宽QRS波型心动过速的鉴别诊断.ppt

1、宽、宽QRS波型心动过速的主要特征：波型心动过速的主要特征：宽宽QRS波型心动过速（QRS0.12s）是内科医师，特别是在急诊室工作的医生经常面临的一个难题。对它的正确诊断，不仅有助于治疗，且对患者的预后判断与进一步处理亦有重要意义。大量心内电生理研究表明，绝大多数宽QRS波型心动过速可通过体表心电图分析结合病史等无创伤性检查方法获得正确的诊断，仅个别患者需行心内电生理检查以明确诊断。2、宽QRS波动心动过速的发生机制:宽宽QRSQRS波型心动过速可见于室性心动过速和伴有波型心动过速可见于室性心动过速和伴有以下情况之一的室上性心动过速以下情况之一的室上性心动过速:束支传导阻滞束支传导阻滞;频率依赖性频率依赖性(3(3相相)束支传导阻滞束支传导阻滞;顺向型房室折返性心动过速伴原有的或心动过速依赖顺向型房室折返性心动过速伴原有的或心动过速依赖性束支传导阻滞性束支传导阻滞;逆向型房室折返性心动过速逆向型房室折返性心动过速(折返活动经旁道前传折返活动经旁道前传,经经希氏束、房室结逆传希氏束、房室结逆传););经经MahaimMahaim纤维前传的房室折返性心动过速，因该旁道纤维前传的房室折返性心动过速，因该旁道绝大多数在右侧，故发作时呈左束支传导阻滞型心动绝大多数在右侧，故发作时呈左束支传导阻滞型心动过速，现称房束旁道伴发的逆向型房室折返性心动过过速，现称房束旁道伴发的逆向型房室折返性心动过速；速；药物或电解质紊乱等因素引起药物或电解质紊乱等因素引起QRSQRS波增宽等波增宽等 宽宽QRSQRS波型可由种不同的机制波型可由种不同的机制(图1)引起：引起：各种室上性心动过速各种室上性心动过速(窦性、房性、房扑、房颤、窦性、房性、房扑、房颤、房室结折返性心动过速等房室结折返性心动过速等)伴原有的或频率依赖伴原有的或频率依赖性功能性束支传导阻滞；性功能性束支传导阻滞；顺向型房室折返性心动过速顺向型房室折返性心动过速(经房室结前传经房室结前传)伴伴原有的或频率依赖性功能性束支传导阻滞；原有的或频率依赖性功能性束支传导阻滞；室上性心动过速经旁道前传；室上性心动过速经旁道前传；逆向型房室折返性心动过速逆向型房室折返性心动过速(经旁道前传与经房经旁道前传与经房室结逆传室结逆传)；房室折返性心动过速房室折返性心动过速(经右侧经右侧MahaimMahaim纤维纤维)前传前传与经希氏束或另一旁道逆传；与经希氏束或另一旁道逆传；室性心动过速室性心动过速 颈动脉窦按压通过反射性刺激迷走神经，可增加房室结阻滞，从而显露心房激动波。但本法不宜用于颈动脉狭窄、有过脑血管意外、病态窦房结综合征和急性下壁心肌梗死等患者。有时，在应用洋地黄后再做颈动脉窦按摩，可提高转复室上心动过速的效能。如按摩后无效，则可能是技术不当或迷走神经张力低或交感神经张力高，或表示无反应。故颈动脉窦按摩未能转复心律，对室上速或室速的鉴别没有意义。图图图图3 3、室速（、室速（、室速（、室速（1 1）与室上性心动过速伴室内差异性传导（）与室上性心动过速伴室内差异性传导（）与室上性心动过速伴室内差异性传导（）与室上性心动过速伴室内差异性传导（2 2）的）的）的）的QRSQRS波群形态特点波群形态特点波群形态特点波群形态特点 如何应用Brugada 4步法来鉴别诊断宽QRS波型心动过速？Brugada 4步法是从体表心电图鉴别诊断宽QRS波型心动过速的最常用方法之一，其具体步骤如下图4所示：图图图图4 4、宽、宽、宽、宽QRSQRS波型心动过速的鉴别诊断波型心动过速的鉴别诊断波型心动过速的鉴别诊断波型心动过速的鉴别诊断（Brugada 4Brugada 4步法）步法）步法）步法）图、宽图、宽图、宽图、宽QRSQRS波型心动过速的鉴别诊断波型心动过速的鉴别诊断波型心动过速的鉴别诊断波型心动过速的鉴别诊断（Brugada 4 Brugada 4步法）步法）步法）步法）注：图中第注：图中第4 4步步V V1 1、V V2 2和和V V6 6符合室速图形是指：符合室速图形是指：1.1.QRSQRS呈右束支阻支阻滞图形时，呈右束支阻支阻滞图形时，V V1 1和（或）和（或）V V2 2呈呈R R、qRqR、或、或RsRs，而，而V V6 6呈呈QSQS或或R/S1.0;R/S1.0;2.2.QRSQRS呈左束支阻滞图形时，呈左束支阻滞图形时，V V1 1和（或）和（或）V V2 2 R R波波宽度宽度30 ms,30 ms,或或R-SR-S间期间期60 ms,60 ms,而而 V V6 6呈呈QRQR或或QSQS。