心内科——2011-ESC血脂异常管理指南课件.ppt

默沙东 肖立改编自立普妥片子2011 ESC/EAS血脂异常管理指南-亮点与精髓几点思索2011血脂指南在哪些地方做了更新？血脂指南在哪些地方做了更新？对于这些更新，我们如何调整推广策略，对于这些更新，我们如何调整推广策略，更好地宣传舒降之的产品？更好地宣传舒降之的产品？对于这些更新，竞品立普妥如何设定推广对于这些更新，竞品立普妥如何设定推广策略的，我们如何针对性地回应？策略的，我们如何针对性地回应？主要亮点取消取消“血脂合适范围血脂合适范围”的描述，强调根据危险分层的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；指导治疗策略；2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见推荐意见证据等级证据等级LDL-C是首要治疗靶点是首要治疗靶点/A若其他血脂指标情况不明，可考虑将若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点作为治疗靶点a/A在治疗高在治疗高TG过程中，可评估过程中，可评估TG水平水平a/B混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，患者，Non-HDL-C可作为次要干预靶点可作为次要干预靶点a/BApo B可作为次要干预靶点可作为次要干预靶点a/BHDL-C不作为干预靶点不作为干预靶点/CApo B/Apo A和和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点不作为干预靶点/C LDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点；：目前所有指南均将其作为首要干预靶点；HDL-C：新指南明确指出尽管：新指南明确指出尽管HDL-C和和CVD风险相关，但风险相关，但目前尚不支持将其作为干预靶点；目前尚不支持将其作为干预靶点；主要亮点取消取消“血脂合适水平血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；指导治疗策略；干预靶点多样化，但干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；目标值更低；2011 ESC/EAS指南：各危险人群的描述European Heart Journal 2011;32:17691818危险程度危险程度描描 述述极高危极高危 CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建史、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)中重度CKD(GFR10%高危高危 单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)5%SCORE评分10%中危中危 1%SCORE评分5%低危低危 SCORE评分10%50%I/A高危高危单个危险因素显著升高、单个危险因素显著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)a/A中危中危1%SCORE5%20%)100mg/dL(极高危可选目标：极高危可选目标：70mg/dL)中度高危中度高危2个危险因素个危险因素(10年风险年风险 10%-20%)130mg/dL(可选目标：可选目标：100mg/dL)中危中危2个危险因素个危险因素(10年风险年风险 10%)130mg/dL低危低危0-1个危险因素个危险因素160mg/dL注：高危或中度高危患者注：高危或中度高危患者LDL-C下降幅度至少为下降幅度至少为30-40%极高危：极高危：CVD合并：合并：多个主要危险因素多个主要危险因素(特别是糖尿病特别是糖尿病)严重或难以控制的危险因素严重或难以控制的危险因素(特别是持续吸烟特别是持续吸烟)代谢综合征的多个危险因素代谢综合征的多个危险因素(特别是特别是TG200mg/dL+non-HDL-C 130mg/dL，同时，同时HDL-C40mg/dL)ACS中国指南(2007)：危险程度及治疗目标值危险程度危险程度患者类型患者类型LDL-C目标值目标值极高危极高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危高危CHD或或CHD等危症，或等危症，或10年危险性年危险性10%-15%2.59mmol/L100mg/dL)中危中危10年危险性年危险性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危低危10年危险性年危险性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中华心血管病杂志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压危险因素包括：吸烟、高血压(BP140/90mmHg或降压药治疗或降压药治疗)、低、低HDL-C(40mg/dL)、早发缺血性心、早发缺血性心血管病家族史血管病家族史(男性一级直系亲属男性一级直系亲属55岁，女性一级直系亲属岁，女性一级直系亲属65岁岁)、年龄、年龄(男性男性45岁，女性岁，女性55岁岁)、肥、肥胖胖(BMI 