PPI在某些领域的临床应用.ppt

PPIsPPIs进入中国进入中国l 1989 omeprazole(1988)l 1995 lansonprazole(1992)l 1998 pantoprazole(1994)l 2001 rabeprazole(1998)PPIsPPIs特点特点 GH2MPPH+K+丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平 PPI壁细胞l起效快起效快l抑酸作用强抑酸作用强l维持时间长维持时间长l不良反应少不良反应少RabeprazoleRabeprazole对健康志愿者抑酸效果对健康志愿者抑酸效果v起效快起效快v服药服药2424h h后使胃内后使胃内pHpH达达4.34.3v抑酸能力强抑酸能力强v服药第服药第5 5天天2424hrhr胃内胃内pHpH中位值达中位值达5.65.6v抑酸维持时间长抑酸维持时间长v第第5 5天胃内天胃内pHpH4 4时间超过时间超过1616hrhr者为者为61%61%v安全性好安全性好长海医院，长海医院，2003(Rabeprazole，10mg，Q D)酸相关疾病的治疗进入划时代酸相关疾病的治疗进入划时代l PU（各种并发症）各种并发症）l GERD（RE,NERD)l Hp eradicationl Stress ulcer（预防及治疗）预防及治疗）PPIsPPIs的临床应用范围不断扩大的临床应用范围不断扩大 NERDNERD治疗治疗 GERDGERD消化道外症状治疗消化道外症状治疗 Stress ulcerStress ulcer防治防治 NSAIDNSAID胃肠道损伤防治胃肠道损伤防治在胰腺疾病防治中应用在胰腺疾病防治中应用1.PPIs1.PPIs对对NERDNERD的治疗的治疗 NERD-nonerosive reflux disease-negative endoscopic reflux disease 即即非糜烂性非糜烂性反流病，反流病，有酸反流引起的有酸反流引起的GERDGERD症状，症状，但但内镜检查内镜检查无粘膜损害和无粘膜损害和BarrettBarrett食管食管 ，也称为也称为的内镜的内镜阴性反流病。阴性反流病。Genval,1999非典型和有食管外表现者更易患有非典型和有食管外表现者更易患有NERDNERDNNE ERDRD临床表现临床表现l典型症状典型症状烧心、反酸烧心、反酸烧心、反酸烧心、反酸l非典型症状非典型症状胸痛、吞咽困难等胸痛、吞咽困难等胸痛、吞咽困难等胸痛、吞咽困难等l食管外表现食管外表现咳嗽、咽炎、哮喘等咳嗽、咽炎、哮喘等咳嗽、咽炎、哮喘等咳嗽、咽炎、哮喘等NERDNERD与与RERE比较比较l症状复发症状复发 l症状的严重性无差别症状的严重性无差别l食管食管24 24 h pH h pH 监测监测RE:75%RE:75%RE:75%RE:75%异常异常异常异常NERD:50%-66%NERD50%-66%NERD:50%-66%NERD:50%-66%异常异常异常异常l对生活质量影响（相同）对生活质量影响（相同）长期胃酸刺激产生烧心、胸骨后疼痛等症状长期胃酸刺激产生烧心、胸骨后疼痛等症状 抑酸治疗是关键抑酸治疗是关键l烧心、反酸和胸痛烧心、反酸和胸痛的相关因素的相关因素 -酸反流时间酸反流时间酸反流时间酸反流时间食管酸暴酸程度食管酸暴酸程度食管酸暴酸程度食管酸暴酸程度反流物的反流物的反流物的反流物的pHpHpHpHJoelsson B,et al.Gut.1989;30:1523-1525.Smith JL,et al.Gastroenterology.1989;96:683-689.Philip M,etal.AJG,2002,97(6):1332-1339rabeprazole rabeprazole 治疗治疗4 4周后周后NERDNERD患者症状的总体改善患者症状的总体改善Philip M,etal.AJG,2002,97(6):1332-1339S=症状复发症状复发持续维持（月）持续维持（月）-传统方案传统方案间断（周）间断（周）-间断治疗间断治疗需要时服药（天）需要时服药（天）-按需治疗按需治疗GERDGERD长期治疗原则长期治疗原则Bardhan et al.BMJ 