医学多发伤护理诊断专题.ppt

多发伤护理诊断多发伤护理诊断护理诊断n n潜在并发症：意外拔管意外拔管 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成组织灌注不足与出血导致血容量不足有关措施：措施：n n绝对卧床休息，减少搬动绝对卧床休息，减少搬动,减少再出血减少再出血n n迅速建立至少两条静脉通道迅速建立至少两条静脉通道n n遵医嘱快速补液，补充血容量遵医嘱快速补液，补充血容量n n提高氧流量保证患者血氧在提高氧流量保证患者血氧在9090以上以上n n密切注意血压，中心静脉压的变化，密切注意血压，中心静脉压的变化，关注血容量的不足情况关注血容量的不足情况n n密切注意每小时尿量密切注意每小时尿量n n目标：患者尿量达到目标：患者尿量达到30ml/h30ml/hn n评价：患者休克得到纠正评价：患者休克得到纠正清理呼吸道无效与患者不能自行咳痰，痰液堵塞有关n n必要时予气管插管或气管切开必要时予气管插管或气管切开(9.14(9.14予予气管插管气管插管)n n保持病室空气清新，温湿度适宜保持病室空气清新，温湿度适宜n n密切观察患者呼吸，血氧饱和度，血密切观察患者呼吸，血氧饱和度，血气分析结果气分析结果n n按需吸痰，注意无菌操作按需吸痰，注意无菌操作n n病情允许与翻身拍背病情允许与翻身拍背n n与加强气道湿化与加强气道湿化n n遵医嘱予化痰药物应用遵医嘱予化痰药物应用（9.149.14应用氨溴应用氨溴索）索）n n目标患者没发生堵管危险目标：患者没发生堵管危险n n评价：无管道堵塞，痰液抽吸顺利评价：无管道堵塞，痰液抽吸顺利气体交换受损与肺挫伤有关n n密切观察呼吸等生命体征的变化密切观察呼吸等生命体征的变化n n床头抬高床头抬高30-4530-45，利于呼吸，利于呼吸11n n机械通气（机械通气（9.149.14予气管插管予气管插管）n n给予镇静镇痛（给予镇静镇痛（咪达挫仑咪达挫仑10mg10mg间断推注间断推注），），减少氧耗减少氧耗n n及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅n n及时处理腹胀（及时处理腹胀（9.179.17开塞露灌肠，解出大便一次开塞露灌肠，解出大便一次），缓解呼吸困难，缓解呼吸困难何山何山.体位护理在减少呼吸机相关性肺炎发生的作用体位护理在减少呼吸机相关性肺炎发生的作用 目标：呼吸平稳，血氧饱和度正常目标：呼吸平稳，血氧饱和度正常评价：无二氧化碳潴留氧饱和度正常，评价：无二氧化碳潴留氧饱和度正常，呼吸平稳呼吸平稳皮肤完整性受损与擦伤，卧床，制动有关n n合理使用气垫床合理使用气垫床n n加强翻身，更换体位加强翻身，更换体位n n做好基础护理，如床上擦浴，口腔护做好基础护理，如床上擦浴，口腔护理等。理等。n n观察外周静脉输液情况，有无红肿热观察外周静脉输液情况，有无红肿热痛，出血等痛，出血等n n擦伤处予清创缝合，消毒避免沾水及擦伤处予清创缝合消毒避免沾水及其他污染物其他污染物n n保持床单位整洁，污染的被服敷料及保持床单位整洁，污染的被服敷料及时更换时更换n n加强营养，增强抵抗力（9.159.15开始予百开始予百普力鼻饲）普力鼻饲）n n加强观察牵引受压部位，在病情允许的情况下用减压垫n n目标：受损处皮肤愈合未发生压疮n n评价：患者擦伤处创面干燥，无压疮疼痛-与外伤，骨折有关n n给患者提供安静，舒适的休息环境n