、随机、开放性、交叉设计的研究，评估艾塞那肽和甘精胰岛素在二甲双胍或磺脲类单药治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者中的耐受性和疗效；138例患者中，接受二甲双胍联合治疗的为76例 结果显示：艾塞那肽较基础胰岛素显著降低总体血糖波动Barnett AH,et al.Clin Ther.2007,29:2333-2348.2h PPG波动(mmol/L)P 0.001p =0.016P 0.00100.511.522.53-0.5艾塞那肽甘精胰岛素早餐 中午 晚上百泌达与预混胰岛素降低HbA1c相当Gallwitz B,et alDiabetes Care.2011,34:604606.HbA1c自基线的变化（%）艾塞那肽 预混胰岛素 （n=181）（n=173）一项随机、开放性研究，评估艾塞那肽和预混胰岛素在二甲双胍治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者中的疗效和安全性；181例患者接受艾塞那肽治疗，173例患者接受预混胰岛素治疗 研究结果显示：艾塞那肽与预混胰岛素降低HbA1c效果相似0.0%-0.3%-0.6%-0.9%-1.2%-1.00%-1.14%P=0.14百泌达较预混胰岛素减少血糖波动Nauck MA,et al.Diabetologia.2007,50(2):259-267.评估艾塞那肽和预混胰岛素在二甲双胍和磺脲类治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者中的疗效和安全性；253例患者接受艾塞那肽治疗，248例患者接受预混胰岛素治疗 研究结果显示：艾塞那肽与预混胰岛素有效减少血糖波动预混胰岛素艾塞那肽血糖水平（mmol/l）血糖水平（mmol/l）早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 凌晨3:00 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 凌晨3:00基线治疗后基线治疗后百泌达在亚洲人、基线HbA1c高的患者中降糖效果更好陈榕，王鲲，郑青山，邹大进 2015 CDS poster.基线HbA1c=7.4%基线HbA1c=8.2%基线HbA1c=10.52%HbA1c自基线的变化（%）PAsian=100%PAsian=26%PAsian=0-1.12%-2.29%-1.39%中国T2DM治疗新选择艾塞那肽2 2多重获益强效降糖 显著降低体重 低血糖风险更低改善胰岛素敏感性保护细胞功能GLP-1RA 较基础/预混胰岛素显著降低T2DM患者的体重*百泌达没有获得治疗肥胖和内脏脂肪的适应症，体重和内脏脂肪改变仅为临床实验中的次要终点。Xihua Zhong,et al.Diabetes Res Clin Pract.2015,109(3):451-460.GLP-1RA 较基础胰岛素、预混胰岛素显著降低体重随机效应模型预混胰岛素基础胰岛素安慰剂基础胰岛素-2.43（1.43，3.43）预混胰岛素-1.53（0.56，2.51）3.96（2.84，5.08）GLP-1RA-5.27（-6.17，-4.36）-3.73（-4.52，-2.95）-1.31（-2.00，-0.61）从PubMed、EmBase和Cochrane Library筛选出符合标准的RCTs进行meta分析，比较GLP-1RA、基础胰岛素、预混胰岛素对于MET+/SU治疗控制不佳的T2DM的血糖控制、体重情况GLP-1RA 较基础/预混胰岛素显著减少低血糖基础胰岛素与预混胰岛素的低血糖风险为GLP-1 RA的5.2和19.36倍一项Meta分析，检索了PubMed和Cochrane数据库中至2011.12的RCT研究。共纳入39项RCT研究17860例T2DM患者，分析比较了不同治疗药物联合二甲双胍治疗对HbA1c、低血糖和体重的影响。