肾脏疾病病人的麻醉讲义.ppt

肾脏肾脏疾病病疾病病人的麻醉人的麻醉 常用麻醉药物对肾功能影响常用麻醉药物对肾功能影响 慢性肾功能损害患者的麻醉慢性肾功能损害患者的麻醉 急性肾功能衰竭患者的麻醉急性肾功能衰竭患者的麻醉 肾移植患者的麻醉肾移植患者的麻醉主 要 内 容 解解 剖剖肾肾 脏脏 生生 理理概概 述述外分泌功能外分泌功能v 调节水钠代谢调节水钠代谢v 调节电解质代谢调节电解质代谢v 排排H+、保保HCO3-v 排出蛋白代谢所产生的含氮废物排出蛋白代谢所产生的含氮废物(尿素、尿酸、尿素、尿酸、肌酸等肌酸等)维持血浆渗透压维持血浆渗透压维持血浆电解质浓度正常维持血浆电解质浓度正常维持血浆维持血浆pH于于7.4左右左右维持机体内环境稳定维持机体内环境稳定内分泌功能内分泌功能v 产生生肾素素v 生成促生成促红细胞生成素胞生成素v 活化活化维生素维生素D3v 降解胰降解胰岛素素,生成前列腺素生成前列腺素等等调节血血压刺激骨髓生成刺激骨髓生成红细胞胞使使维生素生素D转化化为活化型活化型 麻麻麻麻 醉醉醉醉 用用用用 药药药药 对对对对 肾肾肾肾 功功功功 能能能能 的的的的 影影影影 响响响响 影响药物作用影响药物作用的肾源因素的肾源因素1.药物物与与脂溶性脂溶性 大多数麻醉药物为高脂溶性，大多数麻醉药物为高脂溶性，若不能代若不能代谢降降解解为水溶性水溶性，则，则会被会被肾小管重吸收而滞留于体内小管重吸收而滞留于体内影响药物作用影响药物作用的肾源因素的肾源因素2.药物物的蛋白结合率的蛋白结合率 药物与药物与血血浆蛋白蛋白结合后，不易通合后，不易通过肾小球血管小球血管膜孔而被膜孔而被滤过。蛋白。蛋白结合率越大或是在脂肪内合率越大或是在脂肪内储积量量多的多的药物，排泄速度物，排泄速度转慢，作用慢，作用时效就延效就延长。影响药物作用影响药物作用的肾源因素的肾源因素3.尿的尿的pH值 直接影响直接影响药物排泄物排泄 碱性尿碱性尿使使巴比妥巴比妥类和和哌替替啶等等酸性药酸性药排泄排泄加速加速，碱性碱性药在酸性尿中排泄在酸性尿中排泄较快。快。术前用药术前用药 抗胆碱药抗胆碱药阿托品阿托品,东莨菪碱东莨菪碱 阿托品有部分以原形阿托品有部分以原形阿托品有部分以原形阿托品有部分以原形经肾经肾排除排除排除排除，东东莨菪莨菪莨菪莨菪碱碱碱碱则仅则仅有有有有1%1%，更适用于重危，更适用于重危，更适用于重危，更适用于重危肾肾病者病者病者病者 术前常规用量无虞术前常规用量无虞术前常规用量无虞术前常规用量无虞 反复给药可有蓄积反复给药可有蓄积反复给药可有蓄积反复给药可有蓄积术前用药术前用药 安定类药物安定类药物 主要由肝主要由肝脏降解，部分代降解，部分代谢产物物 经肾脏排除，治排除，治疗量量对循循环和和肾功能功能 影响影响轻微。微。巴比妥类巴比妥类 明明明明显显减少减少减少减少肾肾小球小球小球小球滤过滤过率率率率(2020%30%)30%)和尿量和尿量和尿量和尿量(20%(20%50%)50%)常用的硫常用的硫常用的硫常用的硫喷喷喷喷妥妥妥妥钠钠以以以以剂剂量相关方式使量相关方式使量相关方式使量相关方式使肾肾小球小球小球小球滤滤过过减少，减少，减少，减少，肾肾血流灌注降低，重症血流灌注降低，重症血流灌注降低，重症血流灌注降低，重症肾肾衰病人衰病人衰病人衰病人诱诱导剂导剂量可量可量可量可较较正常减少正常减少正常减少正常减少75%75%，并随尿毒症，并随尿毒症，并随尿毒症，并随尿毒症严严重重重重程度而程度而程度而程度而药药效延效延效延效延长长苯二氮卓类苯二氮卓类蛋白结合率高蛋白结合率高低蛋白血症时药物敏感性增加低蛋白血症时药物敏感性增加安定活性代谢产物可有蓄积安定活性代谢产物可有蓄积,慎用慎用阿片类吗啡,哌替啶,芬太尼 基本由肝脏代谢，由肾脏排出。