醛固酮与难治性高血压杨天伦学习PPT教案.pptx

1 醛醛固固酮酮与与难难治治性性高高血血压压 Aldosterone a n d Resistant Hypertension2 难治性高血压定义难治性高血压定义 （Definition of Resistant Hypertension,RH）v使用包括利尿剂在内足量的3种降压药物，血压仍在目标水平之上v 或至少需要4种药物才能使血压达标3vRH约占高血压患者的20%30%v常伴有亚临床器官损害和高发心血管危险4难治性高血压原因难治性高血压原因（Cause of RH）Drug-relatedcauses58%Nonadherence16%Unknown6%Officeresistance6Psychologicalcauses9%SecondaryHTN5%Interferingsubstances1%Am J Hypertens 2003;16:925-9305假性抵抗假性抵抗（Pseudoresistance）v不正确的血压测量 Improper BP measurementv治疗方案不合理 Inadequate diuretic therapyv剂量不足 Inadequate dosesv白大衣高血压 White coat hypertension:20%30%v依从性差 Poor adherence6药物原因药物原因（Drug-Related Causes）生活方式不科学生活方式不科学 (LifestyleFactors)vNSAIDv减肥药dietpillsv口服避孕药oralcontraceptivesv中药甘草ephedrav肥胖Obesityv盐摄入过多Excesssodiumintakev过量饮酒等Excessalcoholintake7继发性原因继发性原因（Secondary Causes）v阻塞性睡眠呼吸暂停症 Obstructive sleep apnea v肾动脉狭窄 Renal artery stenosis v慢性肾脏疾病 Chronic kedney disease v主动脉缩窄 Aotic coarctation8v嗜铬细胞瘤 Preochromocytomav库欣综合征 Cushing diseasev 继发性原因（Secondary Causes）醛固酮增多症Aldosteronism（20%以上）9醛醛 固固 酮酮(Aldosterone)v肾上腺皮质球状带分泌的类固醇激素v心脏、脑、血管壁也能合成和分泌醛固酮v其受体广泛分布于心肌细胞、血管平滑肌细胞、成纤维细胞v生理值 260560pmolLv生理作用：保钠排钾10醛醛 固固 酮酮 过过 多多 v与肾脏远曲小管和集合管细胞中受体结合，导致水钠潴留和高血压v可诱导心肌的肥厚、纤维化和坏死v可减少NO的生成，损害血管内皮功能，介导靶器官损害11 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）1213Incidence of Aldosteronism Increases with Incidence of Aldosteronism Increases with Hypertension SeverityHypertension SeverityMosso L et al.Hypertension 42:161,2003Mosso L et al.Hypertension 42:161,2003随着高血压严重程度升高，原发性醛固酮增多症（PA）所占比例增加14v血浆醛固酮增高患者，即使临床未诊断为原发性醛固酮增多症，也会发展成RHv检出这类患者有助于更有效地降压并保护靶器官受损15血浆醛固酮增高血浆醛固酮增高 钠潴留、血容量增多、肾素-血管紧张素系统受抑制，临床表现为高血压和低血钾引起的症状（肌无力、周期性麻痹、感觉异常，多尿、口渴、多饮）v原发性醛固酮增高症v继发性醛固酮增高症 16原发性醛固酮增多症诊断原发性醛固酮增多症诊断ARR:立位血浆醛固酮/肾素活性比值 17v筛选试验:ARR（立位血浆醛固酮/肾素活性比值）：ARR25为可疑ARR50诊断可能性较大ARR30且血浆醛固酮20ng/dl时，诊断敏感性可达90%,特异性为91%原发性醛固酮增多症诊断原发性醛固酮增多症诊断18原发性醛固酮增多症诊断原发性醛固酮增多症诊断v证实试验：盐负荷试验 ACEI试验 血浆醛固酮氟氢可的松抑制试验(FST)19盐负荷试验：病情轻、血钾降低不明显的疑似患者每日摄钠240mmol共1周，如血钾降低，尿醛固酮 10g/24h，则可诊断原醛或静脉输注盐水后测量血浆醛固酮，原发性高血压患者盐负荷后血浆醛固酮 15mg/dL氟氢可的松抑制试验(FST)：方法：留24h尿测醛固酮，后给氟氢可的松0.1mg/6h，连服3天后留第三天24h尿测醛固酮。