上述上述Brugada4Brugada4步法自步法自19911991年提出以来，年提出以来，经过多年临床实践，据报道对经过多年临床实践，据报道对宽宽QRSQRS波型心动波型心动过速鉴别诊断的敏感性和特异性均达过速鉴别诊断的敏感性和特异性均达95%95%以上，以上，对室上性伴束传导阻滞仍有很高的诊断准确性对室上性伴束传导阻滞仍有很高的诊断准确性（假阳性率仅为（假阳性率仅为1.4%1.4%），但不适合于经房室旁），但不适合于经房室旁道前传的室上性心动过速。道前传的室上性心动过速。室性心动过速与逆向型房室折返性心动过速的鉴别逆向型AVRT系指经房室旁道前传和经房室结逆传的室上性心动过速，由于经旁道前传，故呈宽QRS波型心动过速，需与室性心动过速鉴别。其鉴别顺序如下图图所示：图、室性心动过速与逆向型房室折返性心动过速（旁道前传）的鉴别图、室性心动过速与逆向型房室折返性心动过速（旁道前传）的鉴别图、室性心动过速与逆向型房室折返性心动过速（旁道前传）的鉴别图、室性心动过速与逆向型房室折返性心动过速（旁道前传）的鉴别注：尽管有本图协助鉴别诊断，但有时仍十分困难，而需行腔内电生理检查注：尽管有本图协助鉴别诊断，但有时仍十分困难，而需行腔内电生理检查注：尽管有本图协助鉴别诊断，但有时仍十分困难，而需行腔内电生理检查注：尽管有本图协助鉴别诊断，但有时仍十分困难，而需行腔内电生理检查图、室性心动过速图、室性心动过速注：特征为：注：特征为：注：特征为：注：特征为：QRSQRS波增宽，电轴左偏，波增宽，电轴左偏，波增宽，电轴左偏，波增宽，电轴左偏，V V1 1呈单向呈单向呈单向呈单向R R波，波，波，波，V V1 1VV6 6均呈均呈均呈均呈R R波。波。波。波。心内电心理检查对确诊室性心动过速的特殊意义患宽QRS波型心动过速的少数患者，通过心电图加食管导联检查还不能确定诊断时，需行心内电生理检查图图显示来自不同的宽QRS波型心动过速患者的腔内希氏束电图(HBE)与高位右房(HRA)及体表导联同步记录，两例患者心动过速发作时均呈左束支阻滞型，但第例V波前均有H波，且H-V间期正常，故为室上性心动过速；第例先出现V波(心室先激动)，激动向上逆传形成H波与A波，即呈1:1室房逆传，故为室性心动过速图、室上性心动过速与室性心动过速的心内电生理检查图、室上性心动过速与室性心动过速的心内电生理检查图、室上性心动过速与室性心动过速的心内电生理检查图、室上性心动过速与室性心动过速的心内电生理检查体表心电图诊断室心动过速的不足之处：单凭心电图特征诊断室速有一定的局限性，如下表表所示：表、心电图征象诊断室速的若干局限性表、心电图征象诊断室速的若干局限性图、典型束支型室速（完全性右束支阻滞伴电轴偏左）图、典型束支型室速（完全性右束支阻滞伴电轴偏左）图、典型束支型室速（完全性右束支阻滞伴电轴偏左）图、典型束支型室速（完全性右束支阻滞伴电轴偏左）左束支传导阻滞型室速：出现本型室速时出现本型室速时,应疑及致心律失常性右室心应疑及致心律失常性右室心肌病肌病,此为一种特殊类型心肌病此为一种特殊类型心肌病.由于室速起源于由于室速起源于右室右室,故呈左束支传导阻滞型故呈左束支传导阻滞型.反复发作室速的患反复发作室速的患者者,有时有时QRSQRS波形态可有改变波形态可有改变;窦性心律时少数患窦性心律时少数患者可在者可在QRSQRS波终末部分出现波终末部分出现E E波波(epsilon(epsilon波波),),此此为延迟电位的一种表现为延迟电位的一种表现.必须注意必须注意,左束支传导阻左束支传导阻滞型心动过速也可见于房束旁道患者滞型心动过速也可见于房束旁道患者.此时此时,室上室上性激动沿右侧房束旁道首先激动右室性激动沿右侧房束旁道首先激动右室,故呈左束支故呈左束支阻滞型心动过速阻滞型心动过速.