循证医学重点课件.ppt

1 13.3.3.影响循证医学产生的关键点影响循证医学产生的关键点影响循证医学产生的关键点影响循证医学产生的关键点影响循证医学产生的关键点影响循证医学产生的关键点 Meta-Meta-Meta-分析分析分析分析分析分析证据产生手段证据产生手段证据产生手段证据产生手段证据产生手段证据产生手段临床流行病学临床流行病学临床流行病学临床流行病学临床流行病学临床流行病学(DME)(DME)(DME)理论、方法基础理论、方法基础理论、方法基础理论、方法基础理论、方法基础理论、方法基础网络支持系统网络支持系统网络支持系统网络支持系统网络支持系统网络支持系统CochraneCochraneCochrane协作网协作网协作网协作网协作网协作网2 2最佳证据最佳证据最佳证据最佳证据最佳证据最佳证据1.1.1.病人资料病人资料病人资料病人资料病人资料病人资料2.2.2.基础、临床、基础、临床、基础、临床、基础、临床、基础、临床、基础、临床、流行病学研究流行病学研究流行病学研究流行病学研究流行病学研究流行病学研究3.3.3.随机对照试验随机对照试验随机对照试验随机对照试验随机对照试验随机对照试验4.4.4.系统综述系统综述系统综述系统综述系统综述系统综述医疗环境医疗环境医疗环境医疗环境医疗环境医疗环境及条件及条件及条件及条件及条件及条件 病人价值取向病人价值取向病人价值取向病人价值取向病人价值取向病人价值取向1.1.1.文化程度文化程度文化程度文化程度文化程度文化程度2.2.2.个人价值个人价值个人价值个人价值个人价值个人价值3.3.3.经验经验经验经验经验经验4.4.4.信仰信仰信仰信仰信仰信仰 不仅要依靠证据，不仅要依靠证据，不仅要依靠证据，不仅要依靠证据，不仅要依靠证据，不仅要依靠证据，还要考虑病人还要考虑病人还要考虑病人还要考虑病人还要考虑病人还要考虑病人的选择、医疗的选择、医疗的选择、医疗的选择、医疗的选择、医疗的选择、医疗环境条件。环境条件。环境条件。环境条件。环境条件。环境条件。循证循证医疗医疗决策决策图图图图1-3 1-3 循证医疗决策循证医疗决策循证医疗决策循证医疗决策3 3 二、临床研究最佳最新证据二、临床研究最佳最新证据 1.1.1.系统综述系统综述系统综述(Systematic(Systematic(Systematic review)review)review)2.2.2.荟萃分析荟萃分析荟萃分析(Meta-analysis)(Meta-analysis)(Meta-analysis)用此类方法可获得经过评价用此类方法可获得经过评价用此类方法可获得经过评价用此类方法可获得经过评价用此类方法可获得经过评价用此类方法可获得经过评价和综合的资料作为证据。和综合的资料作为证据。和综合的资料作为证据。和综合的资料作为证据。和综合的资料作为证据。和综合的资料作为证据。6 6 1）原始研究证据 原始研究证据指直接以人群，即病人和（或）原始研究证据指直接以人群，即病人和（或）健康人为研究对象，对相关问题进行研究所获健康人为研究对象，对相关问题进行研究所获 得的第一手数据，经统计学处理、分析、总结得的第一手数据，经统计学处理、分析、总结 而形成的研究报告。常见：随机对照试验；而形成的研究报告。常见：随机对照试验；交叉试验；自身前后对照试验；同期非随机交叉试验；自身前后对照试验；同期非随机 对照试验；队列研究；病例对照研究；横断面对照试验；队列研究；病例对照研究；横断面 调查；调查；病例分析；病例报告等。病例分析；病例报告等。1.1.按研究设计方案分类按研究设计方案分类 按方法学研究证据分为按方法学研究证据分为 1 1）原始研究证据）原始研究证据 2 2）二次研究证据）二次研究证据 7 7表表4-2 4-2 牛津证据分级与推荐强度（牛津证据分级与推荐强度（20012001）采用适当的成本计采用适当的成本计算。对所有经过严算。对所有经过严格验证的备选医疗格验证的备选医疗方案的结局进行了方案的结局进行了比较分析，包括将比较分析，包括将临床可观察到的变临床可观察到的变异结合到重要变量异结合到重要变量中进行敏感性分析中进行敏感性分析纳入研究对象纳入研究对象适当。且与金适当。