BNP与ACS患者住院期间并发AKI风险关系的研究-科会课件.ppt

BNP与急性冠脉综合征患者住与急性冠脉综合征患者住院期间并发急性肾损伤风险院期间并发急性肾损伤风险关关系系的的研究研究B-Type Natriuretic Peptide and Risk of Acute Kidney Injury in Patients Hospitalized With Acute Coronary Syndromes意大利IRCCS医学中心，Monzino介入心脏病学中心CCU；Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico营养流行病学与环境医学研究所，瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院。目的：调查研究BNP水平是否可以预测急性冠脉综合征患者并发急性肾损伤的进展。Objectives：To investigate whether admission B-type natriuretic peptide levels predict the development of acute kidney injury in acute coronary syndromes.设计：前瞻性研究。Design：Prospective study.设置：单中心研究，有13张床位的大学心脏病学中心的CCU。（Monzino介入心脏病学中心CCU）Setting：Single-center study,13-bed intensive cardiac care unit at a University Cardiological Center.病人：639名行急诊手术或紧急经皮冠状动脉介入手术的急性冠脉综合征患者。Patients：Six-hundred thirty-nine acute coronary syndromes patients undergoing emergency and urgent percutaneous coronary intervention.测量方法和主要结果测量方法和主要结果85名患者(13%)发生了AKI，相比没有AKI的患者有较高的死亡率(14%vs 1%；p0.001)。急性肾损伤患者的BNP水平高于那些没有急性肾损伤的患者(264112-957 vs 9844-271pg/mL；p0.001)，并根据AKI的严重程度表现出明显的差别(1期22496-660pg/mL vs 2-3期939124-1650pg/mL；p0.001)。急性肾损伤发病率随着BNP四分位数的值而增加(分别为5%，9%，15%，24%；p0.001)。当评估BNP对于预测急性肾损伤发病率时，曲线下的面积为0.702(95%CI，0.642-0.762)。结论：在急性冠脉综合征住院患者中，BNP水平与并发急性肾损伤及其严重程度密切相关。未来的研究应该关注那些高危患者是否有针对性的措施来防治肾损伤，选定BNP的基础值，防止AKI的发生和改善病人的预后。Conclusions:In patients hospitalized with acute coronary syndromes,B-type natriuretic peptide levels measured at admission are associated with acute kidney injury as well as its severity.(Crit Care Med 2014;42:619624)关键词：急性冠脉综合征ACS；急性肾损伤AKI；BNP；经皮冠状动脉介入PCI。Key Words:acute coronary syndromes；acute kidney injury；B-type natriuretic peptide；percutaneous coronary intervention急性肾损伤(AKI)是一种住院患者的常见并发症。它的发展及其严重程度与发病率和死亡率、住院天数、住院费用的增加密切相关。改变其临床过程的努力实际上是失败的，因为目前不可能通过血清肌酐、尿量的变化来识别和早期诊断AKI，缺少有效的防治措施。最近，AKI，包括并发于ACS，一直被视为是一个复杂的心脏和肾脏功能障碍之间的相互作用的结果。