28Kg/m2)危险危险程度程度患者类型患者类型开始药物治疗开始药物治疗目标值目标值LDL-C备选指标备选指标高危高危 CAD、PVD、任何血、任何血管床动脉粥样硬化管床动脉粥样硬化 大多数糖尿病患者大多数糖尿病患者 FRS20%RRS20%所有患者所有患者2mmol/L或或LDL-C下降下降50%(I/A)apoB3.5mmol/L TC/HDL-C5.0 hs-CRP2mg/L 男性男性50岁岁 女性女性60岁岁2mmol/L或或LDL-C下降下降50%(a/A)apoB0.80g/L(a/A)低危低危 FRS10%LDL-C下降下降50%a/A)Can J Cardiol 2009;25(10):567579FRS:Framingham Risk Score;RRS:Reynolds Risk Score加拿大血脂指南(2009)临床常见人群危险程度及目标值对比3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.European Heart Journal 2011;32:17691818 2.Can J Cardiol 2009;25(10):5675794.Circulation 2004;110:227239指南指南危险程度危险程度LDL-C目标目标2004 NCEP ATP 指南指南极高危极高危100mg/dL(可选可选70mg/dL)2007 中国指南中国指南极高危极高危80mg/dL2009 加拿大加拿大指南指南高危高危77mg/dl(2mmol/L)或或LDL-C下降下降50%2011 ESC/EAS指南指南极高危极高危50%ACS稳定性冠心病、稳定性冠心病、T2DM、卒中、卒中指南指南危险程度危险程度LDL-C目标目标2004 NCEP ATP 指南指南高危高危100mg/dL2007 中国指南中国指南高危高危100mg/dL2009 加拿大加拿大指南指南高危高危77mg/dl(2mmol/L)或或LDL-C下降下降50%2011 ESC/EAS指南指南极高危极高危50%目前中国临床可用他汀：仅阿托伐他汀80mg降LDL-C幅度50%阿托伐他汀阿托伐他汀10-80mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5-20mg辛伐他汀辛伐他汀5-40mg洛伐他汀洛伐他汀10-80mg-33%普伐他汀普伐他汀10-40mg氟伐他汀氟伐他汀20-80mg-33%-45%-37%-48%-55%瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是20mg/日日辛伐他汀辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到的肌肉安全性受到FDA和和SFDA警告，临床很少使用警告，临床很少使用M R Law,BMJ.2003;326:1423Raffel OC et al.(2006)Drug Insight:statin use in the elderly.Nat Clin Pract Cardiovasc Med 3:318328他汀之间的安全性有差异他汀之间的安全性有差异a.4S,CARE,LIPID,AFCAPS/TEXCAPS 和和WOSCOPS的荟萃分析；的荟萃分析；b.b.共共5 5例，与研究无关例，与研究无关CKCK：肌酶：肌酶;NA;NA：未提供数据：未提供数据;NS;NS：不显著：不显著;ULN;ULN：正常值上限正常值上限他汀二级预防研究不良反应汇总表研究肝酶升高（3-4ULN肌病（CK10ULN）横纹肌溶解肿瘤他汀安慰剂P值他汀安慰剂P值他汀安慰剂安慰剂他汀安慰剂P值荟萃分析a他汀1.91.70.170.30.30.3NANA-6.56.60.76PROSPER普伐他汀0.030.03NS00NS00-8.56.80.02HPS辛伐他汀0.40.3NS0.10.06NS0.050.03NS2.42.00.9MIRAC阿托伐他汀2.50.60.00100NS00-NANA-PROVEIT阿托伐他汀3.31.10.001NANA-00-NANA-AZ辛伐他汀0.40.90.050.050.4000.1NANANA-TNT阿托伐他汀1.20.20.00100NS0.040.06b-NANA-CTT 荟萃他汀NANA-NANA-0.020.0206.46.4NS主要亮点取消取消“血脂合适水平血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；指导治疗策略；干预靶点多样化，但干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；目标值更低；生活方式干预是基础，但对高危生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药极高危人群启动药物治疗更积极；物治疗更积极；2011 