且与金标准进行同步标准进行同步独立盲法比较独立盲法比较的诊断性研究的诊断性研究随访率随访率80%80%的前瞻性队列的前瞻性队列研究研究可信区间小的可信区间小的随机对照试验随机对照试验IbIb同质性一流水平的同质性一流水平的经济学研究的系统经济学研究的系统评价评价同质性一流水同质性一流水平的诊断性研平的诊断性研究的系统评价，究的系统评价，或经验证的临或经验证的临床实践指南床实践指南同质性前瞻性同质性前瞻性队列研究的系队列研究的系统评价。或经统评价。或经验证的临床实验证的临床实践指南践指南同质性随机对同质性随机对照试验的系统照试验的系统评价评价IaIa1 1级级经济学分析经济学分析诊断研究诊断研究预后研究预后研究治疗、预防、治疗、预防、病因研究病因研究证据证据级别级别推荐推荐强度强度8 8一、系统综述基本概念一、系统综述基本概念 1.1.基本概念基本概念 一种全新的文献综合方法，指针对某一具体一种全新的文献综合方法，指针对某一具体 临床问题（如：病因、诊断、治疗、预后），临床问题（如：病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集已发表或未发表的临床研究，系统、全面地收集已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献进行定性或定量合筛选出符合质量标准的文献进行定性或定量合 （荟萃分析），得出可靠的综合结论。（荟萃分析），得出可靠的综合结论。系统综述可以是定性的系统综述可以是定性的(Qualitative systematic(Qualitative systematic review)review)也可以是定量的（也可以是定量的（Quantitative systematicQuantitative systematic review)(review)(此种系统综述含此种系统综述含Meta-Meta-分析的过程分析的过程)第一节 系统综述概述9 9 （2 2）Meta-Meta-分析与系统综述的区别分析与系统综述的区别 目前，系统综述与目前，系统综述与Meta-Meta-分析两个名词分析两个名词 常被混用。常被混用。系统综述不一定都包括有系统综述不一定都包括有Meta-Meta-分析过程分析过程 Meta-Meta-分析也不一定是系统综述分析也不一定是系统综述 ！若！若没有明确、科学的方法去收集、选择、没有明确、科学的方法去收集、选择、评价临床研究资料，而仅单纯采用统计方法评价临床研究资料，而仅单纯采用统计方法 将多个临床研究进行合成并不能保证结论的将多个临床研究进行合成并不能保证结论的 真实性和可靠性。真实性和可靠性。1010三、系统综述与叙述性文献综述的区别与联系三、系统综述与叙述性文献综述的区别与联系 叙述性文献综述有助于广泛了解某一疾病的全貌，叙述性文献综述有助于广泛了解某一疾病的全貌，而系统综述则有助于深入了解某一具体疾病的诊治。而系统综述则有助于深入了解某一具体疾病的诊治。两者的主要区别如下（表两者的主要区别如下（表5-15-1）：）：表表5-15-11111系统综述的基本方法和步骤系统综述的基本方法和步骤 如下（图如下（图5-15-1）：）：图图5-1 5-1 系统评价程序图示系统评价程序图示1.1.确定题目、制定研究计划确定题目、制定研究计划2.2.检索文献检索文献（1 1）计算机检索）计算机检索（2 2）手工检索）手工检索（3 3）追踪参考文献）追踪参考文献3.3.筛选文献筛选文献4.4.文献质量评价文献质量评价5.5.资料提取资料提取6.6.资料分析资料分析7.7.解释结果，撰写报告解释结果，撰写报告8.8.更新系统综述更新系统综述定性分析定性分析定量分析定量分析同质性好同质性好同质性不好同质性不好固定效应模型固定效应模型亚组亚组分析分析随机随机效应效应模型模型敏感性敏感性 分析分析1212 4.4.避免选择文献和评价文献质量人员偏倚的方法避免选择文献和评价文献质量人员偏倚的方法（1 1）可考虑一篇文章多人或盲法选择和评价。）可考虑一篇文章多人或盲法选择和评价。（2 2）可采用专业与非专业人员相结合的共同选择和）可采用专业与非专业人员相结合的共同选择和 评价办法，对于选择和评价文献中存在的意见评价办法，对于选择和评价文献中存在的意见 分歧可通过共同讨论或请第三方的方法解决。分歧可通过共同讨论或请第三方的方法解决。（3 3）多人选择文献时，可计算不同评价者的一致性）多人选择文献时，可计算不同评价者的一致性 （KappaKappa值值)。（4 4）可进行预试验，以摸索经验，标化和统一选择、）可进行预试验，以摸索经验，标化和统一选择、评价方法。