护理诊断专题知识讲座.ppt

教学目标 1.1.熟悉护理诊断的分类系统。熟悉护理诊断的分类系统。p2.2.掌握护理诊断和合作性问题的构成与陈述方式。掌握护理诊断和合作性问题的构成与陈述方式。p3.3.理解护理诊断与合作性问题及医疗诊断的区别。理解护理诊断与合作性问题及医疗诊断的区别。p4.4.应用护理诊断的思维方法与步骤，形成诊断假设。应用护理诊断的思维方法与步骤，形成诊断假设。权威组织：北美护理诊断协会（NANDA，North American Nursing Diagnosis Association）20022002年第年第1515次年会讨论通过次年会讨论通过167167个护理诊断，其中个护理诊断，其中新增新增1212个，修订个，修订3 3个。个。护理诊断的发展和现状护理诊断的内涵 护理诊断护理诊断(nursing diagnosis)(nursing diagnosis)：是关于个人、家庭：是关于个人、家庭或社区现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的或社区现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。一种临床判断。个人个人 现存的现存的 健康问题健康问题对对 家庭家庭 的反应的临床判断的反应的临床判断 潜在的潜在的 生命过程生命过程 社区社区护理诊断的类型护理诊断的类型 1.现现存存的的护护理理诊诊断断：是是对对个个人人、家家庭庭或或社社区区现现有有的的健健康康情情况况或或生生命命过过程程的的人人类类反反应应的的描描述述。一一般般应应具有诊断依据。具有诊断依据。2.危危险险的的护护理理诊诊断断：是是对对一一些些易易感感的的个个人人、家家庭庭或或社社区区对对健健康康状状况况或或生生命命过过程程可可能能出出现现的的人人类类反反应应的的描描述述。一一般般应应有有一一个个能能导导致致易易感感性性增增加加的的危危险险因素存在。因素存在。护理诊断的类型护理诊断的类型 3.健健康康的的护护理理诊诊断断：是是对对个个人人、家家庭庭或或社社区区具具有有加加强强更更高高健健康康水水平平潜潜能能的的描描述述。实实际际上上指指个个体体、家家庭或社区有进一步改善或提高某种功能的需要。庭或社区有进一步改善或提高某种功能的需要。4.可可能能的的护护理理诊诊断断：是是存存在在某某些些可可疑疑因因素素，但但线线索索不不足足，需需进进一一步步收收集集资资料料，以以便便排排除除或或确确认认的的暂暂时的护理诊断。时的护理诊断。分类练习 练习练习1 1：李某，男，李某，男，5050岁，行胃大部分切除术后岁，行胃大部分切除术后8 8小时未小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。及一囊性包块。护理诊断护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关：尿潴留：与脊髓麻醉有关分析分析：这是一个现存的、生理方面的护理诊断，而这是一个现存的、生理方面的护理诊断，而且是关于个人的诊断。且是关于个人的诊断。分类练习 练习练习2 2：李某，男，李某，男，8 8岁，学生。因诊断岁，学生。因诊断“大叶性肺炎大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由收住院治疗。其父母均在国外，由7272岁外祖母照岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。不从心。护理诊断护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关者需照顾时间长有关分析分析：这也是一个现存的护理诊断，问题来自家：这也是一个现存的护理诊断，问题来自家庭，是个社会方面的问题。