事实上，在最近本院ACS患者评估指标中，左心室射血分数(LVEF)和血清肌酐是已发现AKI的强预测因子，以及BNP水平。因此，BNP可以被视为是一个早期预测ACS患者潜在AKI的指标。支持这一假设最近研究表明，BNP水平与心脏手术后患者AKI的风险相关以及与接受经皮冠状动脉介入(PCI)的ST段抬高心肌梗死患者造影剂后肾病的风险相关。在目前的研究中，我们前瞻性研究是否BNP水平可以预测AKI的发生，以及其严重性。年龄、性别、体重、ST段抬高心肌梗死(STEMI)、糖尿病、高血压、血脂异常、吸烟、prior myocardial infarction 陈旧性心肌梗死prior coronary artery bypass graft surgery 冠状动脉搭桥术后left ventricular ejection fraction 左室射血分数Serum creatinine 血清肌酐Estimated glomerular filtration rate 估算肾小球滤过率Highest creatine kinaseMB isoenzyme CKMB最高值Contrast volume一种非离子型，低渗对比剂（碘美普尔）用量Atrial fibrillation 房颤Atrioventricular block 房室传导阻滞Mechanical ventilation 机械通气Cardiogenic shock 心源性休克Acute pulmonary edema 急性肺水肿Blood transfusion 输血Ventricular tachycardia/ventricular fibrillation 室性心动过速和心室颤动In-hospital death 住院死亡率The BNP cutoff,able to jointly maximize sensitivity and specificity for prediction of AKI,was 184 pg/mL in the entire population.It was,however,significantly lower in STEMI(91 pg/mL)than in NSTEMI(263 pg/mL)patients.Ten-fold cross-validation showed a very good validity of the cutoffs for both the whole population and NSTEMI patients,while,for the STEMI subgroup,a higher variability in the selected cutoffs and their predictive ability was observed(Table 3).The mean of the 10 cutoffs identified through cross-validation for the whole population,STEMI patients,and NSTEMI patients was 187 pg/mL(sensitivity:62%,specificity:68%),126 pg/mL(sensitivity:60%,specificity:62%),and 270 pg/mL(sensitivity:66%,specificity:66%),respectively.When these cutoffs were considered,patients with BNP values above them had a significantly higher prevalence of AKI than those with BNP values below these thresholds(Fig.3).脑钠肽又称B型钠尿肽，英文缩写BNP；N末端B型钠尿肽是脑钠肽前体之一，英文缩写为NT-proBNP。1988年deBold从猪脑中发现了一种具有利钠利尿作用的多肽，命名为脑钠肽，即B型钠尿肽（BNP）。BNP主要在心室分泌，人心肌细胞首先合成的是含有108个氨基酸的B型钠尿肽原，之后在内切酶的作用下被切割为含有76个氨基酸的N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）和含有32个氨基酸的C端多肽BNP。