评价方法。1313 2.2.定量分析定量分析 定量分析（定量分析（Quantitative synthesis)Quantitative synthesis)有：有：（1 1）同质性检验）同质性检验(或异质性检验或异质性检验)（2 2）Meta-Meta-分析分析（3 3）敏感性分析）敏感性分析 1414 （1 1）异质性检验）异质性检验 异质性检验异质性检验(heterogeneity)(heterogeneity)：系统综述或系统综述或 Meta-Meta-分析将多个研究结果合成一个效应值，分析将多个研究结果合成一个效应值，不同研究间不可避免存在差异，即异质性。不同研究间不可避免存在差异，即异质性。异质性分三类：异质性分三类：临床异质性临床异质性(clinical heterogeneity)(clinical heterogeneity)，指不同研究中，指不同研究中 研究对象、干预措施和结果测量等存在的差异；研究对象、干预措施和结果测量等存在的差异；方法学异质性方法学异质性(methodological heterogeneity)(methodological heterogeneity)，指，指 试验设计和质量在不同研究中存在的差异；试验设计和质量在不同研究中存在的差异；统计学异质性统计学异质性(statistical heterogeneity)(statistical heterogeneity)，指不同，指不同 研究中干预措施的效应值存在的差异，是临床异质性和研究中干预措施的效应值存在的差异，是临床异质性和 方法学异质性导致的结果。方法学异质性导致的结果。1515 （2 2）Meta-Meta-分析分析 根据资料类型及评价目的选择效应量并对其进行根据资料类型及评价目的选择效应量并对其进行 定量合成分析。定量合成分析。分类变量：可选择比值比、相对危险度、危险度分类变量：可选择比值比、相对危险度、危险度 差值和差值和 (NNT)(NNT)等作为效应量表示合成结果。等作为效应量表示合成结果。连续性变量：当结果测量采用同样度量衡单位时连续性变量：当结果测量采用同样度量衡单位时 应选择均数差值应选择均数差值(MD)(MD)，而当结果测量采用不同度量衡，而当结果测量采用不同度量衡 单位，如疼痛评分在不同研究中采用不同的量表时，单位，如疼痛评分在不同研究中采用不同的量表时，则应选择标化的均数差值则应选择标化的均数差值(SMD)(SMD)。用用Meta-Meta-分析合成结果时，可选择固定效应模型或分析合成结果时，可选择固定效应模型或 随机效应模型，结果采用森林图随机效应模型，结果采用森林图(forest plot)(forest plot)表示。表示。1616（3 3）敏感性分析敏感性分析 指改变某些影响结果的重要因素，如：纳入指改变某些影响结果的重要因素，如：纳入 标准、研究质量的差异、失访情况、统计方法标准、研究质量的差异、失访情况、统计方法 （固定效应或随机效应模型）和效应量的选择（固定效应或随机效应模型）和效应量的选择 （比值比或相对危险度）等，以观察同质性和（比值比或相对危险度）等，以观察同质性和 合成结果是否发生变化，从而判断结果的合成结果是否发生变化，从而判断结果的 稳定性及程度。稳定性及程度。1717 2.2.数据类型及效应量的表达数据类型及效应量的表达 可用于可用于Meta-Meta-分析的数据主要包括以下分析的数据主要包括以下5 5类：类：（1 1）二分类变量资料）二分类变量资料 按照某种属性分为互不相容的两类，如：描述按照某种属性分为互不相容的两类，如：描述 临临床床结结局局时时，选选用用存存活活、死死亡亡，复复发发或或不不复复发发等。等。（2 2）数值变量）数值变量/连续性变量资料连续性变量资料 如：血压值、尿糖、如：血压值、尿糖、CD4/CD8CD4/CD8数等，往往有数等，往往有 度量衡单位，且能够精确测量。度量衡单位，且能够精确测量。1818（3 3）等级资料）等级资料/有序多分类变量资料有序多分类变量资料 按照某种属性分为多类，类与类间有程度或按照某种属性分为多类，类与类间有程度或 等级上差异。如：疗效判定用痊愈、显效、等级上差异。如：疗效判定用痊愈、显效、有效、无效等表示。有效、无效等表示。以上三类数据类型比较常见以上三类数据类型比较常见（4 4）计数数据）计数数据 即同一个体在一定观察时间内可发生了多次即同一个体在一定观察时间内可发生了多次 不良事件，如：心肌梗死、骨折、多次入院等。