三内科教学查房-CHC2.ppt

衣壳RNA基因组病毒颗粒（核心）蛋白丙肝病毒模式图慢性丙型病毒性肝炎慢性丙型病毒性肝炎ChronichepatitisC(CHC)1.Aim（目的）2.Case History（病例）4.Laboratory Exam（检查）5.Diagnostic Highlights（诊断要点）6.Route of transmission（传播途径）8.Treatment Points（治疗要点）3.clinical feature（临床表现）9.Doctors advice format（医嘱格式）10.Research progress（研究进展）7.Predictive factor（预测因素）Contents本次教学查房目的本次教学查房目的l1.熟悉熟悉CHC的流行病学，传播途径；诊断标准、鉴别诊断；l2.考察与示范考察与示范CHC的查体诊断；l3.掌握掌握CHC的治疗适应症、禁忌症、治疗过程中的疗效预测，规范治疗期间及停药后的随访，对患者的一般管理:如医嘱、饮食与活动、住院注意事项等；l4.了解了解CHC的最新进展。管床医生汇报病历管床医生汇报病历注意掌握时间10分钟病房实行病房实行上级医师补充上级医师补充约3分钟病房实行病房实行讨论讨论(30分钟分钟)l1.病历临床特点病历临床特点;l2.重要辅助检查及意义;l3.诊断依据;l4.治疗方案;l5.医嘱格式及合理性;l6.预后评估与随访;病历临床特点病历临床特点1.患者男，57岁；2.因“发现HCV-RNA升高2年余，再次抗HCV治疗27周，乏力1周”入院；3.临床表现：无明显乏力、纳差4.查体：无肝掌、蜘蛛痣，肝脾肋下未触及。5、既往：1995年因胃溃疡大出血在武汉市三医院行胃大部切除术，术中有输血史。讨论讨论(30分钟分钟)l1.病历临床特点;l2.重要辅助检查及意义重要辅助检查及意义;l3.诊断依据;l4.鉴别诊断;l5.治疗方案;l6.医嘱格式及合理性;l7.预后评估与随访;l8.预防措施.辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查2015-4-28基线水平血常规：WBC3.22109/L、N2.02109/L、RBC3.441012/L、HGB112g/L、PLT125109/L；2.肝炎全套；Anti-HCV+，甲戊肝抗体阴性，乙肝两对半定量：HbsAg0.603S/COI、HbsAb2.0mIU/ml、HbeAg0.080S/COI、HbeAb0.178S/COI、HbcAb0.131S/COI。3.肿瘤标志物：AFP2.9ng/ml、CEA、CA199、CA125正常。4.生化全项：肝功能：TBIL22.7umol/L、DBIL9.8umol/L、TBA12.6umol/L，余正常。肾功能正常；5.凝血指标：PT：12.6S，PT%：89.06%，INR：1.02，APTT：31.2S；6、HCVRNA1.50E+08IU/ml；HCV病毒基因分型为1b型；IL28b基因多态性：rs12979860位点CC型、rs8099917位点TT型、rs12980275位点AA型；7.甲状腺激素水平：FT33.78pg/ml、FT41.35ng/dl、TSH30.702uIU/ml；8.肝病自身抗体：均阴性。铜蓝蛋白，铁蛋白27.54ng/ml。肝纤四项：透明质酸122.3g/L、III型前胶原肽55.6g/L、IV型胶原41.7g/L、层粘连蛋白54.8g/L。HIV阴性。心电图、胸片未见明显异常；腹部彩超印象肝脏小囊肿，胆囊小息肉，脾脏、胰腺及双肾未见明显异常；甲状腺彩超印象甲状腺右叶稍低回声团，甲状腺右叶小囊肿。治疗过程中复查治疗过程中复查l2015-6-8HCV-RNA2.77E+04IU/ml。l2015-7-31高灵敏度HCV-RNA66.3IU/ml。l2015-8-7高精度HCV-RNA37.7IU/ml。l2015-10-6我院HCV-RNA1.0E+03IU/ml。