他汀临床应用指南.ppt

冠心病的分型冠心病的分型急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS）不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）冠心病猝死慢性冠心病慢性冠心病稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（如X-综合征）无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）III级和级和IV级级GRACE评分评分100高危冠心病！高危冠心病！各型冠心病指南的危险分层与各型冠心病指南的危险分层与他汀他汀/血脂治疗原则血脂治疗原则指南分类（冠心病类型）指南分类（冠心病类型）国际指南及发国际指南及发表时间表时间国内指南相关国内指南相关文献及发表时文献及发表时间间慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛ACC/AHA2007、ESH/ESC2007中华心血管病杂中华心血管病杂志志2007.3不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非ST段段抬高心肌梗死抬高心肌梗死ACC/AHA2007、ESH/ESC2007中华心血管病杂中华心血管病杂志志2007.4急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死ACC/AHA2007、ACC/AHA2009、ESH/ESC2008中华心血管病杂中华心血管病杂志志2010.8冠心病及其他粥样硬化性血冠心病及其他粥样硬化性血管病管病二级预防二级预防ACC/AHA 2006 update慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南心绞痛严重度分级（参照加拿大心血管学会（CCS）心绞痛严重度分级）危险分层可根据临床评估，对负荷试验的反应，左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断中华心血管病杂志中华心血管病杂志2007年年3月第月第35卷第卷第3期期2002 ACC AHA for Stable Angina2007 ACC AHA for Stable AnginaLDL-C保持在100mg/dL以下，胆固醇不易流入斑块 粥样病变体积百分比(PAV)的变化（）病变进展-1-0.500.511.525060708090100110120A-Plus2安慰剂ACTIVATE1安慰剂CAMELOT4安慰剂REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀 平均 LDL-C(mg/dL)病变减退l PERISCOPE=吡格列酮 LDL-C100mg/dL时胆固醇酯能够流入斑块JAMA.2008;299(13):1561-73LDL-C75mg/dL提示无斑块进展P&M CSA=斑块和中膜(P&M)横断面(CSA)Von Birgelen C,et al.Circulation.2003;108(22):2757-62不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌段抬高心肌梗死危险性分层梗死危险性分层中华心血管病杂志中华心血管病杂志2007年年4月第月第35卷第卷第4期期全球急性冠脉动脉事件注册全球急性冠脉动脉事件注册（GRACE）危险评分系统）危险评分系统GRACE危险评分系统危险评分系统低危患者（低危患者（0-99分）分）高危患者（高危患者（100）中华心血管病杂志中华心血管病杂志2007年年4月第月第35卷第卷第4期期不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死诊断与治疗指南诊断与治疗指南 他汀他汀/血脂治疗原则血脂治疗原则他汀类药物在他汀类药物在ACS中的应用中的应用目前已有较多的证据(PROVE IT、A to Z、MIRACL等)显示，在ACS早期早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此ACS患者应在患者应在24 h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。量他汀类药物。出院后的药物治疗出院后的药物治疗改善预后：如阿司匹林、B受体阻滞剂、调脂药物调脂药物(特别是他特别是他汀类药物汀类药物)、ACEI(特别对LVEF040的患者)、糖尿病等ACS患者包括血管重建治疗的患者，出院后应坚持口服他汀出院后应坚持口服他汀类降脂药物和控制饮食类降脂药物和控制饮食，LDL-C目标值259 mmolL(100 mgm)，高危患者可将LDL-C降至207 mmolL(80 mgdn)以下(证据水平A)。中华心血管病杂志中华心血管病杂志2007年年4月第月第35卷第卷第4期期？2007 ACC AHA for UA and NSEMI There is a wealth of evidence that cholesterol-lowering therapy for patients with CAD and hypercholesterolemia or with mild cholesterol elevation(mean 209 to 218 mg per dL)after MI and UA reduces vascular events and death.Moreover,recent trials have provided mounting evidence that statin therapy is beneficial regardless of whether the baseline LDL-C level is elevated.More aggressive therapy has resulted in suppression or reversal of coronary atherosclerosis progression and lower cardiovascular event rates,although the impact on total mortality remains to be clearly established.These data are discussed more fully elsewhere.ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction。Journal of the American College of Cardiology Vol.50,No.7,2007。