OR(95%CI)磺脲类格列奈类DPP4iGLP-1 RA基础胰岛素 vs.0.54(0.17,1.85)0.45(0.09,2.17)4.22(1.24,14.8)5.20(1.77,16.45)预混胰岛素 vs.2.00(0.62,6.68)1.67(0.32,8.06)15.67(4.45,55.92)19.36(5.73,68.6)S.-C.Liu et al.Diabetes,Obesity and Metabolism 14:810820,2012.Bunck MC,et al.Diabetes Care.2011,34:20412047.百泌达较胰岛素，长期治疗改善胰岛素敏感性治疗3年后，与基线相比，艾塞那肽治疗组M值增加了39%（P=0.006），而胰岛素治疗组没有显著变化（P=0.647）69名二甲双胍治疗的T2DM患者被随机分配至艾塞那肽组（n=36）或甘精胰岛素组（n=33），治疗52周后停药4周（但保持二甲双胍方案），即进入2年延长期（用药至168周），共计36名患者完成全部暴露期（艾塞那肽n=16；甘精胰岛素n=20）;第0，52，56，172周行高胰岛素正葡萄糖钳夹，以M值表示钳夹试验最后30分钟（即第90-120分钟时）葡萄糖输注率均值（胰岛素介导的全身葡萄糖摄取）*P0.05，与治疗前相比较艾塞那肽BID长期治疗，停药后仍改善患者胰岛素敏感性M值(mg/min/kg)艾塞那肽甘精胰岛素00.511.522.533.542.42.63.342.6839%P=0.006P=0.647基线 第172周*基线 第172周*第172周：用药3年，停药4周后P=0.028P=0.464P=0.030艾塞那肽甘精胰岛素用药3年，停药4周后第172周停药4周后第56周用药期第52周葡萄糖处置指数（DI）的变化12.510.07.55.02.50.0-2.569名二甲双胍治疗的T2DM患者被随机分配至艾塞那肽组（n=36）或甘精胰岛素组（n=33），治疗52周后停药12周（但保持二甲双胍方案），即进入2年延长期（用药至168周），共计36名患者完成全部暴露期（艾塞那肽n=16；甘精胰岛素n=20）;第0，52，56，172周行高胰岛素正葡萄糖钳夹，以M值表示钳夹试验90-120min内葡萄糖输注率均值（胰岛素介导的全身葡萄糖摄取）葡萄糖处置指数：Disposition Index，精氨酸刺激的AIR值（第一相胰岛素分泌量，高糖钳夹试验测定）乘以M值（胰岛素介导的葡萄糖代谢率，正糖高胰岛素钳夹试验测定），是胰岛素分泌和胰岛素敏感性的综合指标Bunck MC,et al.Diabetes Care.2011,34:20412047.百泌达较胰岛素，长期治疗改善细胞功能艾塞那肽BID长期治疗，停药后仍改善患者细胞功能2015 ADA/EASD指南：GLP-1RA是与二甲双胍两药联合治疗选择之一三药联合联合胰岛素治疗健康饮食，控制体重，增加体育锻炼二甲双胍高低风险不变/减轻消化道/乳酸中毒低如果单药治疗3个月后A1c未达标，进行两药联合治疗*(未指示任何特定的参考；依据患者-&特殊疾病因子进行选择):Metformin+Metformin+Metformin+Metformin+Metformin+Metformin+3个月后，如果需达个体化目标HbA1c水平，需进行三药联合治疗*(未指示任何特定的参考标准):Metformin+Metformin+Metformin+Metformin+Metformin+Metformin+三药联合治疗3个月后，A1c未达标，患者(1)口服联合用药，转为静脉注射；(2)或GLP-1RA联合基础胰岛素，或(3)最佳滴定基础胰岛素联合GLP-1RA或餐时胰岛素。如果治疗无效，考虑加入TZD或SGLT-2抑制剂 起始单药疗效(HbA1c)低血糖体重不良反应成本磺脲类高中度风险增加低血糖低噻唑烷二酮高低风险增加水肿,FH,FXs高DPP-4 抑制剂I中度低风险中位少见高GLP-1-RA高低风险减少消化道高胰岛素(基础)最高高风险增加低血糖a多变性磺脲类+orororor噻唑烷二酮+ororororDPP-4 抑制剂+orororGLP-1-RA+oror胰岛素(基础)+orororTZDDPP-4-IGLP-1 RAInsulinSUDPP-4-IGLP-1 RAInsulinSUTZDInsulinSUTZDInsulinTZDDPP-4-IGLP-1 