第十七章肾功能不全.ppt

肾功能不全Renal insufficiency肾脏的生理功能泌尿功能排出代谢废物及毒物维持水、电解质和酸碱平衡内分泌功能分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素、1,25-(OH)2-VitD3灭活甲状旁腺激素、胃泌素肾单位肾脏的功能单位构成肾小球肾小管近端小管髓袢 loop of Henle远端小管集合管肾功能不全概念v 代谢产物及毒性物质蓄积v水、电解质和酸碱平衡紊乱内分泌功能障碍泌尿功能障碍肾脏肾功能障碍病因肾性贫血肾性高血压肾性骨营养不良时间进程病因肾脏肾功能不全与肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)慢性肾功能衰竭(chronic renal failure,CRF)急性肾功能不全休克肾输血肾中毒性肾病下肾单位肾病急性肾小管坏死病因分类肾前因素（Prerenal Causes)肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal ARF)肾性因素（Intrarenal Causes)肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal ARF)肾后因素（Postrenal Causes)肾后性急性肾功能衰竭(Postrenal ARF)一、病因与分类(一)肾前性急性肾功能衰竭有效循环血量肾血管收缩肾血流灌注急剧 GFR肾前性急性肾功能衰竭早期：功能性肾衰肾血流持续减少，可导致器质性肾衰休克早期(二二)肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭肾小球疾患肾小球疾患急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾肾实实质质器器质质性性损损害害肾小管阻塞肾小管阻塞体液因素异常体液因素异常肾小球肾炎持续肾缺血和再灌注损伤肾毒物：重金属、有机化合物、药物、生物毒素血红蛋白、肌红蛋白阻塞小管高钾、高钙、高胆红素血症肾小球滤过率(GFR)肾后性急性肾功能衰竭(阻塞性肾衰)肾以下尿路梗阻结石粘连等肿瘤(三)肾后性急性肾功能衰竭二、发病机制GFR是肾衰的关键肾小球滤过率Glomerular Filtration Rate(GFR)肾血流量肾小球有效滤过压肾小球滤过膜面积与通透性Glomerular Filtration Rate(GFR)肾小球滤过率v肾血流量v肾小球有效滤过压v肾小球滤过膜面积与通透性肾血流量肾灌注压肾血管舒缩肾血液流变学肾小球有效滤过压肾小球血液流体静压(囊内压肾小球血浆胶体渗透压)Blood hydrostatic pressure(BHP)60 mmHg outColloid osmotic pressure(COP)-32 mmHg inCapsular pressure(CP)-18 mmHg inNet filtration pressure(NFP)10 mmHg outNFPBHP60 outCOPCP10 out18 in32 in肾小球滤过膜C:capillaryBM:basal membraneP podocytesFS:filtration slit肾小球滤过率v肾血流量v肾小球有效滤过压v肾小球滤过膜面积与通透性（一）肾血流减少Renal Ischemiav肾灌注压下降v肾血管收缩v血液流变学改变肾血流自身调节RBF&GFR不变BP 80160 mmHgRBF&GFR降低BP80 mmHg肾血流失去自身调节1.肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管持续收缩2.肾血管收缩v 体内儿茶酚胺增加v 肾素-血管紧张素系统激活v 肾前列腺素生成减少休克 创伤 肾中毒肾皮质外层血流皮质肾单位入球小动脉对CA敏感性高交感-肾上腺髓质系统兴奋血儿茶酚胺(CA)体 内 儿 茶 酚 胺 增 加交感神经近球细胞（肾小球旁器）入球动脉致密斑Smooth muscle cells远端小管Mesangial cells出球动脉PodocytesThe Juxtaglomerular Apparatus(肾小球旁器)近球细胞肾素分泌交感神经兴奋有效循环血量肾缺血与肾毒物近曲小管、髓袢损伤致Na+重吸收远曲小管液Na+刺激致密斑血管紧张素II 肾小动脉收缩 RBF&GFR入球小动脉管壁张力肾灌注压 肾素-血管紧张素系统激活3.