急性急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南疗指南中华心血管病杂志中华心血管病杂志2010年年8月第月第38卷第卷第8期期冠状动脉及其他动脉硬化性血管病二级预防指南冠状动脉及其他动脉硬化性血管病二级预防指南-2006 AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular DiseaseFurthermore,if it is not possible to attain LDL-C 70 mg/dL because of a high baseline LDL-C,it generally is possible to achieve LDL-C reductions of 50%with either statins or LDL-C lowering drug combinations.-LDL-C20%）100mg/dL(可选目标：可选目标：70mg/dL，尤其是，尤其是极高危患者极高危患者)100mg/dL#100mg/dL(100mg/dL;可选考虑可选考虑药物药物)中等高危：中等高危：2危危险因素（险因素（10年风年风险险1020）130mg/dL(可选目标：可选目标：100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可选可选考虑药物考虑药物)中等风险：中等风险：2危危险因素（险因素（10年风年风险险10%）130mg/dL 130mg/dL 160mg/dL低危：低危：01危险危险因素因素160mg/dL 160mg/dL 190mg/dL(160-190mg/dL；可；可选考虑降选考虑降LDL药物药物NCEP Report.Circulation.2004:110;227-392004 ATP III Update危险分层以及治疗性危险分层以及治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点生活方式改变和药物治疗的目标值和切点Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-79N Engl J Med 2005;352:1425-35LDL-C mg/dL(mmol/L)WOSCOPS PlaceboAFCAPS-PlaceboASCOT-PlaceboAFCAPS-RxWOSCOPS-RxASCOT-Rx4S-RxHPS-PlaceboLIPID-Rx4S-PlaceboCARE-RxLIPID-PlaceboCARE-PlaceboHPS-Rx05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)Event rate(%)6 二级预防 一级预防Rx-Statin therapyPRA pravastatinATV-atorvastatin200(5.2)PROVE-IT-PRAPROVE-IT ATVTNT ATV10TNT ATV80NCEP 2001NCEP 2004LDL-C水平与冠心病事件密切相关 Lower is Better中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南强调：强调：严格分层治疗，降低心血管事件严格分层治疗，降低心血管事件危险等级危险等级治疗目标值治疗目标值mg/dL (mmol/L)低危低危:（10年危险性年危险性5%）LDL-C160 (4.14)中危中危:（10年危险性年危险性5%-10%）LDL-C130 (3.37)高危高危:1)1)冠心病或其等危症冠心病或其等危症 2)102)10年危险性年危险性10-15%10-15%LDL-C100 (2.59)极高危极高危:1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+糖尿病糖尿病LDL-C80 (2.07)中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007;35(5):390-413冠心病等危症包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、症状性颈动脉病、糖尿病等冠心病等危症包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、症状性颈动脉病、糖尿病等慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南 他汀他汀/血脂治疗原则血脂治疗原则改善预后的药物治疗建议（一）改善预后的药物治疗建议（一）I类类所有所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值的目标值2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平）（证据水平A）IIa类类有明确冠状动脉疾病的极高危患者极高危患者（年心血管死亡率2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的的目标值目标值2.07mmol/L（80mg/dl）（证据水平（证据水平A）IIb类类糖尿病或代谢综合症合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）中华心血管病杂志中华心血管病杂志2007年年3月第月第35卷第卷第3期期JACC 2008;51(15):1512-1524ACC/ADA共同指出：血脂控制力度还需加大危险程度危险程度目标值目标值LDL-CNon-HDL-C(mg/dL)ApoB(mg/dL)极高危患者极高危患者包括：包括：1)已知已知CVD；2)糖尿病，合并至少糖尿病，合并至少一个其它主要一个其它主要CVD危险因素危险因素70mg/dL(1.8mmol/L)10080高危患者高危患者包括：包括：1)无糖尿病或已知的临床无糖尿病或已知的临床CVD，但，但至少有两个其它主要至少有两个其它主要CVD危险因素；危险因素；2)糖糖尿病，但无其它主要尿病，但无其它主要CVD危险因素危险因素100mg/dL(2.6mmol/L)13090对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：其它主要其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史早发的家族史2009加拿大成人血脂异常及心血管加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南疾病防治指南 高危患者的血脂管理不设起始值高危患者的血脂管理不设起始值 胆固醇管理更积极：新增了胆固醇管理更积极：新增了LDL-C的降低幅度应的降低幅度应50%心血管风险水平心血管风险水平启动治疗启动治疗首要目标首要目标LDL-C 其他其他高危高危冠心病；外周血管病；有动脉粥样硬冠心病；外周血管病；有动脉粥样硬化证据化证据(所有动脉，包括颈动脉所有动脉，包括颈动脉)；糖；糖尿病；尿病；Framingham评分评分20%；Reynolds评分评分20%一经诊断立即启动一经诊断立即启动2mmol/L或在基或在基线水平上降低幅度线水平上降低幅度50%（类推荐）类推荐）ApoB3.5mmol/L；或或TC/HDL-C 5.0；或或hs-CRP 2 mg/L；或男性或男性 