1999;318:502-7NERDNERD病人病人按需治疗的依据按需治疗的依据l半数病人一年中至少有半年不需治疗半数病人一年中至少有半年不需治疗l复发相对少见复发相对少见(93%(93%的病人复发次数少于的病人复发次数少于3 3次次)l复发后短程重复治疗有效复发后短程重复治疗有效按需治疗l对对PPIPPI的要求的要求 快速起效快速起效用药当天强力抑酸用药当天强力抑酸尽早达到最大效果尽早达到最大效果尽早缓解症状尽早缓解症状1 1Gardner JD,et al.Gastroenterology.1999;94:A2608.Abstract.2 2Gardner JD,et al.Gastroenterology.2000;118:A1237.Abstract.3 3Jokubaitis L,et al.Am J Gastroenterol.2000;(in Press).Abstract.胃食管反流病的处理策略胃食管反流病的处理策略l l对对对对PPIsPPIsPPIsPPIs在在在在NERDNERDNERDNERD患者中长期应用所知甚少，尚未进行不患者中长期应用所知甚少，尚未进行不患者中长期应用所知甚少，尚未进行不患者中长期应用所知甚少，尚未进行不同同同同PPIsPPIsPPIsPPIs之间疗效比较的试验。之间疗效比较的试验。之间疗效比较的试验。之间疗效比较的试验。l l目前尚没有证据说明目前尚没有证据说明目前尚没有证据说明目前尚没有证据说明PPIsPPIsPPIsPPIs在在在在NERDNERDNERDNERD中的疗效存在差异。中的疗效存在差异。中的疗效存在差异。中的疗效存在差异。l lPPIsPPIsPPIsPPIs在在在在NERDNERDNERDNERD中的疗效优于安慰剂或中的疗效优于安慰剂或中的疗效优于安慰剂或中的疗效优于安慰剂或H HH H2 2 2 2RARARARA，但其对症但其对症但其对症但其对症状的缓解不如状的缓解不如状的缓解不如状的缓解不如RERERERE显著。显著。显著。显著。美国胃肠病学会共识意见美国胃肠病学会共识意见 2002年年11月月胃食管反流引起呼吸道症状的机制胃食管反流引起呼吸道症状的机制迷走迷走反射迷走迷走反射vagovagal reflexvagovagal reflex呼吸道微吸入呼吸道微吸入microaspirationmicroaspiration2.PPIs2.PPIs对对GERDGERD食管外症状的疗效食管外症状的疗效常见的常见的GERDGERD消化道外症状消化道外症状l l耳鼻喉症状：如声音嘶哑、咽球感、咽部异物感、耳鼻喉症状：如声音嘶哑、咽球感、咽部异物感、耳鼻喉症状：如声音嘶哑、咽球感、咽部异物感、耳鼻喉症状：如声音嘶哑、咽球感、咽部异物感、耳痛等耳痛等耳痛等耳痛等l l肺部症状：如哮喘、慢性咳嗽肺部症状：如哮喘、慢性咳嗽肺部症状：如哮喘、慢性咳嗽肺部症状：如哮喘、慢性咳嗽,另外还包括肺纤维另外还包括肺纤维另外还包括肺纤维另外还包括肺纤维化、支气管炎、支气管扩张等化、支气管炎、支气管扩张等化、支气管炎、支气管扩张等化、支气管炎、支气管扩张等l l非心源性胸痛非心源性胸痛非心源性胸痛非心源性胸痛l l口腔：牙釉质糜烂口腔：牙釉质糜烂口腔：牙釉质糜烂口腔：牙釉质糜烂内镜检查表现内镜检查表现l有有ENTENT等消化道外症状患者，内镜检出反流性等消化道外症状患者，内镜检出反流性食管炎的机率食管炎的机率25%4 pH 4 稳定胃内粘膜和粘液屏障稳定胃内粘膜和粘液屏障预防预防SUSU及出血及出血su 重 在 预 防SUSU并发消化道出血的治疗并发消化道出血的治疗l l 维持有效血容量（输血补液）维持有效血容量（输血、补液）l 迅速提高胃内迅速提高胃内pHpH，使之使之 6.06.0l 止血及防止再出血止血及防止再出血SU治疗治疗的关键的关键pHpH与人胃蛋白酶活性与人胃蛋白酶活性=pH 1 4 之间之间 有两个最适有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓可溶解纤维蛋白血栓=pH=4 时时 活性明显降低活性明显降低=pH 6 时时 活性完全丧失活性完全丧失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性胃蛋白酶最大活性%1234胃液 pH在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚*将胃内 pH 仅提高到4以上仍不够理想雷贝拉唑胃内酸度(mmol/L)第第1 1天：正常人平均胃内酸度天：正常人平均胃内酸度Williams MP,et al.Aliment Pharmacol Ther.1998;12:1079-1089.