肾脏血液流变学的变化血液黏滞度白细胞粘附、嵌顿微血管肾血流量红细胞聚集、变形能力血小板聚集血流阻力肾小球有效滤过压肾小囊囊内压肾小管阻塞原尿返流至肾间质,压迫肾小管GFR原尿返流（二）肾小管阻塞肾缺血肾毒物急性肾小管坏死脱落细胞及碎片溶血与挤压综合征Hb、Mb管型形成药物结晶等管腔沉积肾小管阻塞原尿排出受阻少尿管腔内压升高GFR肾小管阻塞证据：尿中存在管型 由血浆蛋白、肾小管分泌物、变性的肾小管上皮细胞、白细胞、红细胞及其崩解产物所组成。透明管型、细胞管型、颗粒管型、蜡样和脂肪管型 通常在远端肾小管塑形而成 常成长条圆柱体（Cylinder）,故在尿中又称圆柱体尿它的出现往往提示有肾实质性损害。管型（Casts）红细胞管型白细胞管型脂肪管型(三)原尿返流证据：肾小管显微注射丽丝胺绿，出现在肾间质返流路径原尿反流至肾间质间质水肿少尿压迫管周Cap.肾小管供血急性肾小管坏死伴基底膜断裂肾中毒持续肾缺血压迫肾小管加重肾小管阻塞（三）原尿反流(四)肾小球病变肾小球肾炎、狼疮性肾炎肾小球滤过膜面积、通透性GFRARF发病机制肾血流减少肾小球病变肾小管阻塞肾灌注压下降肾血管收缩肾血流动力学改变交感-肾上腺髓质系统兴奋肾素血管紧张素系统激活肾前列腺素合成减少原尿返流肾小管因素肾小球因素三、急性肾功能衰竭时的功能代谢变化急性肾功能衰竭少尿型ARF少尿期多尿期恢复期非少尿型ARF（一）少尿型急性肾功能衰竭Oliguric Acute Renal Failure1.少尿期病因作用后24小时内出现,持续几天-几周功能代谢变化尿的变化水中毒高钾血症代谢性酸中毒氮质血症（1）尿的变化 v尿量 少尿(400ml/d)或无尿(1.020 500 mmol/L 400 mmol/L 尿钠含量 40 mmol/L 尿蛋白与镜检正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)补液原则迅速扩容严格控制入液量补液后反应尿量症状改善尿量持续症状恶化 (2)水中毒 原因：少尿、无尿肾排水 分解代谢 内生水 摄入水影响：细胞外液渗透压 细胞水肿，严重时脑水肿()高钾血症原因：v 尿排钾v 摄入钾v 分解代谢，细胞内钾释放v 酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外影响：v 高钾心律失常()代谢性酸中毒影响：抑制心血管系统和CNS系统 影响多种酶活性 促进高钾血症发生原因：GFR酸性产物排出 肾小管泌H+及泌NH3能力 NaHCO3重吸收 分解代谢 固定酸产生（5）氮质血症(Azotemia)肾功能衰竭时，由于GFR降低，血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量显著升高，称为氮质血症。v 概念 血清尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)v 常用指标正常值：10-15mg%原因：GFR非蛋白氮清除 组织分解代谢 非蛋白氮产生影响：中度、重度氮质血症呕吐、腹泻2.多尿期Diuretic Phase标志：尿量400 ml/dv 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复v 肾间质水肿消退、肾小管阻塞解除v 新生肾小管浓缩功能尚未恢复v 少尿期潴留的尿素等代谢产物滤出增加,产生渗透性利尿多尿机制：UreaH2OUrine多尿大量的水、电解质丢失失水、失钠、失钾、低蛋白血症本期持续1-2周多尿对机体的影响3.恢复期 Recovery Phase（二）非少尿型急性肾功能衰竭Nonoliguric Acute Renal Failurev早期：无明显少尿(4001000 ml/d)、有氮质血症、尿比重低而固定、尿钠含量低v 没有明显的多尿期v恢复期始于血清尿素氮、肌酐的下降v不恰当的治疗可使非少尿型ARF转变为少尿型ARF主 要 特 点第二节 慢性肾功能衰竭Chronic Renal Failure，CRF各种慢性肾脏疾病使肾单位进行性破坏，造成：v 代谢废物潴留v 水、电解质与酸碱平衡紊乱v 肾内分泌功能障碍慢性肾功能衰竭的概念一、病因v肾疾患（慢性肾小球肾炎最多）v肾血管疾患v尿路慢性梗阻二、疾病进程代偿期 正常值的30%肾功能不全期 正常值的25%30%肾功能衰竭期 正常值的20%25%尿毒症期 正常值的20%内生肌酐清除率(clearence of endogenous creatinine,Ccr)代偿期 内环境稳定,无临床症状肾功能不全期 多尿、夜尿、轻度氮质血 症、轻度贫血肾功能衰竭期 明显的氮质血症、严重的 内分泌功能受损症状及部 分尿毒症中毒症状尿毒症期 一系列尿毒症中毒症状失代偿期急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒症状的综合征。