老年围手术期谵妄及肺部并发症评估2015.11.12.ppt

精医 重德 和谐 包容患者马*，女，83岁，小学文化，高血压、糖尿病、关节炎、COPD基础，服药共10种，10天前不慎摔倒，股骨颈骨折，行髋关节置换术，术后第一天患者突然出现幻觉，夜间大吵大闹，拔液体，下床，要求回家，告诉家人这里非常危险，声称看到炸弹等。早上查房患者一切正常。【常见病例常见病例】【临床问题临床问题】患者夜间异常表现由什么原因引起？患者夜间异常表现由什么原因引起？如何评估患者的异常？如何评估患者的异常？与哪些因素有关？与哪些因素有关？如何处理？如何处理？精医 重德 和谐 包容国外国外术后谵妄的发生率为10-60%*ICU患者高达87%*65岁以上患者POD发生率约10-70%*国内国内老年非心脏术后谵妄发生率为7.25-26.9%*MALDONADO J RDelirium in the acute care setting：characteristics,diagnosis and treatment JCrit Care Clin，2008，24（4）：）：657722*Bruce AJ,Ritchie CW,Blizard R,et al.The incidence of delirium associated with orthopedic Surgery:a meta-anlytic review.Int Psychogeriatr,2007,19(2):197-214.一、术后谵妄（一、术后谵妄（PODPOD）谵妄发生率因年龄、手术类型、术前基础疾病而异谵妄发生率因年龄、手术类型、术前基础疾病而异美国32-67%漏诊。84%-95%老年谵妄未被识别。国内诊断率更低精医 重德 和谐 包容延长患者的机械通气时间、滞留时间及延长患者的机械通气时间、滞留时间及住院时间住院时间医疗费用增加医疗费用增加30%30%*死亡风险加倍，术后痴呆的风险增加死亡风险加倍，术后痴呆的风险增加1010倍倍*增加其他相关并发症的发生，如坠床、压疮、增加其他相关并发症的发生，如坠床、压疮、尿路感染、呼吸困难、心肌梗死、心房颤动尿路感染、呼吸困难、心肌梗死、心房颤动#*Milbrandt EB,Deppen S,Harrison PL,et al.Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients.Crit Care Med,2004,32(4):955-962.*WITLOX J,EURELINGS L S,et al.Delirium in elderly patients and the risk of postdischargemortslity,institutionalization,and dementia:a meta,anlysisJ.JAMA,2010,304(4):443-451#Greene NH,et al.Measures of executive function and depression identify patients at risk for postoperative delirium.Anesthesiology,2009,110(4):788.谵妄改变预后！谵妄改变预后！精医 重德 和谐 包容谵妄：急性发作的意识混乱，伴随着注意力、认知功能和对外界感知能力的下降。u急性起病，病程波动急性起病，病程波动时间短，数小时-数天、戏剧性波动变化u意识改变意识改变淡漠、嗜睡、浅昏迷 警醒、激惹、烦躁攻击u思维混乱、对答不切题、语无伦次思维混乱、对答不切题、语无伦次u注意力不集中注意力不集中u复杂多变精神症状和异常行为复杂多变精神症状和异常行为认知障碍：注意、记忆和定向障碍感知异常：幻听、妄想、错觉睡眠周期紊乱定义与临床表现定义与临床表现精医 重德 和谐 包容n活动亢进型活动亢进型警觉性升高（多语、精神亢奋、肢体活动增多、激越、烦躁、攻击行为），幻觉、妄想，25%25%n活动抑制型活动抑制型警觉性降低，老年好发，约占50%50%，易漏诊，预后差n混合型混合型交替出现，25%25%临床分型临床分型精医 