便秘诊治共识和理念更新PPT优质课件.ppt

便秘诊治共识和理念更便秘诊治共识和理念更新新主要内容n最新慢性便秘诊治指南要点n治疗方法评价和观点更新n治疗策略推荐指南（共识）及其推荐治疗策略中国慢性便秘诊治指南的发展中国慢性便秘诊治指南的发展20132013版指南的主要内容版指南的主要内容慢性便秘的常见病因慢性便秘的诊断和鉴别诊断慢性便秘的诊治流程慢性便秘的分层治疗特殊人群便秘的治疗原则指南推荐的慢性便秘诊治流程指南推荐的慢性便秘诊治流程 慢性便秘药物的分级治疗此流程适用于无报警症状而且不存在排便障碍的慢性此流程适用于无报警症状而且不存在排便障碍的慢性便秘患者。主要症状是粪便干结和便秘患者。主要症状是粪便干结和/或排便次数减少或排便次数减少 一线治疗方案容积性泻剂（纤维摄入不足者)聚乙二醇/乳果糖二线治疗方案三线治疗方案普芦卡必利、鲁比前列酮 加用栓剂/灌肠剂/益生菌?严重者，短期适量用刺激性泻剂特殊人群慢性便秘药物治疗流程一线治疗方案 容积性泻剂二线治疗方案三线治疗方案聚乙二醇/乳果糖普芦卡必利？鲁比前列酮？加用灌肠剂/益生菌?严重者短期适量用刺激性泻剂2013亚太便秘处理共识意见-诊断Journal of Neurogastroenterology and Motility 2013 Apr;19(2):149-160 诊断流程Journal of Neurogastroenterology and Motility 2013 Apr;19(2):149-160 2013亚太便秘处理共识意见-处理功能性便秘药物治疗推荐等级常用的便秘治疗方案常用的便秘治疗方案常用的便秘治疗方案常用的便秘治疗方案推荐水平和证据等级推荐水平和证据等级推荐水平和证据等级推荐水平和证据等级膨松剂膨松剂膨松剂膨松剂欧车前欧车前欧车前欧车前IIIIIIII级，级，级，级，B B B B级级级级聚卡波非钙聚卡波非钙聚卡波非钙聚卡波非钙IIIIIIIIIIII级，级，级，级，C C C C级级级级麦麸麦麸麦麸麦麸IIIIIIIIIIII级，级，级，级，C C C C级级级级甲基纤维素甲基纤维素甲基纤维素甲基纤维素IIIIIIIIIIII级，级，级，级，C C C C级级级级渗透性泻药渗透性泻药渗透性泻药渗透性泻药聚乙二醇聚乙二醇聚乙二醇聚乙二醇I I I I级，级，级，级，A A A A级级级级乳果糖乳果糖乳果糖乳果糖IIIIIIII级，级，级，级，B B B B级级级级软化剂软化剂软化剂软化剂磺基丁二酸钠二辛酯磺基丁二酸钠二辛酯磺基丁二酸钠二辛酯磺基丁二酸钠二辛酯IIIIIIIIIIII级，级，级，级，C C C C级级级级刺激性泻药刺激性泻药刺激性泻药刺激性泻药比沙可啶比沙可啶比沙可啶比沙可啶/匹可硫酸钠匹可硫酸钠匹可硫酸钠匹可硫酸钠IIIIIIII级，级，级，级，B B B B级级级级*番泻叶番泻叶番泻叶番泻叶IIIIIIIIIIII级，级，级，级，C C C C级级级级其他其他其他其他普芦卡必利普芦卡必利普芦卡必利普芦卡必利I I I I级，级，级，级，A A A A级级级级*鲁比前列酮鲁比前列酮鲁比前列酮鲁比前列酮I I I I级，级，级，级，A A A A级级级级*对排便障碍采用生物反馈治疗对排便障碍采用生物反馈治疗对排便障碍采用生物反馈治疗对排便障碍采用生物反馈治疗I I I I级，级，级，级，A A A A级级级级LinaclotideLinaclotideLinaclotideLinaclotideIIIIIIII级，级，级，级，B B B B级级级级*对严重的结肠无力进行手术对严重的结肠无力进行手术对严重的结肠无力进行手术对严重的结肠无力进行手术IIIIIIII级，级，级，级，B B B B级级级级治疗策略评价渗透性和溶剂型泻剂（轻泻剂）刺激性泻剂（含蒽醌类、比沙可啶）促动力药物（普芦卡必利“力洛”）益生菌生物反馈治疗精神心理治疗手术治疗新药开发轻泻剂（渗透性、溶剂型）种类：聚乙二醇乳果糖纤维素机制：增加肠内溶剂扩张刺激引发运动和排便观念更新：水分丢失矿物质和维生素丢失远端结肠和直肠刺激加重便秘进程？