基本由肝脏代谢，由肾脏排出。基本由肝脏代谢，由肾脏排出。基本由肝脏代谢，由肾脏排出。吗吗啡减少啡减少啡减少啡减少肾肾血流血流血流血流9%9%，降低，降低，降低，降低肾肾小球小球小球小球滤过滤过17%17%；哌哌替替替替啶啶减少减少减少减少肾肾血流血流血流血流252550%50%，降低，降低，降低，降低肾肾小球小球小球小球滤过滤过212145%45%肝肝肝肝肠肠循循循循环环有有有有10%10%随胆汁随胆汁随胆汁随胆汁进进入入入入肠肠道，代道，代道，代道，代谢产谢产物被物被物被物被肠肠内内内内的的的的酶酶水解水解水解水解转为转为母体，又被吸收再母体，又被吸收再母体，又被吸收再母体，又被吸收再进进入血循入血循入血循入血循环环 吗啡、哌替啶代谢产物蓄积使呼吸恢复延迟吗啡、哌替啶代谢产物蓄积使呼吸恢复延迟吗啡、哌替啶代谢产物蓄积使呼吸恢复延迟吗啡、哌替啶代谢产物蓄积使呼吸恢复延迟异丙酚，依托咪酯异丙酚，依托咪酯 药代动力学无明显变化药代动力学无明显变化药代动力学无明显变化药代动力学无明显变化 低蛋白血症时，依托咪酯蛋白结合率降低药低蛋白血症时，依托咪酯蛋白结合率降低药低蛋白血症时，依托咪酯蛋白结合率降低药低蛋白血症时，依托咪酯蛋白结合率降低药效延长效延长效延长效延长 异丙酚代谢主要在肝内，对肾功能影响取决异丙酚代谢主要在肝内，对肾功能影响取决异丙酚代谢主要在肝内，对肾功能影响取决异丙酚代谢主要在肝内，对肾功能影响取决于其对心血管系统干扰程度于其对心血管系统干扰程度于其对心血管系统干扰程度于其对心血管系统干扰程度 氯氯 胺胺 酮酮药代动力学影响轻微药代动力学影响轻微肾性高血压时，避免药物的继发肾性高血压时，避免药物的继发性高血压效应性高血压效应v不依赖肾脏清除不依赖肾脏清除v对肾血流影响较小对肾血流影响较小v对肾功能影响多为肾外因素对肾功能影响多为肾外因素（降低心排量，低血压等）（降低心排量，低血压等）吸入麻醉药吸入麻醉药较较 为为 理理 想想v 常用的安氟常用的安氟醚、异氟、异氟醚、七氟、七氟醚及地氟及地氟醚对循循环 的抑制程度，多呈的抑制程度，多呈剂量相关量相关v 安氟安氟醚、异氟、异氟醚可使可使肾小球小球滤过率下降和率下降和肾血流血流 减少减少1/51/5至至1/21/2不等，通常停不等，通常停药后能后能较快恢复快恢复v 如如发生休克或缺氧，会加重抑制生休克或缺氧，会加重抑制导致恢复延致恢复延迟吸入麻醉药吸入麻醉药肾衰病人严重贫血肾衰病人严重贫血(Hb7g/dL)Hb7g/dL)时时 限制吸入浓度低于限制吸入浓度低于5050 防止动脉氧含量下降防止动脉氧含量下降吸入药物吸入药物笑笑 气气肌肌 松松 药药 血钾浓度血钾浓度5mEq/L时时,司可林可用于麻司可林可用于麻醉诱导醉诱导,否则以非去极化肌松药代替否则以非去极化肌松药代替阿曲库胺依阿曲库胺依 Hoffman 效应降解效应降解,较为较为理想理想权衡利弊权衡利弊慎重对待慎重对待麻麻醉醉用用药药与与肾肾功功能能肾脏毒性肾脏毒性主要代谢排泄途径主要代谢排泄途径 麻麻麻麻 醉醉醉醉 与与与与 手手手手 