RA基础胰岛素+or 两药联合*疗效(HbA1c)低血糖体重不良反应成本Inzucchi SE,et al.Diabetes Care 2015;38:140149.SUSGLT-2 抑制剂+orororTZDInsulinGLP-1 RA餐时胰岛素二甲双胍+SGLT-2 抑制剂I中度低风险减少消化道，脱水高SGLT-2-ISGLT-2-ISGLT-2-ISGLT-2-ISUDPP-4-I2015 AACE/ACE指南：GLP-1RA是联合加药治疗的首选血糖控制的治疗路径生活方式干预(包括药物辅助减重)就诊时A1C7.5%就诊时A1C7.5%就诊时A1C9.0%单药治疗双药联合三药联合症状无有双药联合或三药联合胰岛素其他药物加药或胰岛素强化治疗参考胰岛素治疗路径图例较少不良事件或可能获益谨慎使用二甲双胍GLP-1受体激动剂SGLT-2抑制剂DPP-4抑制剂-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类磺脲类/格列奈若治疗3个月后仍未能达标，进行双药联合*所列的药物顺序是按用药登记进行建议GLP-1受体激动剂SGLT-2抑制剂DPP-4抑制剂噻唑烷二酮类基础胰岛素考来维仑甲磺酸溴隐亭-糖苷酶抑制剂磺脲类/格列奈若治疗3个月后仍未能达标，则进行三药联合治疗二甲双胍或其他一线治疗药物二甲双胍或其他一线治疗药物二线治疗药物若治疗3个月仍未能达标，则胰岛素强化治疗GLP-1受体激动剂SGLT-2抑制剂噻唑烷二酮类基础胰岛素DPP-4抑制剂考来维仑甲磺酸溴隐亭-糖苷酶抑制剂磺脲类/格列奈疾病进展ENDOCRINE PRACTICE Vol 21 No.4 April 2015 e1GLP-1RA在指南中的地位逐渐提升1.中华医学会糖尿病学分会.中国型糖尿病防治指南（2年版）.中国糖尿病杂志.2014,22(8):2-42.2.Inzucchi SE,et al.Diabetes Care 2015;38:140149.3.ENDOCRINE PRACTICE Vol 21 No.4 April 2015 e120152015GLP-1RA是联合加药治疗的首选GLP-1RA是两药联合的治疗选择之一2013GLP-1RA作为三线治疗药物CDSADA/EASDAACE/ACE近年来GLP-1RA的地位逐渐提升，注射治疗不仅仅是胰岛素，GLP-1RA开始绽放异彩！总 结 中国T2DM使用OAD及联用胰岛素治疗，血糖控制仍不理想 胰岛素治疗易频发低血糖，增加体重，加重胰岛素抵抗 中国T2DM治疗新选择百泌达 强效降糖：百泌达vs胰岛素：不同基线HbA1c时降糖疗效相当、减少餐后血糖波动 基线HbA1c水平越高，降糖幅度越大多重获益：百泌达vs胰岛素：显著降低体重、低血糖风险更低、保护细胞功能、改善胰岛素敏感性*百泌达没有获得治疗肥胖和内脏脂肪的适应症，体重和内脏脂肪改变仅为临床实验中的次要终点。【药品名称】通用名称：艾塞那肽注射液；商品名称：百泌达(Byetta)【性 状】本品为无色澄明液体。【适 应 症】本品用于改善2型糖尿病患者的血糖控制，适用于单用二甲双胍、磺酰脲类，以及二甲双胍合用磺酰脲类，血糖仍控制不佳的患者。【规 格】5g(0.25mg/mL,1.2mL/支)，单次注射药量5g，内含60次注射的用量。10g(0.25mg/mL,2.4mL/支)，单次注射药量10g，内含60次注射的用量。【用法用量】本品的起始剂量为每次5微克(5g)，每日二次，在早餐和晚餐前60分钟内（或每天的2顿主餐前；给药间隔至少6小时）皮下注射。在治疗一个月后剂量可增加至每次10微克(10g)，每日二次。【不良反应】报告的最常见的不良反应为具有剂量依赖性的轻到中度恶心。大多数治疗开始时出现恶心的患者，症状的发生频度和严重程度会随着继续治疗时间的延长而减轻。详细资料备索如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通邮件:China.AZDrugSafety 或免费热线:400 820 8116 或直线电话:[phone]百泌达简明处方资料*百泌达没有获得治疗肥胖和内脏脂肪的适应症，体重和内脏脂肪改变仅为临床实验中的次要终点。