重德 和谐 包容精医 重德 和谐 包容精医 重德 和谐 包容精医 重德 和谐 包容易患因素易患因素老年（老年（65岁岁以上）以上）3.03摄摄入减少入减少认认知功能障碍知功能障碍 6.3营营养不良养不良痴呆痴呆脱水脱水认认知功能知功能损损害害生理生理储备储备功能减少功能减少抑郁抑郁自主活自主活动动受限受限并存疾病并存疾病活活动动耐量降低耐量降低严严重疾病重疾病 3.49视觉视觉或听或听觉损觉损害害多种并存疾病多种并存疾病药药物物应应用用脑脑卒中史卒中史有精神作用的有精神作用的药药物物代代谢谢紊乱紊乱应应用多种用多种药药物物创伤创伤或骨折或骨折 6.57酗酒酗酒终终末期疾病末期疾病越越 多多 易易 患患合并合并HIV感染感染 PODPOD如何干预？如何干预？治疗效果不如预防效果。治疗效果不如预防效果。早发现，早治疗，甚至早预防，是最佳的选择早发现，早治疗，甚至早预防，是最佳的选择精医 重德 和谐 包容易患因素易患因素+诱发因素诱发因素诱发因素诱发因素药药物物并并发发疾病疾病 镇镇静催眠静催眠药药感染感染抗胆碱抗胆碱药药物物代代谢谢紊乱紊乱多种多种药药物治物治疗疗 贫贫血血酒精或酒精或药药物戒断物戒断脱水脱水手手术术低蛋白血症低蛋白血症心血管手心血管手术术严严重急性疾病重急性疾病长时间长时间体外循体外循环环 缺氧缺氧矫矫形外科形外科发热发热或低体温或低体温非心非心脏脏手手术术营营养不良养不良各种各种诊诊断性操作断性操作脑脑卒中卒中收入收入ICU 排尿排便异常排尿排便异常环环境改境改变变、疼痛、疼痛、束束缚缚、紧张紧张、导导管管 睡眠异常睡眠异常持续状态因素持续状态因素合并症合并症3（Charlson评评分）分）1.7l视力障碍视力障碍2.0l认知功能障碍认知功能障碍2.3l物理性束缚物理性束缚3.2精医 重德 和谐 包容危危险险因素因素相相应应的的预预防措施防措施认认知功能和定向知功能和定向提供明亮的环境，提供时钟和挂历，钟表和日期的数字要求大号数字反复介绍环境和人员。例如这里是哪里，你是谁，主管医护人员是谁鼓励患者进行益智活动，例如打牌，下棋，拼图等鼓励患者的亲属和朋友探访脱水和便秘脱水和便秘鼓励患者多饮水。不能保证饮水量，考虑静脉输液。如患者需要限制入量，考虑相关专科的会诊意见并保持出入量平衡鼓励进食蔬菜、水果等高纤维素食物，定时排便低氧血症低氧血症及时发现评估低氧血症监测患者的血氧浓度，保持氧饱和度90%活活动动受限受限鼓励术后尽早下床活动为患者提供步行器不能行走的患者，鼓励被动运动非药物预防非药物预防治疗不如预防！治疗不如预防！精医 重德 和谐 包容感染感染及时寻找和治疗感染及时寻找和治疗感染严格执行院感控制措施（例如手卫生等）严格执行院感控制措施（例如手卫生等）多多药药共用共用在临床药师的参与下，评估药物，减少患者用药种类在临床药师的参与下，评估药物，减少患者用药种类避免会引起谵妄症状加重的药物（例如哌替啶，抗精神病药物，抗组胺，抗避免会引起谵妄症状加重的药物（例如哌替啶，抗精神病药物，抗组胺，抗胆碱，苯二氮卓类药物）胆碱，苯二氮卓类药物）疼痛疼痛正确评估患者疼痛水平，对不能言语沟通的患者使用身体特征，表情等进行正确评估患者疼痛水平，对不能言语沟通的患者使用身体特征，表情等进行评估评估对任何怀疑有疼痛的患者都要控制疼痛，避免治疗不足或者过度治疗对任何怀疑有疼痛的患者都要控制疼痛，避免治疗不足或者过度治疗营营养不良养不良在营养师的参与下改善营养不良，保证患者的假牙正常在营养师的参与下改善营养不良，保证患者的假牙正常听力和听力和视觉视觉障碍障碍解决可逆的听觉和视觉障碍（例如清除耳道耵聆）解决可逆的听觉和视觉障碍（例如清除耳道耵聆）向患者提供助听器或者老花眼镜，检查助听器和眼镜处于正常状态向患者提供助听器或者老花眼镜，检查助听器和眼镜处于正常状态睡眠障碍睡眠障碍避免在夜间睡眠时间医护活动避免在夜间睡眠时间医护活动调整夜间给药时间避免打扰睡眠调整夜间给药时间避免打扰睡眠睡眠时间减少走廊的噪音睡眠时间减少走廊的噪音医源并医源并发发症症尽早拔尿管，避免尿潴留及失禁；皮肤护理，防压疮；促进胃肠功能恢复，尽早拔尿管，避免尿潴留及失禁；皮肤护理，防压疮；促进胃肠功能恢复，促动力药物；胸部物理治疗；适当抗凝。