全身体格检查法.ppt

临床医学概论临床医学概论主讲：莫雪妮全身体格检查全身体格检查 概述概述n n定义定义：体格检查(physical examination)是医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的是收集患者有关健康的正确资料。体格检查的基本方法有五种体格检查的基本方法有五种：即视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。体格检查的注意事项体格检查的注意事项1.1.医生应仪表端庄，举止大方，态度和蔼，具有高医生应仪表端庄，举止大方，态度和蔼，具有高度责任感和良好的医德修养。度责任感和良好的医德修养。2.2.如患者为卧位，检查者应站于患者右侧，一般以如患者为卧位，检查者应站于患者右侧，一般以右手进行检查。右手进行检查。第一章第一章 基本检查法基本检查法 触诊的方法触诊的方法n n定义：定义：浅部触诊法(1ightpalpation)是以一手轻放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协调动作，轻柔地进行滑动触摸。一、浅部触诊法二、深部触诊法二、深部触诊法 n n深部触诊法深部触诊法(deep palpation)根据检查目的和手法不同可分为以下几种：根据检查目的和手法不同可分为以下几种：1.1.深部滑行触诊法：深部滑行触诊法：腹腔的深部包块和脏器检查。腹腔的深部包块和脏器检查。2.2.双手触诊法：双手触诊法：适用于肝脾肾子宫和腹腔肿物检查。适用于肝脾肾子宫和腹腔肿物检查3.3.深压触诊法深压触诊法 ：阑尾压痛点、胆囊压痛点阑尾压痛点、胆囊压痛点4.4.冲击触诊法：冲击触诊法：用于大量腹水肝脾触诊用于大量腹水肝脾触诊深部触诊法分类深部触诊法分类 1.1.深部滑行触诊法深部滑行触诊法(deep slipping(deep slipping palpation)palpation)医师用右手并拢的二、医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。动触摸。如为肠管或条索状包块，则需作与长如为肠管或条索状包块，则需作与长轴相垂直方向的滑动触诊。轴相垂直方向的滑动触诊。2.2.双手触诊法双手触诊法(bimanual palpation)3.将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位或脏器向右手方向推动，此除可发挥固检查部位或脏器向右手方向推动，此除可发挥固定作用外，同时又可使被检查的脏器或包块更接定作用外，同时又可使被检查的脏器或包块更接近体表，有助于右手的触诊。用于肝、脾、肾和近体表，有助于右手的触诊。用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。腹腔肿物的检查。3.3.深压触诊法深压触诊法(deep press palpation)以拇指或并拢的拇指或并拢的2323个手指逐渐深压以探测腹腔深个手指逐渐深压以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点和胆囊压痛点等。茌检查反跳痛时，即在深压的和胆囊压痛点等。茌检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手抬起，并询问患者是否瞬时感觉基础上迅速将手抬起，并询问患者是否瞬时感觉疼痛加重或察看是否出现痛苦表情。疼痛加重或察看是否出现痛苦表情。4.4.4.4.冲击触诊法冲击触诊法冲击触诊法冲击触诊法(ballottement)(ballottement)(ballottement)(ballottement)又称浮沉触诊法。又称浮沉触诊法。以以3 34 4个并拢的手指取个并拢的手指取7070 9090 角，置于腹壁上拟角，置于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉。此法作，此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉。此法一般仅用于大量腹水患者肝脾的触诊。因急速冲一般仅用于大量腹水患者肝脾的触诊。