庭，是个社会方面的问题。分类练习 练习练习3 3：张某，男，张某，男，7070岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第后第6 6天，被告之天，被告之2 2天后拆线，病人不时询问亲属天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。诉害怕拆线疼痛。护理诊断护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。分析分析：是一个现存的、心理方面的诊断，属于个：是一个现存的、心理方面的诊断，属于个人的。人的。护理诊断的组成1.1.名称名称(title)(title)是对护理对象健康状态的概是对护理对象健康状态的概括性描述。即用一个简明的术语或词组来括性描述。即用一个简明的术语或词组来描述某种反应。描述某种反应。2 2定义定义(definition)(definition)是对名称的一种清楚、是对名称的一种清楚、精确的描述，以此为据与其他诊断区别。精确的描述，以此为据与其他诊断区别。理解定义的本质、内涵是十分重要的。理解定义的本质、内涵是十分重要的。护理诊断的组成3 3诊断依据诊断依据(defining characteristics)是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。危险因素。4 4相关因素相关因素（related factorsrelated factors）指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素因素。主要包括：主要包括：病理生理方面病理生理方面 治疗方面治疗方面 情境方面情境方面 成熟方面成熟方面 护理诊断的记录或陈述护理诊断的记录或陈述 护理诊断的陈述有一段式、二段式和三段式护理诊断的陈述有一段式、二段式和三段式 陈述，即所谓的陈述，即所谓的“PSEPSE”公式：公式：ProblemProblem（问题）（问题）Signs and Symptoms Signs and Symptoms（症状或体征）（症状或体征）Etiology Etiology（原因：相关或危险因素）（原因：相关或危险因素）护理诊断的记录或陈述护理诊断的记录或陈述 1 1现存问题的护理诊断现存问题的护理诊断 用三段式陈述，即用三段式陈述，即PESPES或或PSEPSE：表述为：诊断名称症状体征与表述为：诊断名称症状体征与有关有关如：如：语言沟通障碍：不能说话：与气管插管语言沟通障碍：不能说话：与气管插管有关。有关。或：或：语言沟通障碍：与气管插管有关：不能语言沟通障碍：与气管插管有关：不能说话。说话。护理诊断的记录或陈述护理诊断的记录或陈述 2 2危险的和可能的护理诊断危险的和可能的护理诊断 用二段式陈述，即用二段式陈述，即PEPE。在危险的护理诊断在危险的护理诊断表述为：“有有的危险：的危险：与与有关有关”如：如：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁有关禁有关 在可能的护理诊断陈述为：在可能的护理诊断陈述为：“有有的可能：的可能：与与有关有关”如：如：有自理能力缺陷的可能：与静脉点滴引起右臂有自理能力缺陷的可能：与静脉点滴引起右臂功能障碍有关功能障碍有关 护理诊断的记录或陈述护理诊断的记录或陈述3健康的护理诊断 用一段式陈述，即P。陈述为：“有增强的潜力”如：有母乳喂养增强的潜力如：有母乳喂养增强的潜力合作性问题的概念合作性问题的概念 合作性问题为临床疾病、检查、治疗的并发症，是合作性问题为临床疾病、检查、治疗的并发症，是护士不能预防和独立处理的。护士有责任提出，也护士不能预防和独立处理的。