促动力药物；胸部物理治疗；适当抗凝。非药物预防非药物预防治疗不如预防！治疗不如预防！精医 重德 和谐 包容非药物预防非药物预防ICU机械通气机械通气Awaken每日唤醒每日唤醒Breathing trail自主呼吸试验自主呼吸试验Choice选择合适的镇痛镇静药物选择合适的镇痛镇静药物Delirum monitoring谵妄监测谵妄监测Early mobilization and Execise早期下床活动早期下床活动治疗不如预防！治疗不如预防！精医 重德 和谐 包容药物预防药物预防不推荐常规用抗精神病药物预防术后谵妄不推荐常规用抗精神病药物预防术后谵妄治疗不如预防！治疗不如预防！精医 重德 和谐 包容麻醉方法麻醉方法区域阻滞与全身麻醉无研究提示区别区域阻滞与全身麻醉无研究提示区别麻醉药物麻醉药物研究不充分，初步：七氟烷吸入优于丙研究不充分，初步：七氟烷吸入优于丙泊酚。使用丙泊酚浅镇静泊酚。使用丙泊酚浅镇静/麻醉麻醉阿片类药物阿片类药物哌替啶与其抗胆碱特性有关，其他阿片哌替啶与其抗胆碱特性有关，其他阿片类药物无差异，不限制类药物无差异，不限制辅助镇痛辅助镇痛加巴喷丁可改善镇痛效果，减少阿片类加巴喷丁可改善镇痛效果，减少阿片类药物使用，有研究可减少药物使用，有研究可减少PODPOD，需大规，需大规模进一步研究模进一步研究NSAIDsNSAIDs辅助镇痛，减少辅助镇痛，减少PODPOD麻醉及围手术期处理麻醉及围手术期处理治疗不如预防！治疗不如预防！精医 重德 和谐 包容非药物治疗非药物治疗检查用药检查用药停药或替代停药或替代全身支持治疗全身支持治疗全身谵妄可自愈好转全身谵妄可自愈好转改变环境和行为支持改变环境和行为支持熟悉的环境，护理人员，家庭成员熟悉的环境，护理人员，家庭成员音乐音乐按摩按摩危险行为适当约束危险行为适当约束适时评估，尽早解除，与家属沟通适时评估，尽早解除，与家属沟通治疗不如预防！治疗不如预防！精医 重德 和谐 包容单药治疗比联合药物好，可以降低药物不良反应和药物相互作用。单药治疗比联合药物好，可以降低药物不良反应和药物相互作用。以以小剂量开始。小剂量开始。选择抗胆碱能活性低的药物。选择抗胆碱能活性低的药物。尽可能快的停药，主要纠尽可能快的停药，主要纠正引起谵妄的潜在原因。正引起谵妄的潜在原因。持续应用非药物干预措施。持续应用非药物干预措施。药物治疗药物治疗限于控制危限于控制危险险的躁的躁动动，运，运动过动过多或不适宜的行多或不适宜的行为为氟氟哌啶哌啶醇醇Po,im,iv利培利培酮酮、奥氮平、奥氮平、齐齐拉西拉西酮酮苯二氮卓或酒精戒断苯二氮卓或酒精戒断苯二氮卓苯二氮卓治疗不如预防！治疗不如预防！精医 重德 和谐 包容明确和治疗潜在的病因明确和治疗潜在的病因保证与患者充分的沟通，再次向患者介绍保证与患者充分的沟通，再次向患者介绍医务人员和环境医务人员和环境患者家属、朋友和陪护共同参与治疗患者家属、朋友和陪护共同参与治疗由熟悉的医护团队继续治疗，保持患由熟悉的医护团队继续治疗，保持患者熟悉的医疗环境者熟悉的医疗环境避免频繁换医生、护士、甚至换病房避免频繁换医生、护士、甚至换病房谵妄症状仍然存在谵妄症状仍然存在患者的谵妄症状是否威胁到自身或他人的安全患者的谵妄症状是否威胁到自身或他人的安全活动抑制型的谵妄可能不表现激越症状而忽略活动抑制型的谵妄可能不表现激越症状而忽略其危险性其危险性使用语言或者非语言的技巧安抚患者使用语言或者非语言的技巧安抚患者谵妄症状仍然存在谵妄症状仍然存在考虑短期使用氟哌啶醇或奥氮平考虑短期使用氟哌啶醇或奥氮平有帕金森病或路易痴呆患者谨慎使用抗精神有帕金森病或路易痴呆患者谨慎使用抗精神病药物或不用病药物或不用谵妄症状仍然存在谵妄症状仍然存在重新评价潜在病因重新评价潜在病因评估及随访是否存在痴呆评估及随访是否存在痴呆否否谵妄治疗流程谵妄治疗流程精医 重德 和谐 包容患者马*，女，83岁，小学文化，高血压、糖尿病、关节炎、COPD基础，服药共10种，10天前不慎摔倒，股骨颈骨折，行髋关节置换术，术后第一天患者突然出现幻觉，夜间大吵大闹，拔液体，下床，要求回家，告诉家人这里非常危险，声称看到炸弹等。