因急速冲击可使脏器表面的腹水暂时移向四方，脏器随之击可使脏器表面的腹水暂时移向四方，脏器随之上浮并与指端接触，从而易于察觉肿大的肝脾和上浮并与指端接触，从而易于察觉肿大的肝脾和腹腔包块。冲击触诊常使患者感到不适，操怍时腹腔包块。冲击触诊常使患者感到不适，操怍时应避兔用力过猛。（下图）应避兔用力过猛下图）冲击触诊法示意图第三节第三节 叩叩 诊诊 n叩诊叩诊(percussion)n n是用手指叩击身体某部表面是用手指叩击身体某部表面 使之震动而产生音响，使之震动而产生音响，经传导至其下的组织器官经传导至其下的组织器官 然后反射回来，被检查然后反射回来，被检查者的触觉和听觉所接收者的触觉和听觉所接收 根据震动和音响的特根据震动和音响的特点可判断被检查部位的脏器点可判断被检查部位的脏器有无异常。有无异常。一、叩诊方法一、叩诊方法 n n分为间接与直接叩诊法两种。1.1.1.1.间接叩诊法间接叩诊法(indirect percussion)检查者以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参与运动(下图)。二、叩二、叩 诊诊 音音 n n被叩击的组织或脏器因致密度、弹性、含气量以被叩击的组织或脏器因致密度、弹性、含气量以及与体表距离的不同，叩击时所产生的反响亦异。及与体表距离的不同，叩击时所产生的反响亦异。叩击音叩击音(percussion sound)(percussion sound)根据音响的频率根据音响的频率(高者高者音调高，低者音调低音调高，低者音调低)、振幅、振幅(大者音响强，小者大者音响强，小者音响弱音响弱)的不同，临床上可分为的不同，临床上可分为清音、过清音、鼓清音、过清音、鼓清音、过清音、鼓清音、过清音、鼓音、浊音和实音。音、浊音和实音。音、浊音和实音。音、浊音和实音。叩诊音的分类叩诊音的分类1.1.1.1.清音清音(resonance)为频率约100128次/秒，振动持续时间较长的音响。是正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。2.2.2.2.鼓音鼓音(tympany)其音响较清音强，振动持续时间亦较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。正常情况下见于左侧前下胸部的胃泡区及腹部叩诊时。病理情况下常见于肺内巨大空洞、气胸和气腹等。3.3.3.3.过清音过清音(hyperreaonance)介于鼓音与清音之间的一种音响，音调较清音低，音响较清音强，极易听及。正常儿童因胸壁薄可叩得相对过清音，临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱的疾患，如肺气肿。4.4.4.4.浊音浊音浊音浊音(dullness)(dullness)为音调较高、音响较弱、振为音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的叩诊音。除音响外，扳指动持续时间较短的叩诊音。除音响外，扳指所感觉到的振动亦弱。正常情况下，当叩击所感觉到的振动亦弱。正常情况下，当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时可获得浊被少量含气组织覆盖的实质脏器时可获得浊音，如音，如心脏或肝脏的相对浊音区心脏或肝脏的相对浊音区心脏或肝脏的相对浊音区心脏或肝脏的相对浊音区。病理情况。病理情况下，如肺炎，因肺组织含气量减少，叩诊时。下，如肺炎，因肺组织含气量减少，叩诊时。常表现为浊音。常表现为浊音。5.5.5.5.实音实音实音实音(flatness)(flatness)为音调较浊音更高，音响更为音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的叩诊音。正常情况弱，振动持续时间更短的叩诊音。正常情况下见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏或肝脏，下见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏或肝脏，谓之谓之心或肝脏的绝对浊音区心或肝脏的绝对浊音区心或肝脏的绝对浊音区心或肝脏的绝对浊音区。