l2015-11-13我院高灵敏度HCV-RNANone。l2016-2-2我院HCV-RNA1.0E+03IU/ml。l2015-8-6肝纤四项：透明质酸131.4g/L，余正常；肝病自身抗体：抗核抗体1:100，余阴性。l2016-1-27我院腹部彩超印象1.肝实质光点增粗2.肝脏小囊肿3.胆囊小息肉4.脾脏及双肾未见明显异常；l甲状腺彩超印象甲状腺右侧叶低回声结节。讨论讨论(30分钟分钟)l1.病历特点;l2.重要辅助检查及意义;l3.诊断依据诊断依据;l4.治疗方案;l5.医嘱格式及合理性;l6.预后评估与随访;该患者诊断依据该患者诊断依据1.症状；2.体征；3.有输血史；4.丙肝抗体、HCVRNA、HCV基因分型、腹部彩超；5.其他辅助检查可排除其他疾病。急性肝炎急性肝炎有的无症状，有的可出现有的无症状，有的可出现恶心、食欲差、尿黄等症恶心、食欲差、尿黄等症06-Nov-24慢性肝炎及肝硬化慢性肝炎及肝硬化可出现腹可出现腹胀、乏力、黄疸、腹水、食道胀、乏力、黄疸、腹水、食道静脉曲张破裂出血等静脉曲张破裂出血等丙肝临床表现Hadziyannis SJ.Hadziyannis SJ.J Eur Acad Dermatol Venereol.J Eur Acad Dermatol Venereol.1998;10:12-21.1998;10:12-21.血液系统血液系统血液系统血液系统 混合混合混合混合型冷球蛋白血症型冷球蛋白血症型冷球蛋白血症型冷球蛋白血症 再生再生再生再生障碍性贫血障碍性贫血障碍性贫血障碍性贫血 血小板血小板血小板血小板减少症减少症减少症减少症 非非非非霍杰金氏霍杰金氏霍杰金氏霍杰金氏 b b 细胞细胞细胞细胞淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤皮肤病皮肤病皮肤病皮肤病 迟发迟发迟发迟发性皮肤卟啉病性皮肤卟啉病性皮肤卟啉病性皮肤卟啉病 扁平扁平扁平扁平苔癣苔癣苔癣苔癣 皮肤皮肤皮肤皮肤坏死性血管炎坏死性血管炎坏死性血管炎坏死性血管炎肾脏肾脏肾脏肾脏 肾肾肾肾小球肾炎小球肾炎小球肾炎小球肾炎 肾肾肾肾病综合症病综合症病综合症病综合症内分泌内分泌内分泌内分泌 抗抗抗抗甲状腺微粒体抗体甲状腺微粒体抗体甲状腺微粒体抗体甲状腺微粒体抗体 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病唾液唾液唾液唾液 唾液腺唾液腺唾液腺唾液腺炎炎炎炎眼眼眼眼 角膜角膜角膜角膜溃疡溃疡溃疡溃疡 葡萄葡萄葡萄葡萄膜炎膜炎膜炎膜炎血管血管血管血管 坏死性坏死性坏死性坏死性血管炎血管炎血管炎血管炎 结节结节结节结节性多动脉炎性多动脉炎性多动脉炎性多动脉炎神经肌肉神经肌肉神经肌肉神经肌肉 肌肌肌肌无力无力无力无力 /肌痛肌痛肌痛肌痛 周围周围周围周围神经病神经病神经病神经病 关节关节关节关节炎炎炎炎 /关节痛关节痛关节痛关节痛自身免疫性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病 肢端硬皮综合症肢端硬皮综合症肢端硬皮综合症肢端硬皮综合症中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统HCV感染：肝外表现抗HCV(+)HCV-RNA(+)维持6个月以上伴ALT或ALT正常慢性丙肝的定义？慢性丙肝的定义？HCV RNA检测的重要作用检测的重要作用所有患者治疗前都有必要开展病毒载量和基因分型检测，这是RGT治疗策略的前提疗程中监测病毒学应答情况是RGT治疗策略的必要条件高灵敏度的病毒载量检测是RGT治疗策略的关键发展高灵敏度和精确度的检测和定量技术，将进一步完善RGT策略的评估体系l根据流行病学调查，全球丙型肝炎病毒感染率；l每年因每年因 HCV 感染导致的死亡病例约感染导致的死亡病例约l估计我国丙型肝炎病毒感染人数为2.8%1000万丙型肝炎病毒感染现状？丙型肝炎病毒感染现状？