n与患者建立感情，取得信任，稳定情绪消除紧张（可以跟患者很好地沟通）（可以跟患者很好地沟通）n n遵医嘱使用镇静镇痛药物，并观察药物的作用效果及不良反（9.149.14右美托咪定持续泵入，血压维持在正常范围内）右美托咪定持续泵入，血压维持在正常范围内）n n操作要集中，动作要轻柔n n目标：患者舒适，积极配合n n评价：病人能配合护理工作体温过高（大于38.5）：与骨折感染有关n n密切观察患者的体温，心率变化，有密切观察患者的体温，心率变化，有异常及时告知医生处理异常及时告知医生处理n n遵医嘱药物或物理降温，注意有无降遵医嘱药物或物理降温，注意有无降温过快，体液丢失过多温过快，体液丢失过多（9.169.16予赖氨匹林予赖氨匹林0.9iv0.9iv体温降至体温降至37.837.8）n n及时更换被服，保持床单位的清洁及时更换被服，保持床单位的清洁n n严格无菌操作严格无菌操作n n遵医嘱正确应用抗生素，并观察用药遵医嘱正确应用抗生素，并观察用药效果效果n n目标：患者无发烧n n评价：患者体温在正常范围内（9.179.17日至患者出科未再发烧，出科前日至患者出科未再发烧，出科前T T：36.536.5）营养失调：低于机体需要量-与禁食，体温过高有关n n合理早期营养支持，在给予肠内外营养的同时注意有无并发症的发生（9.159.15开始百普力鼻饲）开始百普力鼻饲）n n遵医嘱输注血液制品，观察用后效果（患者（患者9.149.14输血后未发生输血反应）输血后未发生输血反应）n n定时监测血红蛋白的含量，随时定时处理（9.189.18血红蛋白：血红蛋白：110g/l110g/l）n n积极控制体温，降低营养消耗（9.169.16予赖氨匹林降温）予赖氨匹林降温）n n目标：患者体重不下降n n评价：患者血红蛋白含量升高焦虑，恐惧-与疾病突然发生担心预后，ICU环境不能语言沟通有关n n避免在病人床边谈论病情避免在病人床边谈论病情n n向病人解释所处环境（向病人解释所处环境（患者可以诉说自己所在患者可以诉说自己所在位置）位置）n n适当给予咪达唑仑等镇静药物适当给予咪达唑仑等镇静药物n n在进行各项操作前做好解释核对工作，在进行各项操作前做好解释核对工作，缓解精神压力缓解精神压力n n目标：患者自述焦虑减轻正面面对现实。n n评价：患者克服恐惧心理，积极配合治疗潜在并发症：意外拔管n n加强床旁监护，详细交接班n n妥善固定各管道n n遵医嘱应用镇静药物，并每日唤醒，观察用药效果及不良反应并及时向医生报告n n尽量采用鼻插管，经鼻较经口气管插管拔管率低宋瑰琦，冯影。宋瑰琦，冯影。IcuIcu患者气管置管意外脱管分析患者气管置管意外脱管分析许贝，吴丽。机械通气人工气道异常情况分析及护理预防措施。许贝，吴丽。机械通气人工气道异常情况分析及护理预防措施。潜在并发症：深静脉血栓形成n n指导患者肢体处于功能位，并适当抬指导患者肢体处于功能位，并适当抬高下肢促进静脉回流高下肢促进静脉回流n n衣物宽松，肢体保暖，室温在衣物宽松，肢体保暖，室温在2525左左右右n n被动肢体按摩，运动疗法被动肢体按摩，运动疗法（9.179.17医嘱予气压医嘱予气压治疗）治疗）n n密切观察足背动脉，末梢血运，四肢密切观察足背动脉，末梢血运，四肢皮温皮温n n静脉导管正压封管，降低血栓形成静脉导管正压封管，降低血栓形成陈晓滨，杨伟国。陈晓滨，杨伟国。7070岁以上老人深静脉血栓形成的护理干预岁以上老人深静脉血栓形成的护理干预n n目标：无静脉血栓形成n n评价：患者目前未发生深静脉血栓谢谢聆听！