病理。病理 情况下见情况下见于大量胸腔积液和肺实变等。于大量胸腔积液和肺实变等。第四节第四节 听听 诊诊 n n定义：定义：定义：定义：听诊听诊听诊听诊(ausculation)(ausculation)是是以听觉听取发自机体各部的声以听觉听取发自机体各部的声音，并判断其正常与否的一种音，并判断其正常与否的一种诊断技术。是临床上诊断疾病诊断技术。是临床上诊断疾病的一项基本技能和重要手段，的一项基本技能和重要手段，在诊断心、肺疾病中尤为重要，在诊断心、肺疾病中尤为重要，常常 用以听取正常与病理呼吸用以听取正常与病理呼吸音，各种心音、杂音及心律失音，各种心音、杂音及心律失常。常。n n环境要求：环境要求：欲获得满意的听诊效果，则需要一个安静的环境，以免外界嘈杂声音的干扰。室内宜暖和，以排除寒冷刺激肌束颤动而出现的附加音。患者和检查者均应处于舒适体位的情 况下进行检查。n n器具：器具：听诊器听诊器(stethoscope)(stethoscope)由耳件、体件及软管由耳件、体件及软管3 3部分组成。体件类型有二。一为钟型，适用于听取部分组成。体件类型有二。一为钟型，适用于听取低音调的声音，如二尖瓣狭窄的雷鸣样舒张期杂音；低音调的声音，如二尖瓣狭窄的雷鸣样舒张期杂音；二是鼓型，适用于听取高音调的声音，如主动脉瓣二是鼓型，适用于听取高音调的声音，如主动脉瓣关闭不全的叹气样舒张早期杂音等关闭不全的叹气样舒张早期杂音等(下下图图)。听诊法分类听诊法分类一、间接听诊法一、间接听诊法 n n定义：定义：间接听诊法间接听诊法(indirect ausculation)即为应用听诊器进行听诊的方法。可在任何体位时使用，对器官运动所发出的声音，还能起到放大作用。此法的应用范围很广，除心、肺、腹外，还可听取血管音、皮下气肿音，肌束颤动音、关节活动音、骨折断面的摩擦音等。n n直接听诊法直接听诊法(direct ausculation)(direct ausculation)为医生应用耳廓贴附在被检查者的为医生应用耳廓贴附在被检查者的体表进行听诊。该法听得的音响很体表进行听诊。该法听得的音响很弱。目前除特殊或紧急情况下已很弱。目前除特殊或紧急情况下已很少使用。少使用。第五节第五节 嗅嗅 诊诊 n定义：定义：嗅诊(smelling)是以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法。这些异常气味大多来自皮肤、粘膜和呼吸道的分泌物，胃肠道的呕吐物和排泄物，以及脓液与血液等。嗅诊时用手将患者散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点与性质。闻诊可提供的诊断线索。闻诊可提供的诊断线索。n酸性汗味 发热性疾病，如风湿热或长期口服解热镇痛药物的患者。n痰液呈血腥味 大量咯血的患者n痰液恶臭 肺脓肿或支气管扩张者。n恶臭的脓液 气性坏疽或厌氧菌感染的可能。嗅诊可提供的诊断线索。嗅诊可提供的诊断线索。n呕吐的内容物呈酸臭味 食物在胃内滞留时间过长而发酵，见于幽门梗阻的患者。n呕吐物出现粪臭味 肠梗阻。n大便腥臭味 痢疾。嗅诊可提供的诊断线索。嗅诊可提供的诊断线索。n带刺激性蒜味 有机磷中毒；n烂苹果味 糖尿病酮症酸中毒患者的特征；n氨味 尿毒症患者，n腥臭味 肝性昏迷 第二节第二节 一般检查一般检查全身状态检查全身状态检查一.全身状态检查 性别、年龄、生命征（体温、呼吸、脉搏、血压）、发育、体型、营养 状态、意识状态、语调与语态、面容 与表情、体位姿势、步态、皮肤、淋 巴结等。（一）生命征（vital sign）是评估生命活动质量的重要征象，包括体温、脉搏、呼吸、血压，它是及时了解病人病情变化的重要指标之一。体温正常值体温正常值 36 3637 37 脉搏正常值脉搏正常值 60 60100100次次/分分呼吸正常值呼吸正常值 12 122020次次/分分血压正常值血压正常值 60 6090/9090/90140mmHg140mmHg一一.全身状态检查全身状态检查面容与表情面容与表情 面容与表情是评价一个人情绪状态的重要指标，由于某些疾病时会出现一些特征性面容与表情，因此它对于某些疾病的诊断具有重要的临床价值。