简略版高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.ppt

高血高血高血高血压压与糖尿病患者与糖尿病患者与糖尿病患者与糖尿病患者微量白蛋白尿的微量白蛋白尿的微量白蛋白尿的微量白蛋白尿的筛查筛查干干干干预预中国中国中国中国专专家共家共家共家共识识共共识目的和背景目的和背景目的：目的：增进广大医生对增进广大医生对MAU筛查干预重要性筛查干预重要性的认识，提高心血管疾病的防治水平的认识，提高心血管疾病的防治水平聚集三大学科权威专家，广泛征集临床意见聚集三大学科权威专家，广泛征集临床意见中国医师协会高血压专业委员会中国医师协会高血压专业委员会中国医师协会内分泌代谢科医师分会中国医师协会内分泌代谢科医师分会中华高血压杂志中华高血压杂志2011年年12月开始筹备，经专家委员会月开始筹备，经专家委员会多次讨论，多次讨论，征询征询2000多名临床医生意见。多名临床医生意见。2012年年5月正式发表月正式发表共共识目目录引言引言1.MAU的定义的定义2.MAU的流行病学特征的流行病学特征3.MAU的临床意义的临床意义4.MAU的检测方法的检测方法5.MAU的治疗的治疗5.1治疗原则治疗原则5.2MAU的非药物治疗的非药物治疗5.3MAU的药物治疗的药物治疗5.3.1控制控制MAU5.3.2降压治疗降压治疗5.3.3降糖治疗降糖治疗5.3.4调脂治疗调脂治疗6.临床建议临床建议MAU的定义和中国流行病学现状的定义和中国流行病学现状中国高血压患者中国高血压患者MAU检出分析研究检出分析研究*5021例不合并糖尿病的例不合并糖尿病的高血压患者高血压患者，MAU检出率为检出率为18.6%DEMAND研究研究*中国中国5143例例2型糖尿病患者型糖尿病患者MAU的的检出检出率为率为41%MAPS研究：研究：MAUPrevalenceinAsia*中国中国2466例例2型糖尿病合并高血压患者型糖尿病合并高血压患者,MAU检出率检出率为为43%1.中华内科杂志中华内科杂志,2007,46(3):184-1882.Diabetologia,2005,48(1):17-263.KidneyInt,2006,69(11),2057-2063.定义定义尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值(mg/g)24h尿液中白蛋白排泄尿液中白蛋白排泄量量(mg/24h)8小时尿白蛋白定量小时尿白蛋白定量(ug/min)微量白蛋白尿微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200中国高血中国高血压患者患者MAU检出分析研究出分析研究伴有糖代伴有糖代谢异常的异常的HTN患者尿蛋白患者尿蛋白检出率更高出率更高随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿比例明显上升随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿比例明显上升4.中华高血压杂志中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.白白蛋蛋白白尿尿检检出出率率（%）65.Deckert et al.,Diabetologia,1989.32:219-226;6.Pedrenelli et al.,Lancet,1994.344:14-18 N Do Dinc Dinc Dn 尿蛋白尿蛋白 30 300 mg/24h MAU与与TER*呈正相关呈正相关TER:Transendothelial Escape RateVWF:von Willebrand Factor antigen 糖蛋白，血管内皮受损时释放至血管中的浓度增高糖蛋白，血管内皮受损时释放至血管中的浓度增高 12.5107.552.50TERALBUMINp0.0001MAU和全身血管内皮病变是同步的和全身血管内皮病变是同步的200180160140120100806040200vWF(%)MAUNAUMAU与与VWF血浆浓度呈正相关血浆浓度呈正相关大血管事件大血管事件心血管死亡心血管死亡MacroMicroNormoGFR 60GFR 60-89GFR 90GFR 90GFR 60GFR 60-89GFR 90MacroMicroNormoHazard ratio3)Hazard ratio3)Adjustedforagesex.durationofdiabetesSBPcurrentlytreatedhypertension.HRofmacrovasculardiseaseHcAtc.LCL-cholesterolHCL-cholesteroltriglycerides,BMI,ECGabrogatescurrentsmokingandcurrentdrinking.9.NinceriyaTetal.,JAMSocNechrol2009(ccs-line)1.