钠尿肽家族与钠尿肽受体结合发挥利钠、利尿、扩血管、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统（SNS）的作用；而NT-proBNP无生物学活性。当心室容量负荷或者压力负荷增加时，心肌合成和释放BNP/NT-proBNP就会增多。临床意义BNP和NT-proBNP是诊断心衰的很好的心肌标记物。目前应用于心衰的诊断、鉴别诊断及预后分析。可用于急诊室心源性心脏病和肺源性心脏病的鉴别，BNP的灵敏度大于90%，特异性达80-90%。对慢性心衰患者进行危险性分层和预后评估。BNP是独立的心衰预测因子，BNP水平低，存活期长；水平高，死亡率高（随访3年60%）。指导心衰的治疗及效果监测，目前还需大量临床观察，有待研究。可用于急性心肌梗死的危险性分级，其检测可在心梗早期发现高危人群，从而给予积极干预，预防心衰以及再梗的发生。美国心脏病学学会（ACC）专家共识：BNP100ng/L，心衰可能性极小，其阴性预测值为90%；BNP500ng/L，心衰可能性极大，其阳性预测值为90%。NYHA分级：无心衰者，BNP80ng/L；心功能I级，BNP95-221ng/L；心功能II级，BNP221-459ng/L；心功能III级，BNP459-1006ng/L；心功能IV级，BNP1006ng/L.NT-proBNP的临床参考值NT-proBNP与NYHA的关系NT-proBNP水平与心衰的严重程度相关。NT-proBNP水平越高，病变越严重，预后也越差。NT-proBNP有利于在早期阶段或病变轻微阶段发现心衰。NT-proBNP可以区分无症状或症状轻微的心衰患者（NYHA I级和II级）与非心衰患者。脑钠肽在非心力衰竭疾病中的研究进展国家临床重点专科建设项目脑钠肽(BNP)又称B型利钠肽、脑利钠肽，是利钠肽家族重要一员，和氨基端脑钠肽前体(NT-proBNP)由心肌细胞产生，两者血浆浓度升高与左室功能下降程度及其所受压力增大密切相关，在心力衰竭诊断方面具有极高的诊断价值。但心力衰竭并不是引起BNP升高的惟一原因，某些因素(如性别、年龄、肥胖、低血容量血症等)、某些疾病(如其他心脑血管疾病、肺部疾病、肾功能不全、系统性硬化病、脑血管疾病等)均可导致其升高。大量研究表明，BNP有更加广泛的临床鉴别诊断及预后评估价值。BNP对心衰及左心功能不全具有较高的诊断效价，但也由于它与心力衰竭的密切关 系，临床上容易把影响BNP水平的因素全部认定为心功能不全，而忽略非心衰的心脏疾病，以及其他系统疾病对BNP的影。大量研究发现BNP在非心衰性心脏疾病、肺部疾病、系统性硬化病、脑血管疾病、肾功能不全等疾病鉴别诊断和评估预后能力也具有重要价值。个体的基本情况对BNP水平的影响已知多种因素影响BNP水平，如性别、年龄、肥胖、低血容量血症。研究发现，女性的BNP水平较男性高，这与代谢不同有关；老年人较青年人高，主要受亚临床心肌结构和功能改变影响。虽然女性BNP参考值较高，但两种性别 BNP水平均随年龄增大而升高，故在评估BNP水平时侧重于考虑年龄因素，而不是性别。肥胖患者往往比其他人BNP水平低，与脂肪组织分泌神经肽酶降解BNP有关。Bunnag等在治疗低钠血症过程中发现：低血容量性低钠血症的NT-proBNP水平较等液体量性低钠血症低。治疗期间，NT-proBNP与细胞外液变化幅度相当，血容量增加，BNP浓度也相应上升。非心力衰竭的心脏疾病1、急性冠脉综合征(ACS)大量研究提示，BNP与心肌梗死、缺血性心肌病关系密切。Nadir等发现，NT-proBNP水平与压力诱导性心肌缺血有关，可作为压力诱导性心肌缺血诊断、管理的参考指标。ACS的早期，心肌缺血诱导心肌细胞大量释放BNP入血，其血浆 浓度迅速升高。之后随着心脏扩大，心室重塑，心脏收缩功能减低，心肌细胞张力增高，心室肌细胞再次大量分泌BNP。国内对NT-proBNP在急性ST段抬高性心肌梗死急诊冠状动脉支架植入术后的研究发现，随着急性ST段抬高性心肌梗死相关血管开通时间延迟，BNP水平逐 渐增高。BNP有助于评价急性心肌梗死支架植入术后左心室重构程度，对判断预后有 一定价值。2、心肌纤维化 心肌纤维化时心脏顺应性下降，室壁牵拉引起BNP浓度显著升高。BNP水平可以反应心肌纤维化程度。