50岁；或女性岁；或女性60岁；或家族史岁；或家族史2mmol/L或在基线或在基线水平上降低幅度水平上降低幅度50%（IIa类推荐）类推荐）ApoB0.80g/L（IIa类推荐）类推荐）低危低危Framingham评分评分20%）100mg/dL(可选目标：可选目标：70mg/dL，尤其是，尤其是极高危患者极高危患者)100mg/dL#100mg/dL(100mg/dL;可选考虑可选考虑药物药物)中等高危：中等高危：2危危险因素（险因素（10年风年风险险1020）130mg/dL(可选目标：可选目标：100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可选可选考虑药物考虑药物)中等风险：中等风险：2危危险因素（险因素（10年风年风险险10%）130mg/dL 130mg/dL 160mg/dL低危：低危：01危险危险因素因素160mg/dL 160mg/dL 190mg/dL(160-190mg/dL；可；可选考虑降选考虑降LDL药物药物NCEP Report.Circulation.2004:110;227-392004 ATP III Update危险分层以及治疗性危险分层以及治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点生活方式改变和药物治疗的目标值和切点血脂指南仍阻碍了他汀的正确应用？血脂指南仍阻碍了他汀的正确应用？How low should we go?Can LDL-C be too low?定期查血，发现血脂异常首选生活方式干预，改善血脂血脂化验单哪项异常，就选针对哪项异常的药物血脂正常或达标后就减量或停药减量或停药基线血脂水平正常就不需要调脂药物基线血脂水平偏低，就不能用降脂药物血脂治疗现场直击：血脂治疗现场直击：LDL-C目标值？目标值？JACC 2008;51(15):1512-15242008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化,理论上所有人应控制LDL-C在50mg/dL 动物和人体的饮食和药物干预试动物和人体的饮食和药物干预试验显示，验显示，LDL-C降低的幅度与动脉降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了这进一步支持了LDL-C“低一点，低一点，好一些好一些”的观点，特别是在已经明的观点，特别是在已经明确确CVD的患者中。的患者中。理论上，所有人都应该将理论上，所有人都应该将LDL-C维持在维持在50mg/dL的的“新生儿新生儿”水平，水平，以预防动脉粥样硬化，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也患者也应该控制在类似低的水平。应该控制在类似低的水平。Brunzell JD,et al.J Am Coll Cardiol.2008;51(15):1512-24 期待期待2011 AHA，in Nov.at Orlando,USA!多个试验纳入标准没有要求血脂异常多个试验纳入标准没有要求血脂异常Asteroid研究：不设基线血脂水平，基线LDL-C130.4mg/dl；以20%管腔狭窄50%入排；Care研究：4159名，基线LDL-C139mg/dl，普伐他汀40mg治疗5年，冠心病+平均血脂水平，心血管事件显著减少；LIPID研究：冠心病血脂基本正常者长期使用他汀显著减少严重不良心血管事件。他汀不仅仅是治疗高脂血症的降脂药！他汀不仅仅是治疗高脂血症的降脂药！他汀抗动脉粥样硬化作用他汀抗动脉粥样硬化作用 多效性；稳定多效性；稳定/逆转斑块逆转斑块而目前所有指南仍然强调而目前所有指南仍然强调100/70（80）。）。在控制危险因素的基础上控制动脉粥样硬化在控制危险因素的基础上控制动脉粥样硬化控制危险因素达标（遵循指南）控制危险因素达标（遵循指南）管理管理ASMore Intensive TherapyBeginning in 2001,when we began to understand the implications ofour findings published in 2002,we implemented in our clinic achange to treating arteries rather than simply treating risk factorlevels.By 2003,this change in approach had been fully implemented;the time required to implement the change was determinedby the schedule of follow-up visits.Our approach to intensivetherapy for accelerated atherosclerosis has previously been described.At baseline,therapy was intensified for those with a highplaque burden.During follow-up,therapy was intensified in patientsin whom plaque was progressing despite treatment aimed at consensustargets for risk factors such as blood pressure and LDLcholesterol.This included using plaque measurements to motivatepatients and to inform physicians about choices of medicationsJ.David Spence,et.al.Stroke.2010;41:00-00.)In patients with plaque progression,we increased the dose of statin to the maximum tolerated dose,regardless of LDL levels(eg,atorvastatin 80 mg or rosuvastatin 40 mg).In patients already at theirmaximum tolerated dose of statin,we added ezetimibe 10 mg daily.In those already using the maximum dose of statin and ezetimibe,we added niacin for patients who were not diabetic or adding fibrates for diabetic patients or those unable to use niacin or slow-release niacin because of flushing.J.David Spence,et.al.Stroke.2010;41:00-00.)J.David