Cochrane Database Syst Rev.2013 Jun 11;6:CD002116.Clin Gastroenterol Hepatol.2012 Jan 28.Epub ahead of print与顽固性便秘有关的因素（Over 20 Years）Clin Gastroenterol Hepatol.2012 Jan 28.Epub ahead of printn2853例被调查者中：84 例位顽固性(3%),605 非顽固性CC(21%),2164无便秘症状(76%).n顽固性便秘与严重的躯体症状有关(OR=2.1;95%CI,1.3-3.4)，门诊频率(OR=2.0;95%CI,1.0-3.8)n增加应用容积性泻药和纤维素是顽固性CC的唯一风险因子(OR=3.0;95%CI,1.9-4.9).CONCLUSIONS:The prevalence of constipation might be exaggerated-the proportion of the population with persistent CC is low(3%).Patients with persistent and nonpersistent CC have similar clinical characteristics,although individuals with persistent CC use more laxatives or fiber.真正顽固性便秘仍是少数，顽固性CC与否，临床表现相似，唯一的区别是是否过多食用缓泻剂。男性便秘患者PSA改变Int J Urol.2012 Mar 19.doi:10.1111/j.1442-042.2012.02991.xn86.7%(118/136 patients)的便秘患者治疗便秘后PSA下降n灌肠等直肠操作会导致PSA升高。n31.6%(43/136)的患者没有改善，PSA升高或许与服用容积性泻药的直肠刺激有关。n28.6%(39/139)的患者综合治疗治疗2周即有PSA下降，也可能与体育锻炼和体重减轻有关。Int.J.Urol.2012;19:60.容积性泻药laxatives治疗慢传输型CC的疗效:是好的方法还是需要更好地选择患者类型?Expert Rev Gastroenterol Hepatol.2012 Apr;6(2):145-7.94例慢传输型便秘接受问卷调查例慢传输型便秘接受问卷调查3周内的临床表现周内的临床表现n50%的患者间断使用容积型泻药，30%每天使用，20%不用n大多数患者每天排便，20%患者每周排便少于3次n20-30%患者有硬便，30%排便费力，8%排便不尽感，30-40%患者有腹痛或胀气nLaxatives只改善排便次数，对排便费力、腹痛和胀气无明显效果n治疗慢传输型IBS-C，治疗价值有限专家意见：专家意见：n应用Laxatives并非适用于所有的CC患者，适应症应该更精准地选择n应用Laxatives的研究资料为充分考虑卫生经济学因素，以及长期使用是否出现均衡营养等方面的问题乳果糖的治疗和养生作用肾功能不全肾功能不全抗内毒素抗内毒素便秘便秘便秘便秘糖尿病糖尿病降低降低pH值值降血氨降血氨肝性脑肝性脑肝性脑肝性脑病病病病有益菌增加有益菌增加骨质疏松骨质疏松高胆固醇高胆固醇血症血症结肠癌结肠癌胆结石胆结石调整肠道调整肠道调整肠道调整肠道功能功能功能功能 霉菌病霉菌病动力动力便便 秘秘益益生生元元肝肝性性脑脑病病1957195719661966197519751985198520252025Organization:Prof.Johannes Bircher,Witten Prof.Roel J.Vonk,Groningen Dr.Christian Schumann,Hannover Peter Scherer,Witten预防肠道预防肠道细菌移位细菌移位IBD 口服乳果糖，并且可根据个人情况进行调整：成人：15-45ml/天儿童：7-14岁，15ml/天1-6岁，5-10ml/天婴儿：5ml/天粘膜刺激性泻剂种类：含有蒽醌类化合物的植物药粘膜刺激化合物酚酞作用机制：刺激粘膜、神经、平滑肌促发蠕动增加观念更新：引起粘膜褐色素沉着 现有对照研究并不能确定其药物依赖或耐药 与结肠息肉或恶性肿瘤无关联应用推荐：如有效，按需使用（作为对因治疗或综合治疗的一部分）Drug Discov Ther.2013 Apr;7(2):84-9Expert Opin Drug Metab Toxicol.2013 Apr;9(4):391-401.Biol Pharm Bull.2012;35(12):2204-8.促动力药期待其解决的问题改善慢传输降低内脏敏感性改善直肠排便反射安全3倍于基线值的含氢量出现时间60min120min180min90min105min135min安慰剂莫沙必利匹维溴铵多潘立酮伊托必利曲美布丁结肠传输有赖于环形肌和纵行肌协调运动Korean J Physiol Pharmacol.2011 Oct;15(5):267-72.环形肌：纵形肌：匹维溴铵对IBS以及健康志愿者结肠运动的影响22例IBS（6D9C）；7例对照匹维溴铵50mg tid 14days空腹2小时，餐（800 kCal）后2小时内的结肠电位（0.01-0.04 Hz）（10min内峰值和10min内曲线下面积）治疗后，对照组CEV没有明显改变；IBS组CEV减少；腹痛（6例消失，12例改善）；胀气（12例消失，5例改善）；大便次数：IBS-D：18-7；IBS-C：2-6；健康对照：6-6Orv Hetil.1999 Feb 28;140(9):469-73.