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8*1.01.2*2.0*3.2*2.92.0*1.0*1.22.5*3.6*3.4*1.9*5.9*ADVANCE研究研究:MAU与高血压伴糖尿病患者与高血压伴糖尿病患者大血管事件大血管事件/心血管死亡显著相关心血管死亡显著相关0.200.100.000.150.05010203040506070Time(months)基线和基线和1年后年后UACR均高于平均数均高于平均数基线基线UACR低于平均数，低于平均数，1年后年后UACR高于平均数高于平均数基线基线UACR高于平均数，高于平均数，1年后年后UACR低于平均数低于平均数基线和基线和1年后年后UACR均低于平均数均低于平均数10.Hypertension2005;45:198-202一级复合终点比率一级复合终点比率(%)降低降低MAU可可显著显著降低心血管事件风险降低心血管事件风险LIFE研究结果显示：研究结果显示：ARB治疗降低高血压患者治疗降低高血压患者MAU，可显著降低心，可显著降低心血管患病率和死亡率复合终点（即心血管死亡、心梗和脑卒中）血管患病率和死亡率复合终点（即心血管死亡、心梗和脑卒中）11MAU高血压伴糖尿病诊治中的再认识高血压伴糖尿病诊治中的再认识 MAU不仅仅是肾脏受损的标志不仅仅是肾脏受损的标志 MAU全身血管内皮细胞受损的标志全身血管内皮细胞受损的标志 筛查筛查MAU不仅仅是评估肾脏病变不仅仅是评估肾脏病变 筛查筛查MAU 诊断全身血管病变诊断全身血管病变 MAU是标志，血管内皮功能障碍是核心是标志，血管内皮功能障碍是核心 降低降低MAU的同时应关注改善内皮功能的同时应关注改善内皮功能 降低降低MAU 改善血管内皮功能改善血管内皮功能 降低心肾终点事件降低心肾终点事件 随访随访MAU不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用 随访随访MAU 评估干预措施的心肾保护作用评估干预措施的心肾保护作用8.ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:18831885MAU检测常用两种方法：检测常用两种方法：1.采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若若UACR为为30mg/g-300mg/g即可诊断为即可诊断为MAU。此方法较为简便，此方法较为简便，因此推荐作为首选方法因此推荐作为首选方法；2.留取留取24h尿样检测尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为，若尿白蛋白排泄量为30mg-300mg/24h则可诊为则可诊为MAUMAU的诊断通常以的诊断通常以3个月内个月内23次次UACR或尿白蛋白排泄量或尿白蛋白排泄量或二者联合测定为基础。或二者联合测定为基础。高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的检测方法的检测方法11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428共共识目目录引言引言1.MAU的定义的定义2.MAU的流行病学特征的流行病学特征3.MAU的临床意义的临床意义4.MAU的检测方法的检测方法5.MAU的治疗的治疗5.1治疗原则治疗原则5.2MAU的非药物治疗的非药物治疗5.3MAU的药物治疗的药物治疗5.3.1控制控制MAU5.3.2降压治疗降压治疗5.3.3降糖治疗降糖治疗5.3.4调脂治疗调脂治疗6.临床建议临床建议MAU的治疗原则的治疗原则:多因素综合防治多因素综合防治14.TuSTetal.ArchInternMed.2010;170(2):155-161中国糖尿病患者中国糖尿病患者4年前瞻性研究年前瞻性研究血压、血糖和血脂达标可显著降低血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险发生风险HbA1c7%SBP50mg/dL(F)HDL-C40mg/dL(M)27%*35%*28%*MAU发生风险降低发生风险降低最重要最重要0102030405060700.100.080.060.040.020.00MAU累计发生率累计发生率ObservationTime,mo0个治疗目标达成个治疗目标达成1-2个治疗目标达成个治疗目标达成3个治疗目标达成个治疗目标达成积极有效的积极有效的控制血压与血糖水平控制血压与血糖水平是治疗是治疗MAU、改善患者心血管预后的改善患者心血管预后的根本保障根本保障。对于伴对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，的高血压和（或）糖尿病患者，既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。尿蛋白排泄量的达标。血压、血糖、血压、血糖、MAU均达标均达标高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的治疗原则的治疗原则7.