Spence,et.al.Stroke.2010;41:00-00.)160mg/dl54mg/dl83mg/dl55mg/dl By exceeding guideline-advocated treatment targets based on serial carotid plaque area measurement,we were able to reduce the proportion of patients with progression of plaque by half.This also reduced cardiovascular events.Among our patients with asymptomatic carotid stenosis,thecombined outcome of stroke,death,myocardial infarction,or carotid endarterectomy(because of new cerebral symptoms on the side of the stenosis)declined from 17.6%before 2003 to 5.2%(P0.0001)since then.Carotid plaque burden assessed as TPA strongly predicted cardiovascular risk after adjusting for coronary risk factors,and that plaque progression despite treatment according to guidelines further predicted cardiovascular risk.J.David Spence,et.al.Stroke.2010;41:00-00.)他汀的三级跨越他汀的三级跨越 治疗高脂血症的降脂药治疗高脂血症的降脂药 兼顾兼顾LDL-C/HDL-C/TG的调脂药的调脂药 抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化/防治心血管事件防治心血管事件 的药物的药物 （抗（抗AS领域的领域的“青霉素青霉素”）CVD高危患者中富含甘油三酯脂蛋白高危患者中富含甘油三酯脂蛋白和和HDL-C:管理的证据与指导管理的证据与指导2011年4月29日，ESC发布的最新指南，强调对于LDL-C达标的CVD高危患者，应强调富含甘油三酯脂蛋白(TRL)及HDL-C的管理的重要性；只有综合调脂，才能进一步降低事件风险。Chapman MJ,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112背背 景景心血管疾病CVD降低LDL-C降压预防血栓生活方式干预加药物当当前前CVD的的最最佳佳治治疗疗即使LDL-C达标后，CVD高危患者的CVD事件风险依然很高TRL水平高和HDL-C水平低亦是CVD危险因素Chapman MJ,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112CV-1106-CR-0013 TRL和HDL-C的病理生理机制TRLHDL-C穿过动脉内膜，与结缔组织基质结合，并被巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞促进细胞内胆固醇外流、抗炎及抗氧化作用动脉粥样硬化形成和发展动脉粥样硬化形成和发展促促抗抗Chapman MJ,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112CVD高危患者的血脂管理路径高危患者的血脂管理路径LDL-C水平达标、伴TG1.7mmol/L和（或）HDL-C1.0mmol/L的CVD高危患者 强化生活方式干预 评估其他潜在病因 评估患者治疗依从性治疗效果不佳，患者血脂水平仍为TG1.7mmol/L和（或）HDL-C1.0mmol/L强化降LDL-C治疗，如在他汀类药物基础上加用依折麦布考虑联合应用其他类调脂药物，如烟酸类或贝特类药物Chapman MJ,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112CVD高危患者的血脂控制目标高危患者的血脂控制目标血脂控制目标血脂控制目标LDL-C高危患者：高危患者：2.5 mmol/L(100 mg/dL)极高危患者：极高危患者：2 mmol/L(80 mg/dL)TG1.0 mmol/L(40 mg/dL)女性：女性：1.2 mmol/L(45 mg/dL)Non-HDL-C207 mmolL（80mg/dl），应将LDLC降至207 mmolL以下或使LDL-C下降幅度40(I级推荐，A级证据)。(3)对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDL-C40(III级推荐，c级证据)。(4)长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶(谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶)、肌酶(肌酸激酶)变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察(供参考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限时停药观察，I级推荐，A级证据)；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应(级推荐，C级证据)。(5)对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物(级推荐，B级证据)。OthersGuidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack,2010Guidelines for the primary prevention of stroke,2011中国高血压防治指南，2005中国经皮冠状动脉介入治疗指南，2009Dyslipidemia and CKD他汀是我国他汀是我国PCI患者围手术期的常用患者围手术期的常用药物之一药物之一刘小慧等.中华医学杂志.2008;88(4):236-9.CV-1103-CR-0012那些患者应该长期使用他汀？那些患者应该长期使用他汀？总原则：指南总原则：指南+新循证新循证高胆固醇血症？冠心病伴高胆固醇血症？胆固醇不高的冠心病病人？没有冠心病，胆固醇也不高的病人？（hsCRP）高血压，糖尿病，代谢综合症等心血管高危因素病人？对于下列病人，不论基线血脂水平，均应常规、足量、长对于下列病人，不论基线血脂水平，均应常规、足量、长期（可能终身）使用他汀，除非禁忌：期（可能终身）使用他汀，除非禁忌：所有CHD、CHD等危症、卒中、周围动脉疾病病人；具有高血压、糖尿病，高胆固醇血症等CVD危险因素的病人 所有无症状的动脉粥样硬化病人 所有容易发生CVD不良事件的病人（如hsCRP升高）Thanks!