皮肤皮肤（一）颜色1苍白（pallor）皮肤粘膜苍白可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，如寒冷、惊恐、休克、虚脱及主动脉瓣关闭不全等。2发红（redness）皮肤发红是由于毛细血管扩张充血、血流加速以及红细胞量增多所致。生理情况下可见于饮酒。3发绀（cyanosis）皮肤粘膜呈青紫色为发绀，常发生的部位是舌、唇、耳垂、面颊、肢端等。是单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。可见于心、肺疾病，亚硝酸盐中毒等。4黄染（stained yellow）皮肤粘膜发黄称为黄染，常见的原因有：（1）黄疸（jaundice）：特点是：黄疸首先出现于巩膜、硬腭后部及软腭粘膜；巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻、黄色淡，远角巩膜缘处黄染重、黄色深。（2）胡萝卜素增高：过多食用胡萝卜、南瓜、桔子、桔子汁等可引起血中胡萝卜素增高，也可使皮肤黄染。（3）长期服用含有黄色素的药物，如阿的平、呋喃类等药物也可引起皮肤黄染。（四）蜘蛛痣与肝掌+皮肤小动脉末端分支性血管扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣（spider angioma）。多出现在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前臂、上胸和肩部等处。检查者若压迫蜘蛛痣中心检查者若压迫蜘蛛痣中心（即中央小动脉干部），（即中央小动脉干部），其辐射状小血管网即退色或消失，其辐射状小血管网即退色或消失，压力去除则又出现。压力去除则又出现。慢性肝病患者的大小鱼际处，皮肤常发红，加压后裉色，称为肝掌。一般认为，蜘蛛痣和肝掌的发生与体内雌激素水平升高有关。三三.淋巴结淋巴结+淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。体各部表浅的淋巴结。正常直径正常直径0.2-0.5cm0.2-0.5cm，质地柔软，表面光滑，与比邻组织无粘连，不易质地柔软，表面光滑，与比邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。触及，亦无压痛。一、淋巴结检查的注意事项：1、按顺序进行。2、局部皮肤放松。3、左右交叉。4、采用由浅入深的触摸法。在发现淋巴结肿大时，应注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。（三）临床常见淋巴结肿大的原因与特点 1局限性淋巴结肿大 常见的原因有：（1）感染性淋巴结肿大（2）恶性肿瘤淋巴结转移 胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移；左侧锁骨上窝Virchow淋巴结：常为胃癌、食管癌转移的标志头部头部n n小颅：过早闭合引起小头畸形，伴有智力障碍n n方颅：小儿佝偻病，先天性梅毒n n巨颅：脑积水方颅方颅方颅方颅眼瞳孔及瞳孔反射的检查瞳孔大小：34mm瞳孔缩小：见有机磷中毒。吗啡，巴比妥等药瞳孔开大：阿托品类，濒死者瞳孔大小不等：脑肿瘤，脑疝或脑外伤瞳孔形状异常：椭圆形见于青光眼对光反射：昏迷病人反射迟钝或消失调节反射和集合反应：动眼神经麻痹时，反应消失。口唇口唇口唇苍白：贫血口唇发绀：心肺功能不全口角糜烂：核黄素缺乏唇缘疱疹：大叶性肺炎、感冒、流脑口角蜗斜：面神经麻痹和脑血管疾病紫绀紫绀紫绀紫绀七、七、气管n n（一）位置：颈前正中部 n n（二）检查方法：坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，观察两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移 n n（三）气管偏移的临床意义1.1.健侧偏移：胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大 2.2.患侧偏移：肺不张、肺硬化、胸膜粘连甲状腺甲状腺n n甲状腺肿大n n分为三度度：看不见，摸得到 度：看得到，摸得到，但在胸锁乳突肌以内者 度：超过胸锁乳突肌外缘者甲状腺检查手法甲状腺检查手法甲状腺检查手法甲状腺检查手法谢谢 谢谢