不良事件，如：心肌梗死、骨折、多次入院等。（5 5）生存资料）生存资料 同时观察两类数据，即是否发生不良事件以及同时观察两类数据，即是否发生不良事件以及 发生不良事件的时间。发生不良事件的时间。1919 模型假设模型假设 统计方法统计方法 效果测量形式效果测量形式固定效应模型固定效应模型 Mantel-HaenszelMantel-Haenszel法法 比比(OR(OR、RR)RR)Peto Peto法法 比值比比值比(OR)(OR)General Variance General Variance 比比(所有类型所有类型)，差值，差值(RD(RD、-Based-Based法法 平均数差值等平均数差值等)和回归系数和回归系数随机效应模型随机效应模型 Dersimonian and Dersimonian and 比比(所有类型所有类型)和差值和差值(RD(RD、LairdLaird法法 平均数差值等平均数差值等)表表5-3 5-3 常用常用Meta-Meta-分析方法和效应指标分析方法和效应指标2020 3.3.异质性检验异质性检验 由于一些潜在混杂因素依然存在，如：研究由于一些潜在混杂因素依然存在，如：研究 对象、设计方案以及统计分析模型上的差异对象、设计方案以及统计分析模型上的差异 等，均可导致异质性，若此时将结果强行等，均可导致异质性，若此时将结果强行 合并在一起，势必会出现问题。因此，合并在一起，势必会出现问题。因此，Meta-Meta-分析之前，应进行异质性检验。并根据异质分析之前，应进行异质性检验。并根据异质 性检验结果，来决定是否估计合并效应量；性检验结果，来决定是否估计合并效应量；若异质性过于明显。则应探讨异质性的来源若异质性过于明显。则应探讨异质性的来源 并进行相应处理。并进行相应处理。异质性检验方法：异质性检验方法：QQ检验法与目测图形法等。检验法与目测图形法等。2121 I I 2 2=100%=100%，I I 2 250%50%，其异质性可接受。，其异质性可接受。I I 2 250%50%，应选用随机效应模型。，应选用随机效应模型。I I 2 250%50%，应选用固定效应模型。，应选用固定效应模型。I I 2 275%75%，其异质性应查明来源后，其异质性应查明来源后 谨慎进行谨慎进行 Meta-Meta-分析。分析。QQ(k k1)1)QQ2222 需要注意的问题需要注意的问题 QQ检验法的检验效能较低，若在纳入研究数目较少的情况检验法的检验效能较低，若在纳入研究数目较少的情况下，下，有时不能检测出异质性，出现假阴性结果，可考虑提高检验有时不能检测出异质性，出现假阴性结果，可考虑提高检验 水准，如：水准，如：=0.01=0.01，以增大检验效能。，以增大检验效能。若纳入研究过多，即使研究间结果是同质的，也能出现若纳入研究过多，即使研究间结果是同质的，也能出现P P 情况，即异质性检验有统计学意义。因此，对情况，即异质性检验有统计学意义。因此，对QQ 检验结果的检验结果的 解释要慎重。此外，还有一些图表法用于展示异质性。如：解释要慎重。此外，还有一些图表法用于展示异质性。如：标准化标准化 Z Z分值图、分值图、RadialRadial图、图、ForestForest图图(森林图森林图)、LAbbeLAbbe图图等。等。其中，通过目测森林图可信区间重叠程度，借以判断异质性其中，通过目测森林图可信区间重叠程度，借以判断异质性 最常用。若可信区间大部分重叠，无明显异常值一般可认定最常用。若可信区间大部分重叠，无明显异常值一般可认定 同质性较高。同质性较高。2323 3.检测后得到的验后概率是否有助于 我们对病人的处理？利用阳性似然比，计算验后概率后，要了解利用阳性似然比，计算验后概率后，要了解 该值是否已跨越诊断该值是否已跨越诊断-治疗阈值治疗阈值(见图见图6-36-3，阈值，阈值B)B)，若已跨越，说明病人的诊断已基本明确，应该开始若已跨越，说明病人的诊断已基本明确，应该开始 治疗，以使病人能及早获得最佳疗效。若验后概率治疗，以使病人能及早获得最佳疗效。若验后概率 没有跨越诊断没有跨越诊断-治疗阈值，仍在阈值治疗阈值，仍在阈值ABAB之间，则应之间，则应 进一步检查并给予适当治疗，以免延误病情。因此，进一步检查并给予适当治疗，以免延误病情。