ESC/EAS指南：启动干预的LDL-C切点European Heart Journal 2011;32:17691818总 体体 CV风 险(SCORE)%LDL-C水平水平70mg/dL190mg/dL4.9mmol/L1无须血脂干预无须血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗证据等据等级/C/C/C/Ca/A1,5,10或高危或高危生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等据等级a/Aa/Aa/A/A/A10或极高危或极高危生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗生活方式干预，立即启动药物治疗证据等据等级a/Aa/A/A/A/AMI患者，无论基线患者，无论基线LDL-C水平，均立即启动他汀治疗水平，均立即启动他汀治疗新指南 vs.既往指南：高危/极高危人群取消LDL-C启动值3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131.European Heart Journal 2011;32:17691818 2.Can J Cardiol 2009;25(10):5675794.Circulation 2004;110:227239指南指南启动值启动值2004 NCEP ATP 指南指南LDL-C 100mg/dl可考虑可考虑2007 中国中国指南指南LDL-C 80mg/dl2009 加拿大加拿大指南指南无须考虑无须考虑LDLC水平水平2011 ESC/EAS指南指南立即启动立即启动ACS稳定性冠心病、稳定性冠心病、T2DM、卒中、卒中指南指南启动值启动值2004 NCEP ATP 指南指南LDL-C 100mg/dl(100mg/dl可考虑可考虑)2007 中国中国指南指南LDL-C 100mg/dl2009 加拿大加拿大指南指南无须考虑无须考虑LDL-C水平水平2011 ESC/EAS指南指南均可考虑药物治疗均可考虑药物治疗(若若LDL-C 100mg/dl，立即启动药物治疗，立即启动药物治疗)指南推荐源于冠心病人群的探索CARELIPID他汀种类他汀种类基线基线LDL-C水平水平辛伐他汀辛伐他汀187 mg/dL普伐他汀普伐他汀150 mg/dL普伐他汀普伐他汀139 mg/dL阿托伐他汀阿托伐他汀106 mg/dL4S阿托伐他汀阿托伐他汀98 mg/dLTNTPROVE IT即使即使LDL-C水平正常的患者，他汀治疗依然获益！水平正常的患者，他汀治疗依然获益！031821242730691215随访时间随访时间(月月)302520151050发生事件的患者比例发生事件的患者比例%Cannon CP,et al.N Engl J Med.2004;350:1495-504普伐他汀普伐他汀 40mg LDL-C降至降至95mg/dL阿托伐他汀阿托伐他汀80mg LDL-C降至降至62mg/dL16P=0.005n ACS患者患者(N=4,162)，基线，基线LDL-C中位值中位值106mg/dL(研究于研究于2000-2001年入选时为年入选时为“正常值正常值”)主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住院的不稳定性心绞痛、血运重建（随机分院的不稳定性心绞痛、血运重建（随机分组后至少组后至少3030天）和脑卒中天）和脑卒中PROVE IT：基线：基线LDL-C“正常正常”的的ACS患者，患者，阿托伐他汀积极治疗显著降低心血管事件阿托伐他汀积极治疗显著降低心血管事件主要心血管事件累积发生率主要心血管事件累积发生率%主要心血管事件：主要心血管事件：CHDCHD死亡，非致死死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性脑卒中致死或非致死性脑卒中时间时间(年年)LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352阿托伐他汀阿托伐他汀10mg LDL-C降至降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg LDL-C降至降至77mg/dL(2.0mmol/L)012345600.020.040.060.080.100.120.1422%P0.001n 稳定性稳定性CHD患者患者(N=10,001)，基线，基线LDL-C 98mg/dLTNT：基线LDL-C水平“正常”的稳定CHD患者，立普妥积极治疗心血管显著获益Lancet 2010;376(9753):16701681即使基线即使基线LDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益，也能从他汀治疗中获益积极积极 vs.vs.常规常规他汀他汀 vs.vs.