护士有责任提出，也可由医生提出。可由医生提出。护士的主要责任是严密观察、监测，一旦发现并发护士的主要责任是严密观察、监测，一旦发现并发症的迹象，立即报告并和医生共同处理。症的迹象，立即报告并和医生共同处理。陈述形式为：潜在并发症：*或PC：*护理目标表明护士的责任是通过护理达到或护理目标表明护士的责任是通过护理达到或维持良好的状态。维持良好的状态。护理诊断的思维方法与步骤护理诊断的思维方法与步骤 一、诊断性思维一、诊断性思维两大要素两大要素临床实践 比较与分类思维科学思维 分析与综合思维 归纳与演绎思维 评判性思维 收集资料收集资料综合分析资料，形成假设综合分析资料，形成假设 验证和修订诊断验证和修订诊断护理诊断的排序（按护理诊断的排序（按优先原则优先原则排序）排序）首优问题首优问题 次优问题次优问题 其他问题其他问题 顺序可变性顺序可变性 护理诊断的思维方法与步骤护理诊断的思维方法与步骤 护理诊断分析案例护理诊断分析案例 黄先生黄先生,50,50岁岁,台湾省南投县人台湾省南投县人,国中毕业国中毕业,自家经营竹筷自家经营竹筷子工厂子工厂,已婚已婚,育有一子二女育有一子二女,因儿女皆在外念书或是工作因儿女皆在外念书或是工作,故故只与妻子同住只与妻子同住,经济状况小康经济状况小康.患者的父母已经去世患者的父母已经去世,父亲因父亲因糖尿病所并发的尿毒症死亡糖尿病所并发的尿毒症死亡,母亲则是因为败血症死亡母亲则是因为败血症死亡,哥哥哥哥及姊姊分别从事务农及经商业务及姊姊分别从事务农及经商业务,两位女儿分别因工作及求学两位女儿分别因工作及求学因素因素,在外租屋居住在外租屋居住.大约一至二周会回家探望父母大约一至二周会回家探望父母,在个案住在个案住院期间几乎每周都会来探视患者院期间几乎每周都会来探视患者,给予鼓励或心理支持给予鼓励或心理支持,家庭家庭互动良好互动良好.患者于患者于6 6月月1111日下午停车时不慎误踩油门而造成车辆失控日下午停车时不慎误踩油门而造成车辆失控冲撞工厂机器冲撞工厂机器,因机器扯落之电线爆出火花因机器扯落之电线爆出火花,造成驾驶座起火造成驾驶座起火,而使脸部而使脸部,双上肢及腹部遭致双上肢及腹部遭致2 2至至3 3度烧伤度烧伤,紧急入院急诊做基紧急入院急诊做基本冲水及包扎处理后本冲水及包扎处理后,即入开刀房施行伤口清创术并以人工皮即入开刀房施行伤口清创术并以人工皮覆盖覆盖;转入烧伤中心时身上有导尿管转入烧伤中心时身上有导尿管,鼻胃管鼻胃管,中心静脉导管留中心静脉导管留置置,双上肢石膏固定双上肢石膏固定.1.健康感知与健康管理型态 住院前住院前:个案平时身体相当健康个案平时身体相当健康,只是偶尔会有只是偶尔会有小感冒从未手术或其它较严重之疾病小感冒从未手术或其它较严重之疾病,当身体不适时当身体不适时,会自行到诊所看病或拿药会自行到诊所看病或拿药.住院后住院后:个案自个案自6/116/11因驾车不慎造成严重烧伤因驾车不慎造成严重烧伤,因怀疑有呼吸道灼伤因怀疑有呼吸道灼伤,在手术后气管内管留置在手术后气管内管留置,全身全身的伤口不舒服且活动受到限制的伤口不舒服且活动受到限制,个案一度曾想扯掉身个案一度曾想扯掉身上的管路上的管路,经由护理人员解释其目的及重要性经由护理人员解释其目的及重要性,情绪情绪才渐缓和才渐缓和.护理诊断分析案例护理诊断分析案例 2.2.营养及代谢之型态营养及代谢之型态 住院前住院前:个案在家时三餐均定时定量个案在家时三餐均定时定量,一餐约吃一碗饭一餐约吃一碗饭,并并没有特别偏好某样食物没有特别偏好某样食物,但每天都会喝约半瓶的米酒但每天都会喝约半瓶的米酒,饮水量一饮水量一天约天约25002500,身高身高180180体重体重7474公斤公斤,标准体重：标准体重：180-105=75Kg,180-105=75Kg,个案在理想体重范围个案在理想体重范围.