3%(14 3%(14 省省)2 23%(11 3%(11 省省)2%(6 2log30%和其它合并用药之间的相互作用尚不明了该患者治疗方案的选择？该患者治疗方案的选择？l1、患者既往曾使用短效干扰素联合利巴韦林抗HCV治疗，疗效不佳。l2、目前国内无DAAsl3、指南指出，对于短效干扰素联合利巴韦林抗HCV治疗不佳者，首选DAAs，长效干扰素联合利巴韦林抗HCV治疗，SVR85%。讨论讨论(30分钟分钟)l1.病历特点;l2.重要辅助检查及意义;l3.诊断依据;l4.治疗方案;l5.医嘱格式及合理性（医嘱格式及合理性（3分钟）分钟）;l6.预后评估与随访;医嘱格式及合理性医嘱格式及合理性长期医嘱内容顺序：1、护理常规：如：“按传染科常规护理”等；2、护理级别；3、隔离：血液体液隔离；4、饮食：如“半流食”、“低脂饮食”等；5、治疗：口服药、静脉药。讨论讨论(30分钟分钟)l1.病历特点;l2.重要辅助检查及意义;l3.诊断依据;l4.治疗方案;l5.医嘱格式及合理性;l6.预后评估与随访预后评估与随访;随访与监测随访与监测(l)治疗前监测：治疗前应检测肝肾功能、HCVRNA、HCV基因分型、血常规、甲状腺功能、自身抗体、血糖、尿常规、眼底，可检测IL-28B基因分型。(2)生化学检测：治疗期间每个月检查ALT，治疗结束后6个月内每2月检测1次。即使患者HCV未能清除，也应定期复查ALT。(3)病毒学检查：在治疗过程中采用敏感、准确的HCVRNA检测方法监测疗效。在基线、治疗4周、12周、24周、48周以及治疗结束后24周，检测血HCVRNA水平有助于监测疗效井指导疗程的决策。CHC领域近年代表性进展领域近年代表性进展简介简介检测进展检测进展抗-HCV抗体检测HCV抗原检测HCV-RNA检测目前还没有疫苗进入临床期试验。研制中的丙肝候选疫苗研制中的丙肝候选疫苗治疗进展治疗进展在丙型肝炎抗病毒过程中，干扰素联合利巴韦林（RBV）的治疗方案已在国内外获得共识。延长疗程可明显增加应答率。DAAs的面世，可明显提高持续应答率（SVR），还可明显缩短疗程，这给难治性丙型肝炎患者带来了希望。而特异性靶向抗HCV治疗药物的研究正方兴未艾。新药在不断涌现，这已成为抗HCV治疗研究的重要方向。2011年，美国食品和药品管理局（FDA）批准了默克公司的Victreils（伯赛匹韦,boceprevir）和Vertex公司的Incivek，这两种蛋白酶抑制剂联合干扰素和利巴韦林将慢性丙型肝炎的治愈率提高到70%左右。2013年12月,FDA批准美国吉列德公司（Gilead）研发新型治疗丙肝新药Sovaldi（sofosbuvir），联合干扰素和利巴韦林，将丙肝的治愈率提高到90%以上。2014年10月，美国吉列德公司研发的新药Harvoni（ledipasvir/sofosbuvir，90mg/400mg）被FDA批准。Harvoni8-12周治疗方案的临床治愈率（SVR12）高达94%-99%。Harvoni是全球首个每日一次的全口服无干扰素丙肝鸡尾酒疗法，完全消除了利巴韦林和注射药物干扰素，该药将成为丙肝临床治疗的黄金标准。2015年7月，FDA批准了施贵宝公司的丙肝特效药Daklinza(daclatasvir)，与索非布韦(sofosbuvir)联合使用治疗慢性丙肝，这些新型药物的开发使完全治愈丙型肝炎成为可能。2015年7月，FDA批准艾伯维（AbbVie）公司的Technivie(paritaprevir/ritonavir/ombitasvir)联合利巴韦林治疗基因4型丙肝。Technivie联合利巴韦林疗法成为首个也是唯一一个用于基因4型丙肝的全口服、无干扰素、直接作用的鸡尾酒疗法，治愈率（SVR12）到达100%。答疑答疑总结总结1.实习医师教学查房的问题:汇报病历;病历书写;查体手法;分析表达;医德医风.2.思考题:抗病毒治疗的优先治疗人群?特殊人群的抗HCV治疗？抗HCV治疗的不良反应处理？THANK YOU FOR YOUR ATTENTIONS!