因此，验后概率的计算，有利于病人及早得到合理的治疗，验后概率的计算，有利于病人及早得到合理的治疗，有实用价值。有实用价值。2424（1 1）诊断阈值（）诊断阈值（diagnostic thresholddiagnostic threshold）诊断域值诊断域值诊断域值oddsoddsodds=AT=AT=AToddsoddsodds/+LR LR LR 诊断试验结果为阴性或产生似然比为诊断试验结果为阴性或产生似然比为诊断试验结果为阴性或产生似然比为0.10.10.1，使验后概率低于某一数值时，不需要再做任何使验后概率低于某一数值时，不需要再做任何使验后概率低于某一数值时，不需要再做任何试验而否定该病诊断，该数值为诊断阈值。试验而否定该病诊断，该数值为诊断阈值。试验而否定该病诊断，该数值为诊断阈值。2525 治疗域值治疗域值治疗域值oddsoddsodds=AT=AT=AToddsoddsodds/-LRLRLR 若诊断试验结果为阳性或有非常高的似然比，若诊断试验结果为阳性或有非常高的似然比，若诊断试验结果为阳性或有非常高的似然比，验后概率会非常高，此时，不需要进一步做其他验后概率会非常高，此时，不需要进一步做其他验后概率会非常高，此时，不需要进一步做其他检查就可以肯定诊断，给予治疗，该值为治疗阈值检查就可以肯定诊断，给予治疗，该值为治疗阈值检查就可以肯定诊断，给予治疗，该值为治疗阈值（2 2）治疗阈值（）治疗阈值（treatable thresholdtreatable threshold）2626 若验后概率落在诊断阈值和治疗阈值若验后概率落在诊断阈值和治疗阈值若验后概率落在诊断阈值和治疗阈值之间，则需要作联合试验。此时，前一个之间，则需要作联合试验。此时，前一个之间，则需要作联合试验。此时，前一个诊断试验的验后概率就是下一个诊断试验诊断试验的验后概率就是下一个诊断试验诊断试验的验后概率就是下一个诊断试验的验前概率。的验前概率。的验前概率。联合试验总验后比联合试验总验后比联合试验总验后比=验前比验前比验前比LRLRLR1 11LRLRLR2 22 LRLRLR1 11为第一个试验的似然比，为第一个试验的似然比，为第一个试验的似然比，LRLRLR2 22为第二个试验的似然比。为第二个试验的似然比。为第二个试验的似然比。若总的验后概率在行动阈值以下者若总的验后概率在行动阈值以下者若总的验后概率在行动阈值以下者不治疗，大于行动阈值者治疗。不治疗，大于行动阈值者治疗。不治疗，大于行动阈值者治疗。2727（3 3）行动阈值（）行动阈值（action thresholdaction threshold ）Benefitprop=Harm(1-prop)Benefitprop=Harm(1-prop)ATAToddsodds=Harm/benefit=prop/(1-prop=Harm/benefit=prop/(1-prop )ATAToddsodds=Harm/benefit=10%/30%=1/3=Harm/benefit=10%/30%=1/3 转换为概率：转换为概率：prop=prop=(1/3)/(1(1/3)/(11/3)1/3)=25%=25%行行动动阈阈值值为为2525，即即患患病病可可能能性性2525时时 治疗才有意义。治疗才有意义。28280 10%20%30%40%50%60%70%80%90%0 10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%100%A A阈值阈值=诊断阈值诊断阈值B B阈值阈值=诊断诊断-治疗阈值治疗阈值图图6-2 6-2 阈值分析示意图阈值分析示意图不需要作不需要作诊断试验诊断试验不需治疗不需治疗进行诊断试验进行诊断试验并作相应治疗并作相应治疗不需再作不需再作诊断试验诊断试验只需恰当只需恰当合理治疗合理治疗2929 3.是否对随机分组的所有研究对象进行了 意向性治疗分析？（1）意向治疗分析的概念（intention to treat analysisintention to treat analysis，ITTITT）无论其是否接受或未接受确切的治疗药物，无论其是否接受或未接受确切的治疗药物，全部病例均按最初随机分配入组，进行最后全部病例均按最初随机分配入组，进行最后 分析。分析。这样可保留随机分配的可比性，防止这样可保留随机分配的可比性，防止 预后较差病人在最后分析中被排除出去，使预后较差病人在最后分析中被排除出去，使 结论更可靠。