依托必利和匹维溴铵匹维溴铵匹维溴铵肠道腔内释放肠道腔内释放Ca离子拮抗剂：离子拮抗剂：降低环形肌作用，改善肠道传降低环形肌作用，改善肠道传输功能输功能改善改善IBSC改善其他通便药物的疗效改善其他通便药物的疗效伊托必利伊托必利多巴胺多巴胺D2受体拮抗：促胃受体拮抗：促胃排空排空胆碱酯酶阻断：全消化道胆碱酯酶阻断：全消化道促动力促动力良好的心血管安全性良好的心血管安全性益生菌对便秘的治疗作用作用：改善腔内环境有利于EDS功能恢复改善腹部不适改善传输降低内脏高敏感反应局限性：作用弱起效缓慢有天花板效应需要益生元协同可作为基础治疗选择，但处于辅助治疗地位！可作为基础治疗选择，但处于辅助治疗地位！Aliment Pharmacol Ther 29,97103生活质量胀气腹痛大便习惯改变腹痛天数生物反馈治疗便秘的疗效Gastroenterol Nurs.2012 Mar;35(2):85-92.生物反馈治疗便秘的疗效Gastroenterol Nurs.2012 Mar;35(2):85-92.生物反馈治疗便秘的疗效Gastroenterol Nurs.2012 Mar;35(2):85-92.结论：生物反馈治疗（Biofeedback training）治疗功能性便秘有效、安全。推荐作为一线治疗，避免临床表现恶化。Gastroenterol Nurs.2012 Mar;35(2):85-92.生物反馈治疗便秘的疗效南京医大第一医院，泰州理工学院关键：医疗资源是否可行手术治疗慢传输型便秘Am Surg.2012 Apr;78(4):495-6.Ann Ital Chir.2012 Mar-Apr;83(2):113-7.RESULTS:All the interventions were completed via laparoscopic approach.No postoperative morbidity or mortality were observed.After twelve months,the patients referred two-three daily evacuation of soft stool,with a good continence and disappearance of abdominal pain and other relatives symptoms.They reported excellent satisfaction with the surgical results and a significant improvement of their quality of life.CONCLUSIONS:Laparoscopic TC and IRA and CRA after laparo assisted SC represent efficacious operations in the treatment of STC offering a good postoperative quality of life and reduced morbidity compared to open surgery.关键：区分STC出口梗阻性 需慎重抉择底神经节刺激治疗顽固性功能性便秘Dis Colon Rectum.2012 Mar;55(3):278-85.底神经节刺激治疗顽固性功能性便秘Dis Colon Rectum.2012 Mar;55(3):278-85.底神经节刺激治疗顽固性功能性便秘Dis Colon Rectum.2012 Mar;55(3):278-85.CONCLUSIONSNM 治疗青春期顽固便秘短期有效，不良反应轻微。期待大样本、长期随访的研究。Dis Colon Rectum.2012 Mar;55(3):237-8.CONCLUSION2儿童不易操作，效果较差。电磁刺激脊髓神经节J Chin Med Assoc.2012 Mar;75(3):127-31.鲁比格列酮治疗便秘Aliment Pharmacol Ther.2012 Apr;35(8):962-3.