1、3.2.3 接接获获非非书书面面的的患患者者“危危急急值值”或或其其他他重重要要的的检检查查（验验）结结果果时时，接接获获者者必必须须规规范范、完完整整、准准确确地地记记录录患患者者识识别别信信息息、检检查查（验验）结结果和果和报报告者的信息，复述确告者的信息，复述确认认无无误误后方可提供医后方可提供医师师使用。使用。3.2.3.1有有 危危 急急值值 报报 告告制制 度度 与与处处 置置 流流程。程。【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。（P）2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时
2、向经治或值班医生报告，并做好记录。（D）3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。(D)4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。（D）【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（C）2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。（C）【A】符合“B”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。（A）危机值管理的危机值管理的PDCAPDCA持续改进持续改进 检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通
3、知临床，并在检验科危急值登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病人ID号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病人ID号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。我院2014年9月份制定了新的危机值管理的相关规定及流程.在执行了近四个月中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时处理的情况
4、.(经统计,漏报率在3%左右.)P-plan分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人员会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)危机值管理不到位的原因危机值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)因果图因果图危危急急值值落落实实不不到到位位柏拉图柏拉图(其它的还有饼状图、曲线图、折线其它的还有饼状图、曲线图、折线图、柱状图等图、柱状图等)根据所分析的原
5、因制定整改的目标和计划目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞.漏报率控制在0.减少医疗差错的发生。计划针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累)。临床医师未引起足够的重视 医教科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）
6、流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。时间2014.9-2015.12015.2-2015.42015.4-2015.52015.5-2015.6P-PLAN 发现问题，分析问题，制定或修订目标，计划，设计流程D-DO医师培训危机值考核检验科与临床科室定期沟通C-Check 设计表单，进行例行的危机值检查，督促工作A-action 效果评价，根据效果将流程标准化推广，危机值管理制度的补充。遗留问题放在下一个PDCA循环解决1个PDCA循环（5个月）C-ch
7、eck检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。医院危机值检查表单医院危机值检查表单名称项目分值制度知晓情况1.危机值流程的知晓程度（10分）2.危机值内危机值的含义（10分）登记本情况1.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核1.现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分2.考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。效果评估1.科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分2.如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。A-action总结经验：比如经过以上的整改，危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0。就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决。19
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