结论更可靠。3030失访者越少，失访者越少，失访者越少，失访者越少，PPPP与与与与ITTITT结果越接近。结果越接近。结果越接近。结果越接近。（3 3）按方案分析（按方案分析（按方案分析（按方案分析（per protocolper protocol，PPPP）将研究对象限定于完全遵循医嘱者将研究对象限定于完全遵循医嘱者将研究对象限定于完全遵循医嘱者将研究对象限定于完全遵循医嘱者 进入分析。进入分析。进入分析。进入分析。因因因因PPPP分析剔除了失访者资料，计算分析剔除了失访者资料，计算分析剔除了失访者资料，计算分析剔除了失访者资料，计算 的人数仅为随访完整者，因而可能的人数仅为随访完整者，因而可能的人数仅为随访完整者，因而可能的人数仅为随访完整者，因而可能 过高估计治疗结果。过高估计治疗结果。过高估计治疗结果。过高估计治疗结果。3131 二、重要性分析与评价二、重要性分析与评价 1.1.证据的效应强度大小证据的效应强度大小（1 1）疗效强度）疗效强度 1 1）相对危险降低率）相对危险降低率 （Relative risk reductionRelative risk reduction，RRRRRR）是绝对危险降低率占对照组事件发生率的比例。是绝对危险降低率占对照组事件发生率的比例。RRR RRR CEREERCEREER/CER=ARR/CER/CER=ARR/CER 公式中：公式中：CERCER为对照组的事件发生率，如病死率为对照组的事件发生率，如病死率 EER EER为试验组的事件发生率为试验组的事件发生率 此值的大小表示此值的大小表示:试验组比对照组治疗后有关临床试验组比对照组治疗后有关临床 事件发生的相对危险度下降的水平，通常事件发生的相对危险度下降的水平，通常RRRRRR在在25%25%50%50%或以上才有临床意义。或以上才有临床意义。32322 2）绝对危险降低率）绝对危险降低率 （Absolute risk reductionAbsolute risk reduction，ARRARR）是试验组事件发生率与对照组发生率之是试验组事件发生率与对照组发生率之间的间的 绝对差值。绝对差值。ARR ARR CEREERCEREER 公式中：公式中：CERCER为对照组的事件发生率，如：病死率。为对照组的事件发生率，如：病死率。EER EER为试验组的事件发生率。为试验组的事件发生率。该值越大，说明治疗产生的临床效果越该值越大，说明治疗产生的临床效果越大。大。3333 3 3）需要治疗的人数）需要治疗的人数 （Number needed to treatNumber needed to treat，NNTNNT）即促使（预防）即促使（预防）1 1例（不良）事件发生所需例（不良）事件发生所需 治疗的例数。治疗的例数。NNTNNT1/ARR1/ARR NNTNNT在一定程度上反映了治疗措施的作用和在一定程度上反映了治疗措施的作用和 效果，对评价某一治疗措施的临床价值及经济效果，对评价某一治疗措施的临床价值及经济 价值很有意义。若某疗法的价值很有意义。若某疗法的NNTNNT越小，说明治疗越小，说明治疗 效果越好，临床价值就大。效果越好，临床价值就大。3434NNTNNT适用于适用于适用于适用于:NNT NNT计算方便，可用来表示一种特殊治疗的效应计算方便，可用来表示一种特殊治疗的效应计算方便，可用来表示一种特殊治疗的效应计算方便，可用来表示一种特殊治疗的效应指标或危害性。计算时，须写明对照组、治疗组效果指标或危害性。计算时，须写明对照组、治疗组效果指标或危害性。计算时，须写明对照组、治疗组效果指标或危害性。计算时，须写明对照组、治疗组效果和治疗持续时间。和治疗持续时间。和治疗持续时间。和治疗持续时间。NNTNNT接近接近接近接近 1 1，实际上很难。，实际上很难。，实际上很难。，实际上很难。NNTNNT等于等于等于等于 2 2或或或或 3 3，表示治疗极其有效。，表示治疗极其有效。，表示治疗极其有效。，表示治疗极其有效。如：阿司匹林链激酶治疗以减少心肌梗塞病人五周后如：阿司匹林链激酶治疗以减少心肌梗塞病人五周后如：阿司匹林链激酶治疗以减少心肌梗塞病人五周后如：阿司匹林链激酶治疗以减少心肌梗塞病人五周后 血管性病死率的血管性病死率的血管性病死率的血管性病死率的NNTNNT为为为为2020，临床也认为有效。