术术术术对对对对 肾肾肾肾 功功功功 能能能能 的的的的 影影影影 响响响响 肾血流肾血流交感神交感神经活性经活性内分泌内分泌 活性活性肾小球肾小球滤过率滤过率肾灌肾灌注压注压心排量心排量循循 环环PEEP呼酸呼酸,碱血症碱血症IPPVIPPV肾血流减少肾血流减少呼呼 吸吸v 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统v 抗利尿激素抗利尿激素v 前列腺素前列腺素神经内分泌调节神经内分泌调节 肾素-血管紧张素-醛固酮肾动脉压肾动脉压 ,血钠血钠肾素肾素血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素II血压血压 ,血钠血钠醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮ACE 抗利尿激素抗利尿激素(ADH)ADH水储留水储留,低渗压低渗压,低血低血钠钠麻醉麻醉,手术手术 前列腺素前列腺素不同结构的前列腺素，对肾血管的作用可以相反不同结构的前列腺素，对肾血管的作用可以相反机体缺氧衍生的外源性前列腺素使肾血管扩张。其他机体缺氧衍生的外源性前列腺素使肾血管扩张。其他一些结构不相同的前列腺素则具有肾血管收缩作用，一些结构不相同的前列腺素则具有肾血管收缩作用，使肾素分泌减少使肾素分泌减少当缺氧造成肾灌流量下降时，前列腺素与肾素之间调当缺氧造成肾灌流量下降时，前列腺素与肾素之间调控血管张力以保持血动力学平衡的作用削弱，其影响控血管张力以保持血动力学平衡的作用削弱，其影响已无足轻重已无足轻重慢慢慢慢 性性性性 肾肾肾肾 功功功功 能能能能 损损损损 害害害害 患患患患 者者者者 的的的的 麻麻麻麻 醉醉醉醉慢性肾功能慢性肾功能损害损害水电水电紊乱紊乱酸碱酸碱紊乱紊乱出血出血倾向倾向恶心呕恶心呕吐腹泻吐腹泻神经系神经系统改变统改变骨营养骨营养不良不良肾性肾性高血压高血压贫血贫血血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低,尿少尿少水肿水肿尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍脱水脱水低钠血症低钠血症,高钾或低钾血症高钾或低钾血症排酸保碱障碍排酸保碱障碍酸中毒酸中毒水水电电酸酸碱碱紊紊乱乱促红细胞生成素不足促红细胞生成素不足,出血出血.溶血溶血血小板功能改变血小板功能改变,透析时尤甚透析时尤甚肾素肾素=血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活贫血贫血出血出血肾性肾性高血压高血压尿毒症毒素等尿毒症毒素等加重水电酸碱紊乱加重水电酸碱紊乱嗜睡惊厥昏迷嗜睡惊厥昏迷,外周神经脱髓鞘外周神经脱髓鞘甲状旁腺功能亢进致骨脱钙甲状旁腺功能亢进致骨脱钙恶心呕吐恶心呕吐腹泻腹泻神经系神经系统改变统改变骨营养骨营养不良不良内内生生肌肌酐酐清清除除率率主主要要指指标标404060:60:轻度肾功能不全轻度肾功能不全252540:40:中度肾功能不全中度肾功能不全25:25:肾功能衰竭肾功能衰竭 病病 情情 估估 计计无血液生化异常和临床症状无血液生化异常和临床症状无血液生化异常和临床症状无血液生化异常和临床症状无需特殊准备无需特殊准备无需特殊准备无需特殊准备 