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-4281.尿蛋白排泄量减少至正常水平尿蛋白排泄量减少至正常水平(UACR30mg/g或或24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量30mg)2.在患者耐受的情况下，在患者耐受的情况下，努力使努力使MAU降低至可能达到降低至可能达到的最低水平的最低水平经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件减少也越明显。经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件减少也越明显。即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可使患者更多获益，因此有学者认为目前使用的使患者更多获益，因此有学者认为目前使用的MAU正常值可能过高。正常值可能过高。在控制在控制MAU时应努力达到可能达到的最低水平。时应努力达到可能达到的最低水平。高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的治疗目标的治疗目标11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428IRMA-2研究：研究：强化化MAU达达标，UAER改善越明改善越明显，肾病病发生的危生的危险越低越低15.DiabetesCare34:2078-2083,2011MAU强化达标：强化达标：TheLowerTheBetterResponse media(media(11mmHg)eGFRdecline(mL/min/yr)Hazardratioforovertnephrophathy16.Rachmani.DiabRes(2000)49:187蛋白尿蛋白尿(mg/24h)相关风险相关风险MAU强化达标：强化达标：TheLowerTheBetter2型糖尿病患者，即使在正常型糖尿病患者，即使在正常MAU范围内，范围内，尿蛋白越高，心血管风险越高尿蛋白越高，心血管风险越高0-101110-202.341.920-3012.49.8进展为进展为大量蛋白尿大量蛋白尿心血管终点心血管终点荟荟萃分析萃分析萃分析萃分析结结果果果果显显示：普通人群中示：普通人群中示：普通人群中示：普通人群中，ACRACR10mg/g10mg/g是全因死亡和心血管死亡的是全因死亡和心血管死亡的是全因死亡和心血管死亡的是全因死亡和心血管死亡的预测预测因子因子因子因子17.Lancet2010;375:2073-81MAU强化达标：强化达标：TheLowerTheBetter全因死亡心血管死亡HR(95%CI)12480.5HR(95%CI)12480.5正常蛋白尿正常蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿正常蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿化验化验化验化验正常正常正常正常低值低值低值低值高值高值高值高值(微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿)极高值极高值极高值极高值(白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿)2424小时排泄量小时排泄量小时排泄量小时排泄量10mg/d300mg/d300mg/d尿白蛋白肌酐比尿白蛋白肌酐比尿白蛋白肌酐比尿白蛋白肌酐比(ACR)(ACR)10mg/g300mg/g(300mg/g(男性男性男性男性250mg/g250mg/g女性女性女性女性,355mg/g),355mg/g)MAU达标最新建议：达标最新建议：ACR10mg/g13.LeveyAS,etal.AmJKidDis2009;54:205NKFandFDAworkshop2009最新建议最新建议共识共识强调：在患者耐受的情况下，努力使强调：在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至降低至可能达到的最低水平可能达到的最低水平共共识目目录引言引言1.MAU的定义的定义2.MAU的流行病学特征的流行病学特征3.MAU的临床意义的临床意义4.MAU的检测方法的检测方法5.MAU的治疗的治疗5.1治疗原则治疗原则5.2MAU的非药物治疗的非药物治疗5.3MAU的药物治疗的药物治疗5.3.1控制控制MAU5.3.2降压治疗降压治疗5.3.3降糖治疗降糖治疗5.3.4调脂治疗调脂治疗6.临床建议临床建议RAS在在MAU与肾脏损害的发生发展中具有关键作用，故此类患者与肾脏损害的发生发展中具有关键作用，故此类患者应优先选择应优先选择ARB或或ACEI类药物类药物单药治疗血压不能达标时，可在此基础上单药治疗血压不能达标时，可在此基础上加用噻嗪类利尿剂加用噻嗪类利尿剂或钙或钙通道阻滞剂，必要时还可继续加用其他药物。