，临床也认为有效。，临床也认为有效。，临床也认为有效。NNTNNT适用于评价治疗病情相同并取得相同结果的适用于评价治疗病情相同并取得相同结果的适用于评价治疗病情相同并取得相同结果的适用于评价治疗病情相同并取得相同结果的各种疗法，根据各种疗法，根据各种疗法，根据各种疗法，根据NNTNNT对这些疗法进行等级评定，对这些疗法进行等级评定，对这些疗法进行等级评定，对这些疗法进行等级评定，有利于提高治疗效果的评估。有利于提高治疗效果的评估。有利于提高治疗效果的评估。有利于提高治疗效果的评估。3535 NNT NNT的局限性的局限性的局限性的局限性:NNTNNT是点估计，临床研究中得到的是点估计，临床研究中得到的是点估计，临床研究中得到的是点估计，临床研究中得到的NNTNNT值可能值可能值可能值可能 与真实的与真实的与真实的与真实的NNTNNT有差别。在临床决策时，应计算有差别。在临床决策时，应计算有差别。在临床决策时，应计算有差别。在临床决策时，应计算 并参考并参考并参考并参考NNT95NNT95可信区间。可信区间。可信区间。可信区间。NNTNNT不宜进行不同疾病间比较，尤其效应结果不宜进行不同疾病间比较，尤其效应结果不宜进行不同疾病间比较，尤其效应结果不宜进行不同疾病间比较，尤其效应结果 不同时。不同时。不同时。不同时。NNTNNT没有固定的量。一种干预措施的没有固定的量。一种干预措施的没有固定的量。一种干预措施的没有固定的量。一种干预措施的NNTNNT不仅不仅不仅不仅 依赖治疗本身还取决基线危险度，即在基线时依赖治疗本身还取决基线危险度，即在基线时依赖治疗本身还取决基线危险度，即在基线时依赖治疗本身还取决基线危险度，即在基线时 病人出现该结果的可能性。病人出现该结果的可能性。病人出现该结果的可能性。病人出现该结果的可能性。NNTNNT由特定时间研究结果所得。只有治疗结果由特定时间研究结果所得。只有治疗结果由特定时间研究结果所得。只有治疗结果由特定时间研究结果所得。只有治疗结果 相同并在同一时间内检测，比较才有效。相同并在同一时间内检测，比较才有效。相同并在同一时间内检测，比较才有效。相同并在同一时间内检测，比较才有效。3636（2 2）负效应值的强度）负效应值的强度 1 1）相对危险增加率（）相对危险增加率（Relative risk increaseRelative risk increase，RRIRRI）是绝对危险降低率占试验组事件发生率的比例。是绝对危险降低率占试验组事件发生率的比例。RRI RRI EERCEREERCER/EER/EER 2 2）绝对危险增加率（）绝对危险增加率（Absolute risk increaseAbsolute risk increase，ARIARI）是试验组事件发生率与对照组发生率的差值。是试验组事件发生率与对照组发生率的差值。ARI ARIEERCER EERCER 该值越大，说明治疗产生的不良反应越大。该值越大，说明治疗产生的不良反应越大。3 3）需治多少病例才发生一例不良反应（）需治多少病例才发生一例不良反应（number number needed to harm needed to harm，NNH NNH）NNH NNH1/ARI1/ARI3737 3.3.基于该治疗性证据，对患者可能产生的利弊进行基于该治疗性证据，对患者可能产生的利弊进行 估计综合评价：利大于弊；估计综合评价：利大于弊；使用利弊量化指标：使用利弊量化指标：NNTNNT、NNHNNH。新的治疗要考虑其好处与害处（临床重要结果）。新的治疗要考虑其好处与害处（临床重要结果）。若治疗和预防措施费用较低、安全性大、使用方便，若治疗和预防措施费用较低、安全性大、使用方便，且不用该项措施可能后果严重，且不用该项措施可能后果严重，NNTNNT较大也可接受。较大也可接受。任何新治疗都可能有一定的药物副反应或并发症任何新治疗都可能有一定的药物副反应或并发症 和后遗症，其发生率的例数被称为治疗导致危害所和后遗症，其发生率的例数被称为治疗导致危害所 需人数（需人数（number needed to harm NNHnumber needed to harm NNH）。）。3838 （1 1）NNHNNH的定义的定义 NNH NNH：发生：发生 1 1例不良反应所需治疗的病例数。例不良反应所需治疗的病例数。即：指在特定时间内用某种干预治疗引起即：指在特定时间内用某种干预治疗引起 1 1例例 某种不良结局所需要的人数。