可出现氮质血症可出现氮质血症,水电酸碱紊乱水电酸碱紊乱 保护肾功能保护肾功能,控制麻醉药物用量控制麻醉药物用量o 血液透析血液透析,纠正水电酸碱紊乱纠正水电酸碱紊乱o 保护肾功及呼吸循环等脏器功能保护肾功及呼吸循环等脏器功能术术 前前 准准 备备 区域阻滞脊麻,硬膜外麻 全身麻醉麻麻 醉醉 方方 法法静脉,静吸复合 循循环环输液：维持灌流，输液：维持灌流，“欠量补充欠量补充”输血：尽量给予新鲜血输血：尽量给予新鲜血尿量：维持尿量：维持1ml/Kg以上以上麻麻 醉醉 管管 理理呼呼吸吸IPPV：避免气道压过高避免气道压过高潮气量及频率：避免过度通气潮气量及频率：避免过度通气PEEP，CPAP：不宜使用不宜使用麻麻 醉醉 管管 理理水水电电酸酸碱碱平平衡衡纠正低钠血症纠正低钠血症防治高钾、低钾血症防治高钾、低钾血症纠正酸中毒纠正酸中毒防治高钙血症防治高钙血症麻麻 醉醉 管管 理理避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物注意无菌操作注意无菌操作其其他他麻麻 醉醉 管管 理理 急急急急 性性性性 肾肾肾肾 功功功功 能能能能 衰衰衰衰 竭竭竭竭 患患患患 者者者者 的的的的 麻麻麻麻 醉醉醉醉 急急性性肾肾衰衰 慢慢性性肾肾衰衰麻醉药物及方法选择麻醉药物及方法选择原则相同原则相同严格控制输液量严格控制输液量合理输以新鲜血合理输以新鲜血纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱注意事项注意事项严格控制输液量种类种类数量数量速度速度急性肾衰患者急性肾衰患者急性肾衰的防治急性肾衰的防治血管扩张药利 尿 药碱化尿液纠正高碳酸血症充 分 供 氧 肾肾肾肾 移移移移 植植植植 病病病病 人人人人 的的的的 麻麻麻麻 醉醉醉醉 处处处处 理理理理 硬膜外麻醉硬膜外麻醉 硬膜外麻醉脊麻硬膜外麻醉脊麻 全身麻醉全身麻醉麻麻 醉醉 选选 择择术术 前前 准准 备备 避免反复或粗暴操作避免反复或粗暴操作 局麻药中勿加肾上腺素局麻药中勿加肾上腺素 控制阻滞平面在控制阻滞平面在T6T6以下以下 麻醉所致血压降低可给予小剂量多巴胺麻醉所致血压降低可给予小剂量多巴胺 局麻药时效较健康者缩短局麻药时效较健康者缩短4040，注意追加，注意追加椎椎 管管 内内 麻麻 醉醉 选用体内分解并经肾排泄选用体内分解并经肾排泄15%15%的药物的药物 部分原形经肾排出少的药物部分原形经肾排出少的药物 不宜选用有肾毒性或主要经肾排泄的不宜选用有肾毒性或主要经肾排泄的 药物药物全全 身身 麻麻 醉醉麻麻 醉醉 管管 理理静脉通路 上肢避开造瘘侧上肢避开造瘘侧下肢在肾移植对侧下肢在肾移植对侧激素应用 甲强龙甲强龙500mg血流开放前给予血流开放前给予心电监测电解质紊乱电解质紊乱 心律失常心律失常麻麻 醉醉 管管 理理 控制高血压避免低血压控制高血压避免低血压控制高血压避免低血压控制高血压避免低血压 保证移植肾有足够灌注压保证移植肾有足够灌注压保证移植肾有足够灌注压保证移植肾有足够灌注压 可酌情使用小剂量多巴胺可酌情使用小剂量多巴胺可酌情使用小剂量多巴胺可酌情使用小剂量多巴胺循环麻麻 醉醉 管管 理理水电监测 严格控制输液量严格控制输液量 高钾的处理高钾的处理肾功监测尿量尿量小 结 肾病患者的麻醉处理原则肾病患者的麻醉处理原则 麻醉和围术期的肾脏保护麻醉和围术期的肾脏保护谢 谢