非原醛者醛固酮降至55.4nmol/24h，原醛不受抑制21继发性醛固酮增高症的原因继发性醛固酮增高症的原因1.有效血容量减少，肾素分泌增多：低钠：失钠性肾脏疾病：肾小球肾炎 肾小管性酸中毒 肾盂肾炎 肾小球旁细胞增生症（巴特综合征）浮肿：肝硬化腹水期 肾病综合征 充血性心功能衰竭22继发性醛固酮增高症继发性醛固酮增高症2.肾血管灌注压降低，肾动脉缺血，肾素分泌增多：肾动脉狭窄性高血压 恶性高血压 慢性肾脏疾病伴高血压23继发性醛固酮增高症继发性醛固酮增高症3.3.肾素分泌瘤：肾小球旁细胞瘤 肾胚胎细胞瘤4.4.血管紧张素增多：雌激素治疗(包括口服避孕药)妊娠241.单侧醛固酮分泌瘤或单侧肾上腺增生：腹腔镜单侧肾上腺手术切除术 如不能手术，则用醛固酮受体拮抗剂治疗 术前控制血压：可用螺内酯100400 mg，分24次服用 术后输液需用不含氯化钾的生理盐水，术后数月避免高钾饮食以免引起醛固酮减少原发性醛固酮增多症的治疗原发性醛固酮增多症的治疗EndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab2008Sep;93(9):3266-81.25原发性醛固酮增多症的治疗原发性醛固酮增多症的治疗2.双侧肾上腺增生：螺内酯作为治疗一线用药 依普利酮作为选择用药 螺内酯由12.5mg qd或25mg qd起加量 最高可增至100mg qd 依普利酮25mg qd或25mg bid起加量 最高可增至400mg qdEndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab2008Sep;93(9):3266-81.26原发性醛固酮增多症的治疗原发性醛固酮增多症的治疗3.糖皮质激素可调节的醛固酮增多症：（Glucocorticoid-remediable Aldosteronism GRA ）小剂量肾上腺糖皮质激素 地塞米松成人开始剂量：0.125mg qn0.25mg qn 强的松成人开始剂量：2.5mg qn5mg qnEndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab2008Sep;93(9):3266-81.27原发性醛固酮增多症的治疗原发性醛固酮增多症的治疗其他：基础降压治疗：钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）但这些药物未发现明显拮抗高醛固酮的作用EndocrineSociety.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab2008Sep;93(9):3266-81.28醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 螺内酯（Spironolactone）vChapman等以ASCOT试验中1411例平均服用3种降压药物未能控制血压的患者为对象，评价螺内酯（2.5mg/d）的疗效v结果显示,螺内酯治疗期间患者血压平均下降21.9/9.5mmHgv血压下降不受年龄、性别、吸烟及糖尿病等影响v小剂量螺内酯耐受性良好，常见的不良反应是男性乳房发育、高血钾症、胃肠道反应29Figure2.MeanBPbeforeandduringspironolactonetreatment.Effectin1411ASCOTparticipantswhoreceivedspironolactonefortreatmentofhighBPwithavailableBPmeasurementsbefore(pre-),andduring(post),spironolactonetreatment.Hypertension Hypertension 2007;49;839-8452007;49;839-845ASCOT Use of Spironolactone For ResistantASCOT Use of Spironolactone For Resistant HypertensionHypertension30 依普利酮依普利酮（Eplerenone）v为新型选择性醛固酮受体拮抗剂v通过抑制醛固酮与其受体结合，降低血压、延迟左室肥厚的发生v依普利酮发生性激素相关副作用少，如果螺内酯不能耐受，可作为替代使用31v积极治疗原发病v余药物治疗与原发性醛固酮增多症相同，症状消失可渐停用继发性醛固酮增多症的治疗继发性醛固酮增多症的治疗32醛固酮增多症在难治性高血压中占20%，故当遇到难治性高血压时，需考虑：原发醛固酮增多症 继发醛固酮增多症 及时检测，早期诊断，有效治疗，控制血压！醛固酮与难治性高血压 Aldosterone and Resistant Hypertension33