研究概况：研究概况：n因无效而终止治疗：18.1%n32%的患者需要联合救急排便的药物n 只有58.2%完成了 36-week的治疗观察不良反应：不良反应：n出现最多的不良反应是腹泻n11%的患者出现明显的呕吐感普鲁卡必利治疗缓泻剂治疗失败的女性便秘Health Technol Assess.2011 May;15 Suppl 1:43-50.evidence review group(ERG)nquality-of-life data Patient Assessment of Constipation Quality of Life(PAC-QOL)and Patient Assessment of Constipation Symptoms(PAC-SYM)questionnairesnEQ-5D(European Quality of Life-5 Dimensions)data n4-or 12-week trial periodsCase reportnThe current pain medication consisted of 70 g/h transdermal buprenorphin,75 g/h transdermal fentanyl,150 mg/d oral tilidin and 0.8 mg/d oral buprenorphin.nTo improve the opioid-induced constipation macrogol 13.1 g twice daily and prucalopride 2 mg once daily were prescribed.nAfter hospital discharge we again prescribed 2 mg prucalopride daily in combination with macrogol 13.1 g twice daily.Minerva Anestesiol.2012 Apr;78(4):513-4.阿片（Opiate）诱发的便秘与小肠 2受体有关World J Gastroenterol.2012 Mar 28;18(12):1391-6.甲基纳洛酮methylnaltrexone 治疗opioid诱发的便秘Mayo Clin Proc.2012 Mar;87(3):255-9.胰高血糖素样肽治疗便秘Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.2012 Apr 19.n胰高血糖素样肽（The glucagon-like peptide 1，GLP-1)类似物 ROSE-010治疗发作期的IBS-C。nROSE-010(30,100,or 300g)或赋形剂静脉注射，每天一次（连续3天），2-10天后再注射一次。）（女性IBS-C患者n=6）n检测结肠转运时间和胃排空。主要观测点：固体胃排空(GE)T(1/2)、24小时CT geometric center at 24h(GC24)和胃承纳体积，ANCOVA(BMI as covariate)nROSE-010,100,300g,减慢GE，对胃承纳和小肠结肠24小时传输无影响；30和100g加速48h期间的结肠传输 并有恶心 不良反应(p0.001 vs.placebo)和呕吐(p=0.008 vs.placebo)；实验室安全性无统计学差异。nROSE-010,30 和和 100g显示治疗显示治疗IBS-C的潜在药用价值。的潜在药用价值。中药治疗便秘（台湾云林）Health Technol Assess.2011 May;15 Suppl 1:43-50.In conclusion,our results suggest that CCH1 may have better efficacy and could be used as an alternative option to lactulose in the treatment of constipation in long-term care.症状类型与病生提示硬便排便次数减少排便费力排便不尽感排便中断排便量少慢传输慢传输出口梗阻出口梗阻+直肠或肛周刺激出口梗阻+直肠或肛周刺激出口梗阻+直肠或肛周刺激粪便体积减少容积性+促动力？容积性+促动力生物反馈+容积性生物反馈+益生菌？生物反馈+容积性+？容积性慢性便秘处理慢性便秘处理策略策略：改善肠道运动、微生态环境改善肠道运动、微生态环境+按需使用通便药物按需使用通便药物 养生作用的容积型泻剂养生作用的容积型泻剂+微生态微生态or+or+促促结肠传输动力药物结肠传输动力药物（益生元（益生元+益生菌益生菌oror运动调节。）运动调节。）按需使用导泻剂（排便）（短期应用渗透性泻药或不得已时使用刺激性泻药）功能性便秘临床表现评估病理生理学机制思考确立治疗目标排便费力不尽感其他肛门直肠不适气体困扰腹部不适其他生物反馈治疗抗焦虑抑郁治疗总 结明确治疗目标，更新治疗策略刺激性泻剂和容积性泻剂的疗效和局限性需要更新认识促动力治疗疗效有限，联合用药有望提高疗效生物反馈治疗值得提倡，但客观限制难以逾越长期治疗需要关注治疗药物的养生作用（益生元）慢性便秘治疗仍是FGIDs治疗领域的巨大挑战