对照对照所有研究所有研究最新CTT(2010)荟萃分析：他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关主要亮点取消取消“血脂合适水平血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；指导治疗策略；干预靶点多样化，但干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；目标值更低；生活方式干预是基础，但对高危生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药极高危人群启动药物治疗更积极；物治疗更积极；针对不同临床情境提出更具体的治疗建议针对不同临床情境提出更具体的治疗建议2011 ESC/EAS指南：不同临床情景家族性血脂异常家族性血脂异常儿童儿童妇女妇女老年人老年人代谢综合征和糖尿病代谢综合征和糖尿病ACS或或PCI心衰和瓣膜病心衰和瓣膜病自身免疫性疾病自身免疫性疾病肾脏疾病肾脏疾病器官移植器官移植周围动脉疾病周围动脉疾病卒中卒中HIVEuropean Heart Journal 2011;32:17691818他汀仍然是血脂异常管理中最重要的药物他汀仍然是血脂异常管理中最重要的药物 糖尿病患者的治疗推荐European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见推荐意见证据等级证据等级所有所有T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平如何，均推荐他汀降水平如何，均推荐他汀降LDL-C(至少至少30%)作为一线治疗作为一线治疗(直直至药物联合治疗至药物联合治疗)/AT2DM合并合并CVD或或CKD患者，或无患者，或无CVD但年龄超过但年龄超过40岁存在岁存在一个或多个其他一个或多个其他CVD危险因素或有靶器官损害证据的患者危险因素或有靶器官损害证据的患者，推荐的推荐的LDL-C目标水平为目标水平为1.8mmol/L(70mg/dL)；非；非HDL-C水平为水平为2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB80mg/dL作为次作为次要目标要目标/B所有所有T2DM患者均推荐将患者均推荐将LDL-C2.5mmol/L(100mg/dL)作作为首要目标为首要目标。非。非HDL-C水平为水平为3.3mmol/L(130mg/dL)，apoB100mg/dL作为次要目标作为次要目标/BACS患者的治疗推荐鉴于临床研究和荟萃分析均支持常规早期鉴于临床研究和荟萃分析均支持常规早期启动强化他汀治疗，故而推荐启动强化他汀治疗，故而推荐ACS入院后入院后1-4天内即启动大剂量他汀治疗，天内即启动大剂量他汀治疗，LDL-C治治疗目标值疗目标值300mg/d)的有益作用，对的有益作用，对2-4期期CKD患者应考虑使用他汀患者应考虑使用他汀 a/B对中重度对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)a/C新指南将中重度新指南将中重度CKD单列，提出积极的治疗建议，单列，提出积极的治疗建议，指出他汀同时具有心肾获益，这在既往指南中没有指出他汀同时具有心肾获益，这在既往指南中没有中重度CKD患者的治疗推荐(GFR 15-89mL/min/1.73m2)European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见推荐意见证据等级证据等级对高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值对高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值/A对于有其他对于有其他CVD表现的患者推荐给予他汀治疗表现的患者推荐给予他汀治疗/A非心源性缺血性卒中或非心源性缺血性卒中或TIA患者均推荐给予他汀治疗患者均推荐给予他汀治疗/A 他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗的作用尚不明确的作用尚不明确-这提示他汀的获益不仅与降胆固醇相关这提示他汀的获益不仅与降胆固醇相关 他汀治疗不仅能预防卒中再发，还能预防冠心病事件；他汀治疗不仅能预防卒中再发，还能预防冠心病事件；对粥样硬化血栓来源的缺血性卒中，他汀治疗获益最大对粥样硬化血栓来源的缺血性卒中，他汀治疗获益最大卒中患者(一级预防和二级预防)的治疗推荐小结取消取消“血脂合适水平血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；指导治疗策略；干预靶点多样化，但干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；目标值更低；生活方式干预是基础，但对高危生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药极高危人群启动药物治疗更积极；物治疗更积极；针对不同临床情境提出更具体的治疗建议针对不同临床情境提出更具体的治疗建议更积极、更实用谢 谢