通道阻滞剂，必要时还可继续加用其他药物。对伴对伴MAU的高血压患者，的高血压患者，如高于目标血压如高于目标血压20/10mmHg或心血管或心血管高危患者，起始即可采用高危患者，起始即可采用2种药物小剂量联合治疗，或用固定复方种药物小剂量联合治疗，或用固定复方制剂。制剂。联合治疗方案应以联合治疗方案应以ARB或或ACEI为基础，加用小剂量噻嗪类利尿剂为基础，加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。或钙拮抗剂。高血压与糖尿病人患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识降压治疗药物降压治疗药物11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428糖尿病患者血压糖尿病患者血压 130/80mmHg(eGFR50ml/min)SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用ARB或或ACEI并逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用ARB 或或ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 或或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用加用CCB或或受体阻滞剂受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂使用醛固酮受体阻滞剂若已用若已用CCB，加用另一亚类，加用另一亚类CCB药物药物4 4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊ASH推荐：推荐：SBP高于目高于目标血血压20mmHg的的糖尿病患者首糖尿病患者首选ARB作作为初始治初始治疗2-32-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标18.GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13安博维起效迅速安博维起效迅速,第第2周降低收缩压达周降低收缩压达13mmHg20.黄洁等。黄洁等。ChineseCirculationJournal,2001;16(2):94-960-5-10-15-20-25-12.7-9.5-14.6-20.32周周8周周与基线相比血压下降值与基线相比血压下降值(mmHg)安博维安博维(N=69)贝那普利贝那普利(N=61)21.Kassler-TaubK,etal.AmJHypertens.1998;11(4Pt1):445-45322.ManciaG,etal.BloodPressureMonitoring.2002;7:135-142收缩压下降值收缩压下降值(mmHg)P0.01P 130/80mmHg(eGFR50ml/min)SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用ARB或或ACEI并逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用ARB 或或ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 或或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用加用CCB或或受体阻滞剂受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂使用醛固酮受体阻滞剂若已用若已用CCB，加用另一亚类，加用另一亚类CCB药物药物4 4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊2-32-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标18.GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH推荐：推荐：SBP高于目高于目标标血血压压20mmHg的的糖尿病患者首糖尿病患者首选ARB+利尿利尿剂作作为初始治初始治疗2012年年ADA指南推荐：指南推荐：RAS阻断阻断剂+利尿利尿剂是糖尿病伴高血是糖尿病伴高血压患者的一患者的一线联合方案合方案BP130/80mmHgBP:130-139/80-89mmHgBP140/90mmHg生活方式干预生活方式干预3个月个月BP130/80mmHg糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或或ARB若需进一步控制血压可加用利尿剂若需进一步控制血压可加用利尿剂eGFR30ml/min/1.73m2时，加用噻嗪类利尿剂时，加用噻嗪类利尿剂eGFR30ml/min/1.73m2时，加用袢利尿剂时，加用袢利尿剂(C)为降压达标，常需要多个药物为降压达标，常需要多个药物(2个个)进行治疗进行治疗(B)24.DiabetesCare.2012;35:S11-S63.