时间9080706050403020100800120016002000240004000800BCLTSN雷贝拉唑奥美拉唑安慰剂0N=23雷贝拉唑快速抑制胃酸分泌雷贝拉唑快速抑制胃酸分泌0 02020404060608080基线值基线值第第1 1天天第第2 2天天第第3 3天天2424小时小时胃内胃内p pH3H3的的时间百分比时间百分比*p0.01p24242424h h h hl l血淀粉酶超过正常水平血淀粉酶超过正常水平血淀粉酶超过正常水平血淀粉酶超过正常水平3 3 3 3倍以上倍以上倍以上倍以上l lPEPPEPPEPPEP的发生率为的发生率为的发生率为的发生率为1.3%-6.7%1.3%-6.7%1.3%-6.7%1.3%-6.7%l l10%10%10%10%的的的的PEPPEPPEPPEP病人会发展为病人会发展为病人会发展为病人会发展为SAPSAPSAPSAP国内国内ERCPERCP并发症发生情况并发症发生情况并并并并 发发发发 症症症症例例例例 数数数数发生率（）发生率（）发生率（）发生率（）轻型胰腺炎轻型胰腺炎轻型胰腺炎轻型胰腺炎888888880.760.760.760.76重型胰腺炎重型胰腺炎重型胰腺炎重型胰腺炎4 4 4 40.040.040.040.04胆道感染胆道感染胆道感染胆道感染363636360.310.310.310.31出出出出 血血血血323232320.280.280.280.28穿穿穿穿 孔孔孔孔9 9 9 90.080.080.080.08结石及取石篮嵌顿结石及取石篮嵌顿结石及取石篮嵌顿结石及取石篮嵌顿4 4 4 40.040.040.040.04药物过敏反应药物过敏反应药物过敏反应药物过敏反应3 3 3 30.030.030.030.03其其其其 他他他他2 2 2 20.020.020.020.02诊断性诊断性诊断性诊断性92/907592/907592/907592/90751.011.011.011.01治疗性治疗性治疗性治疗性86/251086/251086/251086/25103.453.453.453.45总总总总 计计计计178/11585178/11585178/11585178/115851.541.541.541.54（长海医院（长海医院1977.12002.8.31,ERCP 11585 例次）例次）国内国内ERCPERCP并发症发生情况并发症发生情况l l死亡：死亡：死亡：死亡：7 7 7 7例（例（例（例（0.0430.0430.0430.043）重型胰腺炎重型胰腺炎重型胰腺炎重型胰腺炎 2 2 2 2例例例例 感染感染感染感染 3 3 3 3例例例例 穿孔穿孔穿孔穿孔 1 1 1 1例例例例 其他其他其他其他 1 1 1 1例例例例l l文献复习（文献复习（文献复习（文献复习（19951999199519991995199919951999）ERCPERCPERCPERCP并发症文献：并发症文献：并发症文献：并发症文献：29292929篇篇篇篇 总并发症发生率：总并发症发生率：总并发症发生率：总并发症发生率：1 1 1 115151515 死亡率：死亡率：死亡率：死亡率：0 0 0 00.050.050.050.05（长海医院（长海医院1977.12002.8.31ERCP 11585 例次）例次）国外国外ERCPERCP并发症发生情况并发症发生情况并并并并 发发发发 症症症症发生率（）发生率（）发生率（）发生率（）胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎3.83.83.83.8胆道感染胆道感染胆道感染胆道感染2.12.12.12.1出出出出 血血血血1.31.31.31.3穿穿穿穿 孔孔孔孔0.20.20.20.2死死死死 亡亡亡亡0.10.10.10.1其其其其 他他他他0.50.50.50.5诊断性诊断性诊断性诊断性4.94.94.94.9治疗性治疗性治疗性治疗性9.29.29.29.2总总总总 计计计计7.97.97.97.9（2820282028202820例）例）例）例）Zinsser F,et al.Endoscopy,1999PPIPPI能预防能预防ERCPERCP后胰腺炎及高淀粉酶血症？