住院后住院后:放置鼻胃管且为避免压力性溃疡放置鼻胃管且为避免压力性溃疡,因手术后暂时禁因手术后暂时禁食食,依医嘱由中心静脉导管给予输液依医嘱由中心静脉导管给予输液,四天后才开始灌食配方饮四天后才开始灌食配方饮食食900kald,6.20900kald,6.20开始由口禁食少量开水开始由口禁食少量开水,并进时软质饮食并进时软质饮食,但但因一餐进食量均只有因一餐进食量均只有13,13,鼻胃灌食仍持续鼻胃灌食仍持续.6.24.6.24拔掉鼻胃管后拔掉鼻胃管后,进食量增加进食量增加,一餐约进食一餐约进食1000g-1500g,1000g-1500g,测量体重体重测量体重体重7272公斤公斤,个个案全身共案全身共2525二至三度的烧伤伤口二至三度的烧伤伤口,且有大量渗出液且有大量渗出液.护理诊断分析案例护理诊断分析案例 3.3.排泄型态排泄型态 住院前住院前:个案在家时一天约解一至二次成形黄软个案在家时一天约解一至二次成形黄软便便,尿量则饮水量而异尿量则饮水量而异,并无血尿或尿色浑浊情形并无血尿或尿色浑浊情形.住院后住院后:导尿管及中心静脉导管存留导尿管及中心静脉导管存留,刚入院一刚入院一周周,因禁食且伤口散失大量水分因禁食且伤口散失大量水分,个案显烦渴每日饮个案显烦渴每日饮水量约在水量约在3000-40003000-4000,中心静脉压一周内均维持在中心静脉压一周内均维持在1-31-3H H2 2O,O,尿量一天约尿量一天约1500-20001500-2000，呈茶色有血丝，呈茶色有血丝及血块沉积及血块沉积,因卧床不动且进食量少因卧床不动且进食量少,解便次数变为解便次数变为三至四天一次三至四天一次,需用力常感不适需用力常感不适.护理诊断分析案例护理诊断分析案例 4.4.活动及运动之型态活动及运动之型态 住院前住院前:个案在家时都会到所经营之工厂巡视个案在家时都会到所经营之工厂巡视,或是早上六点到邻近公园慢跑及打太极拳或是早上六点到邻近公园慢跑及打太极拳,大部份大部份的事都是亲自处理的事都是亲自处理.住院后住院后:个案双手因石膏固定不动个案双手因石膏固定不动,且有多处的且有多处的存流管留置存流管留置,烧伤伤口的疼痛烧伤伤口的疼痛,进食进食,沐浴沐浴,翻身均需翻身均需经由护理人员协助经由护理人员协助,活动能力降低活动能力降低.护理诊断分析案例护理诊断分析案例 5.5.认知及知觉型态认知及知觉型态 住院前住院前:个案意识清楚个案意识清楚,听听,嗅嗅,味味,触觉及记忆力触觉及记忆力,计算能力皆正常计算能力皆正常.住院后住院后:因气管内管留置因气管内管留置,脸部因烧伤造成眼睛脸部因烧伤造成眼睛肿胀肿胀,耳朵则因纱布覆盖而影响听力耳朵则因纱布覆盖而影响听力,伤口疼痛时因伤口疼痛时因无法表达而不停扭动身体无法表达而不停扭动身体,当气管内管拔除后当气管内管拔除后,仍显仍显躁动不安躁动不安,换药时不时冒冷汗且面部表情呈现痛苦换药时不时冒冷汗且面部表情呈现痛苦状状,会跟护理人员说会跟护理人员说:“:“每天换药每天换药,水疗真是痛的不水疗真是痛的不如死了算了。如死了算了。”护理诊断分析案例护理诊断分析案例 6.睡眠及休息型态 住院前住院前:个案在家时一天约睡六至八小时个案在家时一天约睡六至八小时,没有没有午睡习惯也不会在白天打瞌睡午睡习惯也不会在白天打瞌睡,晚上十至十一点入晚上十至十一点入睡睡,不需借助药物睡眠不易中断不需借助药物睡眠不易中断,可获得充分的休息可获得充分的休息.住院后住院后:刚开始因气管内管留置刚开始因气管内管留置,造成不适难以造成不适难以入睡入睡,显得焦虑激动显得焦虑激动,拔管后才渐有睡眠但易中断拔管后才渐有睡眠但易中断,个案主诉个案主诉:“:“全身伤口痛到一整晚都睡不著。全身伤口痛到一整晚都睡不著。”夜夜班发现个案一天平均只睡班发现个案一天平均只睡5-65-6小时小时,白天换完药后因白天换完药后因显疲累显疲累,会睡眠约会睡眠约1-21-2小时小时.