安博诺起始治疗中重度糖尿病伴高血压患者安博诺起始治疗中重度糖尿病伴高血压患者有效降低收缩压达有效降低收缩压达27mmHgINCLUSIVE研究：单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者研究：单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者0-5-10-20-25-15-30收缩压收缩压舒张压舒张压-17.8-26.9治疗治疗7-8周后与基线相比周后与基线相比血压下降数值血压下降数值(mmHg)25.NeutelJMetal.PostgradMed2011;123(4):126-34INCLUSIVE研究亚组分析研究亚组分析安博诺治疗糖尿病伴高血压患者达标率高安博诺治疗糖尿病伴高血压患者达标率高26.SowersJR,etalJofClinHyper2006;8(7):470-480达标率达标率()肥胖肥胖糖尿病糖尿病63%82.90%0%30%60%90%安博诺对血钾的影响安博诺对血钾的影响0.1mEq/L27.KocharM,etalAJH1999;12(8):797-80528.孙宁玲孙宁玲,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2005,33(7):618-62129.安博诺说明书安博诺说明书.厄贝沙坦可抵消厄贝沙坦可抵消12.5mgHCTZ对血钾的影响对血钾的影响0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天天300mg/天天8周时血清钾与基础值比较后的周时血清钾与基础值比较后的平均变化平均变化(mEq/L)使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症，使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症，但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导的低钾血症的低钾血症联合使用厄贝沙坦能通过阻断联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失安博诺对高血压患者安博诺对高血压患者实验室检查实验室检查指标指标的改变的改变很少有临床意义很少有临床意义安博诺说明书提示安博诺说明书提示中国人群使用安博诺中国人群使用安博诺低血钾发生率小于低血钾发生率小于0.428.孙宁玲孙宁玲,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.安博诺治疗中国高血压患者安博诺治疗中国高血压患者几乎没有咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反应报道几乎没有咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反应报道低血钾发生率低血钾发生率0.4%发生率发生率1.30.90.80.40.30.1012345疲倦乏力疲倦乏力头痛头痛消化道反应消化道反应低血钾低血钾/血钾异常血钾异常皮疹皮疹/皮肤瘙痒皮肤瘙痒下肢水肿下肢水肿对于伴对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，的高血压和（或）糖尿病患者，应首选应首选ARB或或ACEI治疗。治疗。以以PRIME研究（包括研究（包括IDNT和和IRMA-2试验）为代表试验）为代表的多项随机化临床试验，均有力证实了的多项随机化临床试验，均有力证实了ARB对于高对于高血压与糖尿病患者的血压与糖尿病患者的MAU具有可靠的治疗作用具有可靠的治疗作用。高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识控制控制MAU：首选：首选ARB或或ACEI11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428为最大程度的减少尿蛋白排泄，为最大程度的减少尿蛋白排泄，MAU患者常需较大剂量的患者常需较大剂量的ARB或或ACEI治疗治疗。我国患者应用较大剂量我国患者应用较大剂量ACEI时其咳嗽发生率可能较高，时其咳嗽发生率可能较高，用药过程中需予注意。与之相比，用药过程中需予注意。与之相比，ARB类药物具有更佳的类药物具有更佳的安全性与耐受性。安全性与耐受性。参照多项临床研究方案，参照多项临床研究方案，可以在可以在34周内增加周内增加ARB用药剂用药剂量，以期获取最佳的治疗效果。