根据 BNP水平可以更早的对心肌纤维化及心室重构进行评估和治疗。神经激素水平测定提示BNP具有延缓心脏重塑作用。3、高血压高血压患者BNP水平明显高于健康人，且与左室肥厚程度密切相关。Olsen认为，BNP是预测高血压患者心血管意外的敏感指标。国内蒋作锋也证实BNP可作为高血压左室扩大、收缩功能下降的评估指标。肺部疾病1、慢性阻塞性肺病(COPD)BNP水平与COPD，尤其是并发有慢性肺源 性心脏病的COPD关系密切。van Gestel等认为，COPD是BNP水平的独立影响因子，无论COPD程度轻重。COPD急性发作时，进行标准化治疗，同时添加少量利尿剂，可以迅速的降低血BNP浓度，这与COPD急性发作期存在水钠潴留，循环血量增加，心室负荷增大有关。2、肺动脉栓塞和肺动脉高压急性肺动脉栓塞或肺动脉高压合并右心室功能障碍时，BNP水平明显升高。NT-proBNP500ng/L可作为预测肺动脉栓塞的独立因子，而当BNP90pg/mL时，应重点考虑是否存在右心室功能障碍。肺动脉高压患者右心室压力超负荷时，BNP水平与平均肺动脉压、右心房压力、右心室舒张末期压力和全肺阻力呈显著正相关。3、急性呼吸困难BNP对呼吸困难患者使用呼吸机时间超过48h，脱离呼吸机后24h内是否再次出现呼吸困难，有较高的预测能力。4、急性肺水肿5、胸腔积液其他疾病1、系统性硬化病相关性肺动脉高压Oravec等研究发现，BNP与年龄、NYHA 心功能分级、皮肤评分、全身动脉高压病史、抗着丝点抗体、舒期功能障碍、肺弥散能力障碍、三尖瓣梯度呈正相关。三尖瓣梯度、年龄和全身动脉高压是BNP 水平的独立影响因子。2、脑血管疾病在中枢神经系统中，丘脑外侧区和脊髓内都含有BNP。BNP在急性脑血管意外患者中异常增高，增高程度与疾病轻重及脑梗死面积和脑出血量相关。急性脑血管病时全身神经内分泌系统激活，引起心肌细胞坏死、心律失常，刺激心源性BNP分泌；急性脑血管意外，颅内压增高，造成脑组织缺血缺氧，继发脑水肿，直接刺激中枢神经系统BNP分泌，产生利钠利尿、扩张血管，降低血脑屏障通透性，缓解脑水肿；脑出血、脑梗死患者出血量及梗死面积大小与BNP水平相关，病变区域也可能是BNP来源；SAH患者BNP升高幅度高于脑出血、脑梗死，是由于颅内压升高迅速，脑血管痉挛，进一步造成缺血，脑水肿明显，病情进展快，从侧面证实了BNP的分泌与颅内压的关系。另有研究发现，脑室内注射BNP，可以观察到脑水肿明显减轻，可能与BNP直接作用于中枢神经系统有关。3、慢性肾病慢性肾病患者由于肾功能较差，对NT-proBNP排泄障碍，NT-proBNP水平较健康人高。DeFilippi等研究发现，NT-proBNP与肾功能的负相关性较强，NT-proBNP对慢性肾病患者预后的评估较好。NT-proBNP诊断慢性肾病时，对于年龄小于 50 岁，50-75岁和75岁的界定值分别为450ng/L，900ng/L和1800ng/L，并且无需根据肾功能进一步调整。4、急性胰腺炎重症急性胰腺炎患者BNP水平明显升高，尤其以重症急性胰腺炎死亡患者BNP水平 增高显著。这可能与重症急性胰腺炎引起 的全身器官功能障碍，特别是心肌损害，有密切关系。血浆BNP水平能准确评价急性胰腺炎患者心功能状况，对评估患者病情严重程度和预后具有重要意义。5、糖尿病Huelsmann等研究发现，NT-proBNP(125pg/mL)在排除糖尿病患者发生急性心血管事件的阴性预测值为98%。血浆脑钠肽检测在急性脑梗死患者中的临床意义有研究表明，急性脑梗死患者血浆BNP可有不同程度升高，血浆BNP检测有助于脑梗死患者并发脑心综合征风险的评估。研究提示BNP水平可作为脑梗死患者病死率的有效预测因子。老年脓毒症患者血浆氨基末端脑钠肽前体和肌钙蛋白I的临床价值国家重点基础研究发展规划项目结论：血浆NT-proBNP和cTnI质量浓度可用于脓毒症患者的病情评估及预后判断。血浆N末端脑钠肽前体对严重脓毒症和脓毒症休克患者预后判断的价值结论：血浆NT-proBNP与脓毒症患者预后密切相关，早期检测血浆NT-proBNP水平有助于评估脓毒症患者预后情况。社区获得性肺炎合并与未合并全身炎症反应综合征患者N-末端脑钠肽前体水平变化及临床意义研究结论：CAP合并SIRS患者NT-proBNP水平升高，依据NT-proBNP水平可区分CAP是否合并SIRS，并可作为CAP患者病情严重程度及预后的判断指标。