早上查房患者一切正常。【常见病例常见病例】【临床问题临床问题】患者夜间异常表现由什么原因引起？患者夜间异常表现由什么原因引起？如何评估患者的异常？如何评估患者的异常？与哪些因素有关？与哪些因素有关？如何处理？如何处理？精医 重德 和谐 包容术后肺部并发症发病率高术后肺部并发症发病率高（上腹部手术）Respir Med.1996;90(1):25-33肺部并发症肺部并发症肺炎肺炎占占16.6%支气管炎支气管炎占占15%肺栓塞肺栓塞占占1.7%其它并发症其它并发症肺不肺不张占张占1.7%1.7%二、术后肺部并发症二、术后肺部并发症精医 重德 和谐 包容 患者相关因素患者相关因素年龄年龄6060岁岁慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病功能依赖功能依赖*充血性心力衰竭充血性心力衰竭睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍肺动脉高压肺动脉高压正在吸烟者正在吸烟者感觉能力下降感觉能力下降*术前合并脓毒血症术前合并脓毒血症最近最近6 6个月内体重下降个月内体重下降1010血清白蛋白血清白蛋白3.5mg133133 mol/L(1.5mg/dl)mol/L(1.5mg/dl)*全部依赖：不能从事任何日常活动；部分依赖：从事某些日常活动时需要设备、设施或他人帮助全部依赖：不能从事任何日常活动；部分依赖：从事某些日常活动时需要设备、设施或他人帮助*急性昏迷或意识丧失患者能对振动或轻微触觉刺激有反应，或与现疾病相关的精神状态改变急性昏迷或意识丧失患者能对振动或轻微触觉刺激有反应，或与现疾病相关的精神状态改变/精神错乱精神错乱*“高危手术：上腹部手术、胸部手术、神经手术、头颈部手术或血管手术高危手术：上腹部手术、胸部手术、神经手术、头颈部手术或血管手术(如主动脉瘤修补如主动脉瘤修补)术后肺部并发症危险因素术后肺部并发症危险因素非危险因素非危险因素肥胖肥胖控制良好的哮喘控制良好的哮喘糖尿病糖尿病外科手术相关因素外科手术相关因素手术时间手术时间33小时小时手术部位手术部位*围术期输血围术期输血术后遗留神经肌肉阻滞术后遗留神经肌肉阻滞急诊手术急诊手术全麻全麻精医 重德 和谐 包容患者相关因素患者相关因素：年年 龄龄老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。50-59岁岁:危险比率为危险比率为1.506069岁岁:危险比率为危险比率为2.0970-79岁岁:危险比率为危险比率为3.0480岁：危险比率为岁：危险比率为 5.63。65岁，发生率岁，发生率 1%34%,14%70岁，发生率岁，发生率4%45%,15%近期研究指出高龄是诱发术后肺部并发症的最常见原因之一近期研究指出高龄是诱发术后肺部并发症的最常见原因之一精医 重德 和谐 包容患者相关因素：患者相关因素：COPDCOPDCOPDCOPD是引起术后肺部并发症的最常见原因是引起术后肺部并发症的最常见原因,风风险比率为险比率为1.79 1.79。对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改善的改善的COPDCOPD患者，应在术前给予积极治疗。患者，应在术前给予积极治疗。如果如果COPDCOPD急性加重，应延期手术急性加重，应延期手术COPDCOPD的术前治疗方案与非手术患者相同的术前治疗方案与非手术患者相同精医 重德 和谐 包容患者相关因素：患者相关因素：吸吸 烟烟吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.31.4-4.3即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)RR=3.4RR=3.4Warner MA,Divertie MB,Tinker JH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.