量，以期获取最佳的治疗效果。控制控制MAU：ARB足量是关键足量是关键高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428治治疗MAU的的临床研究中使用的床研究中使用的ARB剂量量研究研究患者患者研究用药研究用药PRIMEChina糖尿病，糖尿病，UAER20-500ug/min起始厄贝沙坦起始厄贝沙坦150mg，第第3-4周剂量加倍至周剂量加倍至300mgIRMA-2高血压，糖尿病，高血压，糖尿病，MAU起始厄贝沙坦起始厄贝沙坦150mg，第第3-4周剂量加倍至周剂量加倍至300mgMARVEL糖尿病，糖尿病，MAU，伴或不伴高血压，伴或不伴高血压起始缬沙坦起始缬沙坦80mg，第第4周剂量加倍至周剂量加倍至160mgCALM高血压，糖尿病，高血压，糖尿病，MAU起始起始坎地沙坦坎地沙坦16mg(双倍剂量双倍剂量)INNOVATION糖尿病，糖尿病，UACR100-300mg/g起始替米沙坦起始替米沙坦20mg，2周后剂量加倍至周后剂量加倍至40mg，4周后加量至周后加量至80mgDETAIL高血压高血压,糖尿病，糖尿病，UAER11-999ug/min起始替米沙坦起始替米沙坦40mg，4周后剂量加倍至周后剂量加倍至80mg第第3-4周增加剂量，实现周增加剂量，实现MAU早期达标早期达标 安博维安博维治疗治疗24周周基线基线*P0.01 vs 基线基线尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率(g/min)29.宗文漪等，中华内分泌代谢杂志宗文漪等，中华内分泌代谢杂志,2008,24(1)55-58安博维安博维治疗治疗12周周安博维安博维治疗治疗4周周*PRIMEChina研究研究：安博维安博维300mg治疗中国高血压伴糖尿病患者治疗中国高血压伴糖尿病患者可有效降低可有效降低UAER30.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878随访时间随访时间(月月)尿蛋白排泌变化尿蛋白排泌变化(%)安博维安博维300mg降低降低UAE显著更强显著更强*P0.001036121824-50-40-30-1010-20020IRMA-2研究：研究：2-4周内，安博周内，安博维加量至加量至300mg降低降低MAU起效更快，降起效更快，降MAU效果更效果更显显著著安博维安博维300mg:降低降低MAU起效更迅速起效更迅速354540302520151050尿蛋白恢复正常比尿蛋白恢复正常比(%)对照组对照组(n=201)厄贝沙坦厄贝沙坦150mg(n=195)厄贝沙坦厄贝沙坦300mg(n=194)243421P=0.006IRMA-2研究：研究：2-4周内，安博维加量至周内，安博维加量至300mg尿白蛋白恢复正常的患者比例显著尿白蛋白恢复正常的患者比例显著提高提高安博维安博维300mg:MAU达标患者比例更高达标患者比例更高30.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-830.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8随访时间随访时间(月月)糖尿病肾病发生率糖尿病肾病发生率(%)P0.00170%安博维安博维300mg:更更显著显著降低糖尿病肾病风险降低糖尿病肾病风险安慰剂安慰剂安博维安博维150mg安博维安博维300mgIRMA-2研究结果显示：安博维治疗伴研究结果显示：安博维治疗伴MAU的高血压伴糖尿病患者，的高血压伴糖尿病患者，可显著降低可显著降低MAU，降低糖尿病肾病发生率降低糖尿病肾病发生率达达70%18.SteenAndersen,etal.DiabetesCare.2003;26:3296-3302.UAE变化变化(%)安博维安博维150mg对照组对照组安博维安博维300mg-75-55-35-15-5525369121518212424+10月月p0.01vs安博维安博维150mgp0.05vs基线基线47%47%安博安博维300mg:降低降低MAU效果更持久效果更持久IRMA-2后续研究后续研究241:安博维安博维300mg治疗伴治疗伴MAU的高血压的高血压伴糖尿病患者伴糖尿病患者2年，停药年，停药1个月后，仍显著降低个月后，仍显著降低MAU达达47%安博维安博维300mg比比CCB10mg更有效降低更有效降低2型糖尿病患者心衰和肾脏终点事件型糖尿病患者心衰和肾脏终点事件安博维安博维 vs 氨氯地平氨氯地平安博维安博维vs 氨氯地平氨氯地平P=0.006P=0.004心肾终点事件降低比例心肾终点事件降低比例31.LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-86032.TomasBerl,etal.AnnInternMed.2003;138:542-549.