后胰腺炎及高淀粉酶血症？PPIPPI降低促胰液素分泌降低促胰液素分泌l l 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌l 减弱减弱/消除胰腺外分泌消除胰腺外分泌胃相和肠相胃相和肠相刺激分泌刺激分泌的的因素因素l 降低降低促促胰液胰液素的素的分泌分泌PPI给药方案给药方案l给药方案给药方案治疗组：波利特治疗组：波利特治疗组：波利特治疗组：波利特10mg10mg10mg10mg，ERCPERCPERCPERCP检查前检查前检查前检查前1 1 1 1日口服，日口服，日口服，日口服连续用药连续用药连续用药连续用药3 3 3 3天天天天对照组：法莫替丁对照组：法莫替丁对照组：法莫替丁对照组：法莫替丁40mg40mg40mg40mg静滴，每日静滴，每日静滴，每日静滴，每日1 1 1 1次，连续次，连续次，连续次，连续3 3 3 3天天天天空白对照空白对照空白对照空白对照:不使用抑酸药物不使用抑酸药物不使用抑酸药物不使用抑酸药物l注意事项注意事项试验期间禁用影响胃酸分泌的其它抑制胃酸分试验期间禁用影响胃酸分泌的其它抑制胃酸分试验期间禁用影响胃酸分泌的其它抑制胃酸分试验期间禁用影响胃酸分泌的其它抑制胃酸分泌的药物泌的药物泌的药物泌的药物一般资料一般资料l波利特组波利特组100100例（例（2 2例退出）例退出）男男6161例，女例，女3939例例平均年龄平均年龄53.453.4岁岁l法莫替丁对照组法莫替丁对照组5050例例男男3030例，女例，女2020例例平均年龄平均年龄54.954.9岁岁l空白对照组空白对照组5050例例男男2828例，女例，女2222例例平均年龄平均年龄51.851.8岁岁3 3组病人组病人ERCPERCP术后诊断术后诊断3 3组病人胆管、胰管显影及组病人胆管、胰管显影及EPTEPT的比较的比较3组具有可比性3 3组组ERCPERCP术后不同时间血淀粉酶升高百分率的比较术后不同时间血淀粉酶升高百分率的比较(%)3 3组组ERCPERCP术后血淀粉酶变化程度的比较（术后血淀粉酶变化程度的比较（3 3h h、12h12h）ERCPERCP术后术后3 3h hERCPERCP术后术后1212h hI级级 120uAmy240uII级级 240uAmy360u3 3组组ERCPERCP术后血淀粉酶变化程度的比较（术后血淀粉酶变化程度的比较（2424h h、48h48h）ERCPERCP术后术后2424h hERCPERCP术后术后4848h hERCPERCP术后胰腺炎的发生率术后胰腺炎的发生率波利特组：波利特组：2%（2/98)法莫替丁组：法莫替丁组：4%（2/50)空白对照组：空白对照组：10%(5/50)均为轻型胰腺炎均为轻型胰腺炎l l波波波波利利利利特特特特可可可可预预预预防防防防ERCPERCPERCPERCP术术术术后后后后高高高高淀淀淀淀粉粉粉粉酶酶酶酶血血血血症症症症和和和和急急急急性性性性胰腺炎的发生胰腺炎的发生胰腺炎的发生胰腺炎的发生l l缩短升高的血淀粉酶恢复正常的时间缩短升高的血淀粉酶恢复正常的时间缩短升高的血淀粉酶恢复正常的时间缩短升高的血淀粉酶恢复正常的时间l l服用方便，效果好服用方便，效果好服用方便，效果好服用方便，效果好l l费用低费用低费用低费用低 每人单日费用：每人单日费用：每人单日费用：每人单日费用：波利特组：法莫替丁组波利特组：法莫替丁组波利特组：法莫替丁组波利特组：法莫替丁组=20=20=20=20元：元：元：元：30.4530.4530.4530.45元元元元结结 论论（2 2）PPIsPPIs在急性重症胰腺在急性重症胰腺炎中的炎中的 应用应用 PPIPPIPPIPPI治疗治疗SAPSAP的临床价值的临床价值抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌胰液分泌减少胰液分泌减少胃内胃内pH升高升高防治防治SU“胰腺休息胰腺休息”胰腺外分泌调节机制Pancreatology,1998PPIsPPIs治疗治疗SAPSAP的理论基础的理论基础 