护理诊断分析案例护理诊断分析案例 7.7.自我概念型态自我概念型态 住院前住院前:个案未罹病前最关心工厂的营运及业绩个案未罹病前最关心工厂的营运及业绩.觉得自己是一个很负责的老板觉得自己是一个很负责的老板,对员工也都相当体对员工也都相当体贴贴.住院后住院后:个案经过一连串的治疗个案经过一连串的治疗,比较担心右手比较担心右手之复健问题，怕不方便做事之复健问题，怕不方便做事,对於脸部烧伤所造成对於脸部烧伤所造成的些微疤痕并不担心的些微疤痕并不担心,但对自己及未来仍充满希望但对自己及未来仍充满希望,并且有许多计划并且有许多计划,希望能在两年内会先做身体调养希望能在两年内会先做身体调养,之后再好好实现计划之后再好好实现计划.护理诊断分析案例护理诊断分析案例 8.角色及关系之型态 住院前住院前:个案的主要支持系统为家人及较好的邻个案的主要支持系统为家人及较好的邻居居,朋友朋友,平时都会与朋友或家人外出旅行或做运动平时都会与朋友或家人外出旅行或做运动.住院后住院后:个案开始时觉得自己已经活不下去了个案开始时觉得自己已经活不下去了,如果不是家人及朋友的支持及鼓励如果不是家人及朋友的支持及鼓励,也不会撑到现在也不会撑到现在.住院期间与医护人员互动良好住院期间与医护人员互动良好,可清楚表达所需可清楚表达所需,角角色功能及关系互动十分完整色功能及关系互动十分完整.护理诊断分析案例护理诊断分析案例 9.9.性及生殖之型态性及生殖之型态 住院前住院前:个案与妻子同住个案与妻子同住,家中三名小孩均因工家中三名小孩均因工作或求学住外面作或求学住外面,于前年行结扎手术于前年行结扎手术,约有五年没有约有五年没有性行为性行为,也没做过任何有关生殖泌尿系统之检查也没做过任何有关生殖泌尿系统之检查.住院后住院后:妻子及子女几乎每天都会来探视妻子及子女几乎每天都会来探视,并带并带个案喜欢吃的食物来给他吃个案喜欢吃的食物来给他吃,并给予口头上的支持及并给予口头上的支持及鼓励鼓励.护理诊断分析案例护理诊断分析案例 10.压力及应对型态 住院前住院前:主要压力源为工厂主要压力源为工厂,当营业不顺时当营业不顺时,会与会与家人探讨解决的方法家人探讨解决的方法,不会逃避问题不会逃避问题,会勇於面对会勇於面对.住院后住院后:主要压力源为烧伤后所带来的身心不适主要压力源为烧伤后所带来的身心不适,及处於陌生环境失去应有的控制及处於陌生环境失去应有的控制,个案曾说个案曾说:“:“刚醒刚醒来时来时,还以为自己死了还以为自己死了,因全身不能动也不能说话因全身不能动也不能说话,连连自己在哪里都不知道自己在哪里都不知道.”.”个案因烧伤所带来了生命威个案因烧伤所带来了生命威胁及环境改变。胁及环境改变。护理诊断分析案例护理诊断分析案例 11.价值及信仰之型态 住院前住院前:个案并无宗教信仰个案并无宗教信仰,认为人定胜天认为人定胜天,做事做事靠自己重要靠自己重要,是个很独立的人是个很独立的人,不论是做决定或选择不论是做决定或选择均会照自己的信念去遵从执行均会照自己的信念去遵从执行.住院后住院后:一度曾以为自己活不下去了一度曾以为自己活不下去了,甚至无法甚至无法面对烧伤所造成的伤害面对烧伤所造成的伤害,经医护人员悉心的照顾及家经医护人员悉心的照顾及家属的心理支持属的心理支持,对生命也有了一层新的体会对生命也有了一层新的体会.护理诊断分析案例护理诊断分析案例 6.11 体液不足：与烧伤伤口所造成的皮肤缺损导致细 胞外液丧失有关.6.11 焦虑：与烧伤所带来的生命威胁及环境改变有关 6.12 有感染的危险：与烧伤伤口可导致高危险性感染有关.6.12 疼痛：与换药,水疗或清创术治疗有关.6.12 肢体活动障碍：与伤口疼痛,身体虚弱,和局部活 动受治疗限制有关.护理诊断分析案例护理诊断分析案例