心衰风险心衰风险肾脏终点事件肾脏终点事件共共识目目录引言引言1.MAU的定义的定义2.MAU的流行病学特征的流行病学特征3.MAU的临床意义的临床意义4.MAU的检测方法的检测方法5.MAU的治疗的治疗5.1治疗原则治疗原则5.2MAU的非药物治疗的非药物治疗5.3MAU的药物治疗的药物治疗5.3.1控制控制MAU5.3.2降压治疗降压治疗5.3.3降糖治疗降糖治疗5.3.4调脂治疗调脂治疗6.临床建议临床建议严格控制血糖可预防与延缓肾病的进展。严格控制血糖可预防与延缓肾病的进展。中国糖尿病防治指南建议的血糖控制标准为：中国糖尿病防治指南建议的血糖控制标准为：空腹血糖空腹血糖7mmol/L，非空腹血糖非空腹血糖10mmol/L，糖化血红蛋白糖化血红蛋白7.0%。降糖治疗中应体现个体化原则，避免发生低血糖。降糖治疗中应体现个体化原则，避免发生低血糖。具体降糖治疗策略参见我国现行的糖尿病防治指南。具体降糖治疗策略参见我国现行的糖尿病防治指南。降糖治疗降糖治疗高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428对于血脂异常的干预应以低密度脂蛋白胆固醇（对于血脂异常的干预应以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为）为主要治疗目标，以矫治不良生活方式为基础，以他汀类药物主要治疗目标，以矫治不良生活方式为基础，以他汀类药物为首选调脂药物。为首选调脂药物。无并发症的高血压患者，建议将无并发症的高血压患者，建议将LDL-C降至降至3.37mmol/L(130mg/dl)以下。以下。若高血压合并糖尿病或冠心病，应将若高血压合并糖尿病或冠心病，应将LDL-C降至降至2.6mmol/L(100mg/dl)以下。以下。对于无合并症的糖尿病患者，其对于无合并症的糖尿病患者，其LDL-C目标值为目标值为2.6mmol/L(100mg/dl)，若糖尿病合并冠心病，可考虑将，若糖尿病合并冠心病，可考虑将LDL-C降低至降低至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。以下。调脂治疗调脂治疗高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识11.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志。中华高血压杂志。2012;20（5）:423-428MAU阴性阴性高血高血压和和(或或)糖尿病患者糖尿病患者MAU筛查与治与治疗流程流程图高血压和高血压和(或或)糖尿病患者糖尿病患者检验尿微量白蛋白及尿常规检验尿微量白蛋白及尿常规MAU阳性阳性6-12个月复查个月复查高于目标血压高于目标血压20/10mmHg起始应用起始应用ARB或或ACEI3-4周加至足量周加至足量高于目标血压高于目标血压20/10mmHg起始应用起始应用ARB或或ACEI+噻嗪类利尿剂或噻嗪类利尿剂或CCB或或3-4周增加周增加ARB或或ACEI剂量剂量高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病患者伴患者伴MAU血糖正常的高血血糖正常的高血压患者伴压患者伴MAU血压正常的糖尿血压正常的糖尿病患者伴病患者伴MAU使用使用ARB或或ACEIMAU达标达标(UACR30mg/g)血压达标血压达标(130/80mmHg)MAU达标达标(UACR30mg/g)对于伴对于伴MAU的高血压和的高血压和(或或)糖尿病患者，既要强调血压和糖尿病患者，既要强调血压和(或或)血糖血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。MAU达标：达标：将尿白蛋白排泄量控制到正常水平，将尿白蛋白排泄量控制到正常水平，应首选应首选ARB或或ACEI治疗。可以在治疗。可以在34周内增加周内增加ARB用药剂量，以期获取最佳的用药剂量，以期获取最佳的治疗效果。治疗效果。降压达标：降压达标：在患者能够耐受情况下，可血压降至在患者能够耐受情况下，可血压降至130/80mmHgARB或或ACEI类药物是基础降压药物类药物是基础降压药物安博维安博维更强阻断更强降压，更强阻断更强降压，显著降低微量白蛋白尿，显著降低微量白蛋白尿，全面降低全面降低 心肾终点事件，心肾终点事件，是是SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg的高血压伴的高血压伴 糖尿病患者降压治疗核心用药糖尿病患者降压治疗核心用药。安博诺安博诺(厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪)配伍优良协同增效配伍优良协同增效 更强降压，糖尿病更强降压，糖尿病 患者降压达标率高，安全耐受性价比高，患者降压达标率高，安全耐受性价比高，是是SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg的糖尿病患者起始和维持治疗的首选的糖尿病患者起始和维持治疗的首选.总总 结结Backup