尿毒症的概念Concept of Uremia三、发 病 机 制（一）健存肾单位学说Intact Nephron Hypothesis慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intact nephron)Number of Intact NephronsGFR（二）矫枉失衡学说机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中出现新的失衡，从而加重内环境的紊乱。Trade-off Hypothesis失 衡矫 枉GFR排磷血磷低钙血症PTH分泌重吸收磷尿磷血磷正常溶骨骨质脱钙骨磷释放（三）肾小球过度滤过学说Glomerular Hyperfiltration Hypothesis健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强肾小球纤维化和硬化(四)肾小管-间质损伤Renal Tubulointerstitial Damage间质细胞、肾小管受损间质纤维化、肾小管萎缩细胞高代谢状态细胞内钙、自由基四、功能与代谢变化泌尿功能障碍尿的变化氮质血症水电解质和酸碱平衡紊乱出血倾向内分泌功能障碍肾性高血压肾性骨营养不良肾性贫血(一)尿的变化尿量尿比重和渗透压尿液成分少尿、无尿oliguria,anuria1.尿量夜尿nocturia多尿polyuria成人尿量2000 ml/d为多尿慢性肾疾患部分肾单位破坏髓袢功能受损浓缩功能障碍健存肾单位代偿 原尿溶质渗透性利尿 血流原尿流速 水重吸收多尿2.尿比重和渗透压早期尿浓缩功能障碍稀释功能正常低渗尿尿浓缩、稀释功能均丧失晚期等渗尿低渗尿:最高仍1.020 等渗尿:固定于1.0081.012 正 常:1.0021.0353.尿液成分v 蛋白尿v 血尿v 脓尿（二）氮质血症 早期：不明显晚期：严重，以尿素增多为主Azotemia（三）水、电解质及酸碱平衡紊乱浓缩和稀释功能障碍水代谢调节能力降低进水不足致脱水进水过量致水潴留1.水 代 谢 紊 乱v健存肾单位尿流速加快,钠重吸收v渗透性利尿使钠重吸收v甲基胍蓄积，抑制钠重吸收2.钠 代 谢 紊 乱“失盐性肾”，尿钠含量高。3.钾代谢紊乱v摄入不足 v呕吐腹泻失钾 v长期排钾利尿剂 低钾血症v尿少而摄入多 v代谢性酸中毒v组织分解代谢增强v长期留钾利尿剂 高钾血症 钙磷代谢紊乱v高血磷(hyperphosphatemia)v低血钙(hypocalcemia)v肾性骨营养不良(renal osteodystrophy)CRF GFR 排磷 血磷低钙血症PTH分泌 溶骨肾性骨营养不良1,25-(OH)2D3 肠道吸收钙骨质钙化障碍代谢性酸中毒骨质脱钙v 晚期：GFR极低,固定酸排出5.代谢性酸中毒v 早期：肾小管重吸收HCO3-（四）肾性高血压Renal Hypertension肾脏疾病 GFR血容量心输出量钠水排出高血压肾血流量肾素分泌血管紧张素外周阻力肾实质破坏PGA2 PGE2v促红细胞生成素减少 v血中毒性物质蓄积，抑制骨髓造血功能 v红细胞破坏增多v出血v肾毒物抑制肠道对铁和蛋白等造血原料的吸收或利用（五）肾性贫血Renal Anemiav毒物抑制血小板第三因子释放（六）出血倾向血小板功能障碍而非数量减少所致Study Goal掌握：掌握：1.1.概念：概念：RF,ARF,CRF,azotemia,uremia,intact nephron2.2.ARF少尿期少尿少尿期少尿、水中毒水中毒、高钾血症高钾血症、代谢性酸中代谢性酸中毒及多尿期多尿的机制毒及多尿期多尿的机制3.3.CRF多尿多尿、钾代谢紊乱钾代谢紊乱、钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱、肾性骨营肾性骨营养不良养不良、肾性高血压肾性高血压、肾性贫血的发生机制肾性贫血的发生机制熟悉：熟悉：CRF发病机制发病机制