H H+对胰腺外分泌影响对胰腺外分泌影响Kohler Kohler Kohler Kohler 等用不同浓度等用不同浓度HClHCl灌注十二指肠灌注十二指肠血浆血浆CCKCCKCCKCCK升高升高胰腺分泌碳酸氢盐量增加胰腺分泌碳酸氢盐量增加随盐酸浓度升高，胰腺分泌量增加随盐酸浓度升高，胰腺分泌量增加低浓度盐酸的作用可被阿托品阻断低浓度盐酸的作用可被阿托品阻断高浓度盐酸高浓度盐酸的作用不被阿托品阻断的作用不被阿托品阻断BMJ，1997 PPIsPPIs治疗治疗SAPSAP的理论基础的理论基础剧烈疼痛剧烈疼痛体液丢失体液丢失休克休克禁食禁食MODS、MOFSAPSAP相关的应激源相关的应激源SIRS大手术大手术重度全身性感染重度全身性感染机械通气机械通气ICU监护心理压力监护心理压力SAPSAP时时susu发病机制发病机制交感兴奋引起血管收缩 内毒素血症TNF、IL-6等炎症因子 前列腺素减少胃粘膜缺血胃酸增多粘膜屏障粘液屏障损伤糜烂溃疡穿孔出血长海医院长海医院SAPSAP救治情况分析救治情况分析l2000.42002.9共收治SAP103例l救治成功率88.3%l死亡12例（11.7%）l死亡原因：胰性脑病 3ARDS 7ARDS合并肾衰 2消化道出血 2 胃镜发现胃镜发现胃镜发现胃镜发现例数（例数（例数（例数（%）正常正常正常正常27272727（31.0%31.0%31.0%31.0%）胃炎胃炎胃炎胃炎14141414（16.1%16.1%16.1%16.1%）溃疡溃疡溃疡溃疡46464646（52.9%52.9%52.9%529%）单纯食管溃疡单纯食管溃疡单纯食管溃疡单纯食管溃疡8 8 8 8（17.4%17.4%17.4%17.4%）食管、胃溃疡食管、胃溃疡食管、胃溃疡食管、胃溃疡4 4 4 4（8.70%8.70%8.70%8.70%）单纯胃溃疡单纯胃溃疡单纯胃溃疡单纯胃溃疡13131313（28.3%28.3%28.3%28.3%）胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡 单纯十二指肠溃疡单纯十二指肠溃疡单纯十二指肠溃疡单纯十二指肠溃疡6 6 6 6（13.0%13.0%13.0%13.0%）15151515（32.6%32.6%32.6%32.6%）Lin等，中等，中华医学杂志（台湾），华医学杂志（台湾），20028787例例SAPSAP病人入院后病人入院后4848h h内镜检查发现：内镜检查发现：SAPSAP并发并发susu的临床情况的临床情况SAPSAP诊治规范中推荐诊治规范中推荐PPIsPPIsPPIsPPIs：小规模临床试验证实对减小规模临床试验证实对减少重症胰腺炎死亡率和并发症有少重症胰腺炎死亡率和并发症有效效Guidelines for the management of AP.J.Gastroenterol.Hep.2002 SAPSAP伴伴SUSU出血出血长海医院长海医院对象与方法对象与方法l重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎3030例例波利特组波利特组2020例例法莫替丁法莫替丁1010例例l给药方法给药方法波利特波利特 20 20mg mg 胃管内注入胃管内注入 1/1/日日 7 7天天法莫替丁法莫替丁4040mg mg 静滴静滴 2/2/日日 7 7天天l胃内胃内9696h pHh pH检测（服药前检测（服药前2424h h至服药后至服药后7272h h）SAPSAP患者胃内患者胃内pHpH平均值变化平均值变化P0.001P0.001P0.001P3pH3、pH4pH4、pH5pH5时间百分比时间百分比变化变化l l波利特组波利特组波利特组波利特组pH3 pH3 pH3 pH3、pH4 pH4 pH4 pH4、pH5 pH5 pH5 pH5时间时间时间时间百分比均高于法莫百分比均高于法莫百分比均高于法莫百分比均高于法莫组（组（组（组（P0.05)P0.05)P0.05)P3pH3、pH4pH4、pH5pH5时间更长时间更长l对胃粘膜病变有预防作用对胃粘膜病变有预防作用结结 论论小小 结结减少胰腺分泌促进SAP恢复抑制胃酸分泌防治应激性溃疡Path IPath IIAPPPI