某种不良结局所需要的人数。此值愈大愈好。此值愈大愈好。NNH=1/ARI NNH=1/ARI 副反应发生率副反应发生率 如：如：NNH=5NNH=5，说明每治疗，说明每治疗 5 5例患者可能有例患者可能有 1 1例发生例发生 副作用。副作用。故故NNHNNH值愈大，副作用愈小，临床实用性越强。值愈大，副作用愈小，临床实用性越强。3939（2 2）NNHNNH的用途的用途 NNH NNH可用于评估治疗给患者造成伤害的可用于评估治疗给患者造成伤害的 可能性，也可用于比较干预措施与阳性可能性，也可用于比较干预措施与阳性 药物比较的相对获益或受损。药物比较的相对获益或受损。与安慰剂比较时，与安慰剂比较时，NNTNNT或或NNHNNH为绝对效应量；为绝对效应量；与阳性药物比较时，与阳性药物比较时，NNTNNT或或NNHNNH为相对效应量。为相对效应量。当描述相对效应量时，通过当描述相对效应量时，通过RRRR或或OROR、RDRD 表示干预措施与对照的效应量大小关系。表示干预措施与对照的效应量大小关系。4040（3 3）治疗的利弊比分析）治疗的利弊比分析）治疗的利弊比分析）治疗的利弊比分析 对同一试验中有利和不利事件都进行评价后，对同一试验中有利和不利事件都进行评价后，对同一试验中有利和不利事件都进行评价后，对同一试验中有利和不利事件都进行评价后，可求出该防治措施的受益风险比可求出该防治措施的受益风险比可求出该防治措施的受益风险比可求出该防治措施的受益风险比 （likelihood of help or harmlikelihood of help or harm，LHHLHH），），），），即该防治措施的利弊比，以综合评价防治即该防治措施的利弊比，以综合评价防治即该防治措施的利弊比，以综合评价防治即该防治措施的利弊比，以综合评价防治 措施给受试者带来的受益与风险关系。措施给受试者带来的受益与风险关系。措施给受试者带来的受益与风险关系。措施给受试者带来的受益与风险关系。LHH LHH NNH/NNT NNH/NNT 利弊比的使用应根据各研究方向具体考虑。利弊比的使用应根据各研究方向具体考虑。利弊比的使用应根据各研究方向具体考虑。利弊比的使用应根据各研究方向具体考虑。LHHLHH1 1，表示利弊；，表示利弊；，表示利弊；，表示利弊；LHHLHH1 1，表示弊利。，表示弊利。，表示弊利。，表示弊利。4141第一节 概述 一、临床实践指南的概念与发展一、临床实践指南的概念与发展 1.1.概念：概念：临床实践指南（临床实践指南（clinical practice guidelineclinical practice guideline，CPGCPG）美国医学研究所美国医学研究所19901990年提出的，即指系统开发的年提出的，即指系统开发的 多组指导性文件，以帮助医生和病人恰当地处理多组指导性文件，以帮助医生和病人恰当地处理 具体临床问题，从而选择、决策适宜的卫生保健具体临床问题，从而选择、决策适宜的卫生保健 服务。服务。*60*60余年前，指南成为临床实践一部分余年前，指南成为临床实践一部分 *近近2020多年发展迅速并成为各临床专业热点多年发展迅速并成为各临床专业热点4242 (三三)临床路经（临床路经（clinical pathwayclinical pathway，CPCP）定义：指医院的一组人员共同针对某一病种的监测、定义：指医院的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一套有严格工作顺序和治疗、康复和护理所制定的一套有严格工作顺序和 准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟及资源准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟及资源 的浪费，使服务对象获得最佳的医疗服务质量的浪费，使服务对象获得最佳的医疗服务质量 是一种既能贯彻关键质量管理原则，又能节约资源的是一种既能贯彻关键质量管理原则，又能节约资源的 标准化治疗模式，为医院质量的建设提供了切实可行标准化治疗模式，为医院质量的建设提供了切实可行 的管理手段，使病人获得最佳的服务，降低医疗成本，的管理手段，使病人获得最佳的服务，降低医疗成本，减少医疗资源的浪费。减少医疗资源的浪费。