实际上实际上,它是一种室上性心动过它是一种室上性心动过速速(图图图图9 9).).应仔细观察窦性心律时心电图应仔细观察窦性心律时心电图,作食管导作食管导联分析房室活动关系并注意对治疗的反应进行鉴联分析房室活动关系并注意对治疗的反应进行鉴别别.冠心病患者室速亦可呈左束支传导阻滞图形冠心病患者室速亦可呈左束支传导阻滞图形.图图9、左束支传导阻滞型宽、左束支传导阻滞型宽QRS波型心动过速波型心动过速（1 1）经右侧房束旁道顺传的窦型心率；）经右侧房束旁道顺传的窦型心率；）经右侧房束旁道顺传的窦型心率；）经右侧房束旁道顺传的窦型心率；（2 2）房室折返性心动过速。）房室折返性心动过速。）房室折返性心动过速。）房室折返性心动过速。室上性心动过速在以下情况下亦能表现为宽QRS波型心动过速合并存在不同类型的室内传导障碍暂时性或间歇性功能性束支传导障碍 （如图图10所示）图图图图1010、房颤伴左束支传导阻滞型室内差异性传导、房颤伴左束支传导阻滞型室内差异性传导、房颤伴左束支传导阻滞型室内差异性传导、房颤伴左束支传导阻滞型室内差异性传导频率依赖性是指室上性心动过速频率快至一定程度且房室传导功能良好,则一次心博可侵及前一次心博的相对不应期.由于一般情况下,右束支相对不应期比其他束支要长些,故功能性束支传导阻滞多表现为右束支传导阻滞型.然而,偶亦可呈左束支传导阻滞型.疲劳现象系指室内传导阻滞,与心率快慢无直接关系,即在一特定频率时,几个心博后可连续出现功能性束支传导阻滞图形,但心率却无变化(图图11，注意心率并无变化).此可能系钠泵进行性失活或复活迟钝之故.图图图图1111、室上速因疲劳现象引起功能性左束支传导阻滞、室上速因疲劳现象引起功能性左束支传导阻滞、室上速因疲劳现象引起功能性左束支传导阻滞、室上速因疲劳现象引起功能性左束支传导阻滞图图图图1212、经左侧旁道前向传导的室上速（）、经左侧旁道前向传导的室上速（）、经左侧旁道前向传导的室上速（）、经左侧旁道前向传导的室上速（）图图图图1313、心动过速终止后窦性心率显示显性预激综合征、心动过速终止后窦性心率显示显性预激综合征、心动过速终止后窦性心率显示显性预激综合征、心动过速终止后窦性心率显示显性预激综合征图图14、心房颤动伴两支旁道交替性前传、心房颤动伴两支旁道交替性前传仔细分析对比心动过速发作时及窦性心律时的心电图对预激综合征的诊断的重要意义:部分有多支旁道的预激综合征患者,仔细分析心动过速发作前后心电图不仅可早期诊断多支旁道,且可协助对患者进行危险度分层.因多支旁道和(或)逆传型房室折返性心动过速的预激综合征患者属高危患者易发生猝死,应尽早行经导管射频消融根治(图图15).图图图图1515、同时有右、左侧旁道患者的心电图、同时有右、左侧旁道患者的心电图、同时有右、左侧旁道患者的心电图、同时有右、左侧旁道患者的心电图（1 1）右侧旁道前传）右侧旁道前传）右侧旁道前传）右侧旁道前传AVRTAVRT发作时呈宽型发作时呈宽型发作时呈宽型发作时呈宽型QRSQRS心动过速；（心动过速；（心动过速；（心动过速；（2 2）左侧旁道逆传时）左侧旁道逆传时）左侧旁道逆传时）左侧旁道逆传时AVRTAVRT，P P波波波波在在在在I I、aVLaVL呈负向；（呈负向；（呈负向；（呈负向；（3 3）窦性心律时呈）窦性心律时呈）窦性心律时呈）窦性心律时呈B B型型型型WPWWPW综合征图形。综合征图形。综合征图形。综合征图形。右侧旁道参与逆传的房室折返性心动过速的心电图的特征右侧旁道逆传的折返性心动过速因心房激动经房室结-希氏束前传,故QRS波宽度正常,由于经右侧旁道逆传,故P波在I与aVL导联呈正向(直立)(图图16)图图16、经右侧游离壁旁道逆传发作、经右侧游离壁旁道逆传发作心动过速时的心电图心动过速时的心电图分支性室性心动过速及其心电图特征分支性室性心动过速(fascicular VT)是指由洋地黄中毒等引起左束支的后分支异常兴奋而致的恶性异位心律。（图图17）一旦诊断,如由中毒所致者，应立即停用洋地黄,并使用洋地黄特异性Fab片段(digibind)等治疗，以挽救患者生命。图图17、房颤合并分支型室速、房颤合并分支型室速Thank you for your attention!