冠脉旁路手术患者冠脉旁路手术患者精医 重德 和谐 包容术前戒烟术前戒烟8周以上可降低术后肺部并发症周以上可降低术后肺部并发症肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)n=200,n=200,行冠脉旁路手术患者行冠脉旁路手术患者Warner MA,et al.Mayo Clin Proc.1989;64:609-16.精医 重德 和谐 包容患者相关因素：患者相关因素：总体健康状况总体健康状况ASAASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级预测术后风险分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级预测术后风险ASAASA分级越高术后肺部并发症发生的风险越大分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大分分级级标标准准正常健康正常健康有有轻轻度系度系统统性疾病性疾病有有严严重系重系统统性疾病，日常活性疾病，日常活动动受限，但尚未受限，但尚未丧丧失工作能力失工作能力有有严严重系重系统统性疾病，已性疾病，已丧丧失工作能力，且失工作能力，且经经常面常面临临生命威生命威胁胁不不论论手手术术与否，生命与否，生命难难以以维维持持24小小时时的的濒濒死患者死患者Miller RD.Anestheais.5th edition.ASA病情估计分级病情估计分级 精医 重德 和谐 包容与与I I级相比级相比级或更高级别的危险比率为级或更高级别的危险比率为4.87,4.87,级及其以上的危险比率级及其以上的危险比率2.252.25。ASA分级与分级与PPCs发生率发生率 ASA分级 PPCs发生率(%)1.2 5.4 11.4 10.9 未知精医 重德 和谐 包容u充血性心力衰竭充血性心力衰竭是导致术后肺部并发症的重要危险因素，其危险比率为：是导致术后肺部并发症的重要危险因素，其危险比率为：2.932.93u功能依赖性功能依赖性是预测术后肺部并发症严重程度的重要指标。完全依赖是预测术后肺部并发症严重程度的重要指标。完全依赖指病人无法进行日常活动，部分依赖指病人需要借助仪器、指病人无法进行日常活动，部分依赖指病人需要借助仪器、设备和他人的帮助来完成日常活动。完全依赖病人的危险设备和他人的帮助来完成日常活动。完全依赖病人的危险比率为比率为2.512.51，部分依赖病人的危险比率为，部分依赖病人的危险比率为1.651.65。患者相关因素患者相关因素精医 重德 和谐 包容患者相关因素：患者相关因素：哮喘哮喘早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者（率高于无哮喘患者（24%vs 14%24%vs 14%）1 1近期的研究未能证实此危险因素：近期的研究未能证实此危险因素：706706例哮喘患例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%1.7%2 21Gold MI,et al.Anesth Analg 1963;42:238-93.2Warner DO,et al.Anesthesiology.1996;85:460-7.术前患者应无喘息，术前患者应无喘息，呼吸峰值流量高于呼吸峰值流量高于80预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值精医 重德 和谐 包容患者相关因素：患者相关因素：肥 胖u肥胖患者胸廓特点：肥胖患者胸廓特点：胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪多胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪多 膈肌抬高、胸廓及其活动度膈肌抬高、胸廓及其活动度减小减小 低氧血症和高碳酸血症低氧血症和高碳酸血症 严重者出现呼吸睡眠暂停综合征严重者出现呼吸睡眠暂停综合征 仰卧位时肺顺应性降低加重，通气仰卧位时肺顺应性降低加重，通气/血流比例失调。血流比例失调。u尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研究未发现两者间的内在联系（究未发现两者间的内在联系（RR:0.8-1.7RR:0.8-1.7）Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.肥胖并非术后肺部并发症的显著危险因素肥胖并非术后肺部并发症的显著危险因素!精医 重德 和谐 包容 危险因素危险因素 推荐分级推荐分级 危险比率危险比率 糖尿病糖尿病 C 肥胖肥胖 D 哮喘哮喘 D 使用皮质类固醇使用皮质类固醇 I HIV感染感染 I 心律失常心律失常 I 运动能力差运动能力差 I 注：注：A有可靠证据证明其为特殊的危险因素；有可靠证据证明其为特殊的危险因素；B至少有充分证据至少有充分证据证明其为危险因素；证明其为危险因素；C=至少有充分证据证明其为特殊因素而非至少有充分证据证明其为特殊因素而非危险因素；危险因素；I没有足够证据证明其为危险因素。没有足够证据证明其为危险因素。目前尚无充分证据证明运动能力、糖尿病及目前尚无充分证据证明运动能力、糖尿病及HIVHIV感染与术后肺部并发症的发生有关感染与术后肺部并发症的发生有关精医 重德 和谐 包容 与手术过程相关的危险因素与手术过程相关的危险因素 危险因素危险因素 危险比率危险比率 手术部位手术部位 主动脉主动脉 6.04 胸腔胸腔 4.24 腹部腹部 3.09 上腹部上腹部 2.96 神经外科神经外科 2.53 头、颈头、颈 2.21 血管血管 2.10 急诊手术急诊手术 2.52 长时间手术长时间手术 2.26 全麻全麻 2.35 输血输血(4U)1.47精医 重德 和谐 包容防治策略：术前评估 有效干预 为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后。p做好详细的病史采集和体格检查，在术前应明确做好详细的病史采集和体格检查，在术前应明确 患患者的活动耐力和肺部疾病情况。者的活动耐力和肺部疾病情况。pPPCsPPCs的危险因素评估的危险因素评估p实验室评估实验室评估术前评估精医 重德 和谐 包容u 肺功能肺功测定只用于治疗目的（COPD、哮喘）若需改善肺功，则延期计划手术胸科肺部手术：手术风险及范围评估u 胸片 虽然临床上常将胸片作为术前常规检查的一部分，但还没有研究证实胸片是预示术后肺部并发症发生的一个重要手段。评价并存情况实验室检查实验室检查精医 重德 和谐 包容戒烟戒烟术前至少应禁烟术前至少应禁烟2 2周周术前加强呼吸肌训练和有效的咳嗽训练术前加强呼吸肌训练和有效的咳嗽训练营养支持营养支持纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡术前治疗和控制术前治疗和控制COPDCOPD和哮喘等疾病到最佳状态和哮喘等疾病到最佳状态对于有感染征象者术前应加用抗生素治疗对于有感染征象者术前应加用抗生素治疗镇痛治疗以利术后早期下床活动镇痛治疗以利术后早期下床活动综合治疗合并症，积极创造条件手术综合治疗合并症，积极创造条件手术术前准备精医 重德 和谐 包容考虑区域麻醉和有效镇痛考虑区域麻醉和有效镇痛减少长效肌松药使用减少长效肌松药使用缩短麻醉和手术时间缩短麻醉和手术时间PEEPPEEP膨肺膨肺低浓度氧，防止吸收性肺不张低浓度氧，防止吸收性肺不张避免高气道压和大潮气量通气避免高气道压和大潮气量通气规范术中输液规范术中输液术中管理精医 重德 和谐 包容肌松剂作用完全消失后才拔管；肌松剂作用完全消失后才拔管；多模式镇痛，包括非甾体镇痛药、神经阻滞多模式镇痛，包括非甾体镇痛药、神经阻滞等优化镇痛效果，减少阿片药物应用；等优化镇痛效果，减少阿片药物应用；早期的呼吸锻炼，深呼吸，激励式肺量测定早期的呼吸锻炼，深呼吸，激励式肺量测定法法鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流早下床活动；早下床活动；维持液体出入量平衡维持液体出入量平衡胃管：选择性放置胃管胃管：选择性放置胃管术后管理精医 重德 和谐 包容THANKS谢谢谢谢