疟疾培训文稿ICU.ppt

疟疟疾疾诊疗诊疗技技术术培培训训 石家庄市第五医院ICU 袁德琴1.概述概述：疟疟疾是由按蚊叮咬疾是由按蚊叮咬传传播播疟疟原原虫引起的寄生原虫病虫引起的寄生原虫病 疟原虫人血肝细胞内寄生繁殖红细胞内繁殖红细胞成批破裂间歇性寒战、高热、大汗后缓解。间间日日疟疟和卵形卵形疟疟隔日发作，常有复发；三日三日疟疟每三日发作一次；恶恶性性疟疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾。2.国内外国内外疟疟疾疫情形疾疫情形势势3.全球全球疟疟疾疫情形疾疫情形势势WMR 20144.5.6.20152015年全国年全国疟疟疾疫情疾疫情全国2015年共报告疟疾病例3301例，较2014年同期（3078例）上升7.2%，较2013年同期（4128）下降20.0%。7.20152015年全国疫情地区分布年全国疫情地区分布8.20152015年病例感染来源情况年病例感染来源情况全国3301例疟疾病例中：本地感染病例41414141例，占1.3%。境外境外境外境外输输输输入病例入病例入病例入病例3253325332533253例，占例，占例，占例，占98.5%98.5%98.5%98.5%。待核实7例，占0.3%（包括虫种和来源未确定病例，涉及省份应加强网络直报信息核实。境境外外输输入入来来源源中中，非非洲洲国国家家约约占占76.3%76.3%，东东南南亚亚地地区区约约占占22.5%22.5%，其余，其余为为其他地区或来源地点不其他地区或来源地点不详详。9.20152015年年疟疟疾死亡病例情况疾死亡病例情况共死亡2121例例例例，均为恶性疟。包括四川5例，广东3例，云南、湖南、河南、山东、福建各2例，安徽、上海和天津各1例。10.全球消除全球消除疟疟疾疾进进程程地区地区消除前消除前阶阶段（段（1010）消除消除阶阶段（段（1111）预预防再防再发发生生（5 5）宣布消除（宣布消除（4 4）非洲非洲佛得角佛得角阿阿尔尔几内几内亚亚 美洲美洲 阿根廷、哥斯达黎阿根廷、哥斯达黎加、厄瓜多加、厄瓜多尔尔、萨萨尔尔瓦多、墨西哥、瓦多、墨西哥、巴拉圭巴拉圭 中中东东 伊朗、沙特伊朗、沙特埃及、伊拉埃及、伊拉克、克、阿曼、叙利阿曼、叙利亚亚摩洛哥摩洛哥-2010-2010阿阿联联酋酋-2007-2007欧洲欧洲 阿塞拜疆、塔吉克斯阿塞拜疆、塔吉克斯坦、土耳其、坦、土耳其、乌兹别乌兹别克、吉克、吉尔尔吉斯斯坦吉斯斯坦格格鲁鲁吉吉亚亚 亚亚美尼美尼亚亚-2011 -2011 土土库库曼斯坦曼斯坦-20092009东东南南亚亚不丹、朝不丹、朝鲜鲜斯里斯里兰兰卡卡 西太区西太区马马来西来西亚亚中国中国中国中国、韩韩国国 11.12全球全球疟疟疾技疾技术战术战略（略（2016-20302016-2030）2015年5月，世界卫生大会通过了全球疟疾技术战略（20162030），其目标是到2030年，将全球疟疾负担降低90%。该战略强调核心的干预措施要全面覆盖所有高危人群，并突出高质量监测数据对制订消除决策的重要性。该战略为指导各国加快消除疟疾进程提供了一个全面的技术指导。12.GTSGTS总总目目标标，阶阶段目段目标标和关和关键键指指标标总总目目标标全球没有全球没有疟疟疾疾指指标标阶阶段目段目标标目目标值标值2020202520301.与与2015年相比，全球年相比，全球疟疟疾死亡率降低疾死亡率降低40%75%90%2.与与2015年相比，全球年相比，全球疟疟疾疾发发病率降低病率降低40%75%90%3.消除消除疟疟疾的国家疾的国家10个国家个国家20个国家个国家30个国家个国家4.消除消除疟疟疾的国家防止疾的国家防止疟疟疾疾再再传传播播防止再防止再传传播播防止再防止再传传播播防止再防止再传传播播13.我国消除我国消除疟疟疾行疾行动计动计划（划（2010-20202010-2020）总总总总目目目目标标标标：到到20152015年年，除除云云南南边边境境地地区区外外，其他地区均无当地病例其他地区均无当地病例传传播；播；到到20202020年年，全全国国范范围围实实现现消消除除疟疟疾疾目目标标，即即连连续续三三年年无无当当地地感感染染病例病例传传播。播。14.疟疟疾及分子致病机理疾及分子致病机理15.16.五种五种疟疟原虫可以感染人原虫可以感染人：恶恶性性疟疟原虫（原虫（Plasmodium falciparum）卵形卵形疟疟原虫（原虫（Plasmodium ovale）三日三日疟疟原虫（原虫（Plasmodium malariae）间间日日疟疟原虫（原虫（Plasmodium vivax）诺诺氏氏疟疟原虫（原虫（Plasmodium knowlesi）红细红细胞胞网网质红细质红细胞胞红细红细胞胞17.五种五种疟疟原虫可以感染人原虫可以感染人：恶恶性性疟疟原虫原虫（Plasmodium falciparum）卵形卵形疟疟原虫（原虫（Plasmodium ovale）三日三日疟疟原虫（原虫（Plasmodium malariae）间间日日疟疟原虫原虫（Plasmodium vivax）诺诺氏氏疟疟原虫原虫（Plasmodium knowlesi）红细红细胞胞网网质红细质红细胞胞红细红细胞胞18.恶恶性性疟疟原原虫在虫在红细红细胞内的一胞内的一个个发发育循育循环环需要需要45-48小小时时19.年年龄龄(year)疟疟疾流行区不同人群疾流行区不同人群对疟对疟疾的敏感性及疾的敏感性及临临床表床表现现各异各异510恶恶性性疟疟疾疾20.疟疟疾流行区不同人群疾流行区不同人群对疟对疟疾的敏感性不同，疾的敏感性不同，临临床表床表现现各异各异恶恶性性疟疟疾疾普通普通临临床感染床感染年年龄龄(year)51021.疟疟疾流行区不同人群疾流行区不同人群对疟对疟疾的敏感性不同，疾的敏感性不同，临临床表床表现现各异各异恶恶性性疟疟疾疾普通普通临临床感染床感染无症状感染无症状感染妊娠相关性妊娠相关性疟疟疾疾年年龄龄(year)51022.临临床表床表现现I：明：明显显的波浪型体温的波浪型体温变变化化23.临临床表床表现现II：脾：脾肿肿大大24.临临床表床表现现III：严严重的呼吸障碍甚至衰竭，重的呼吸障碍甚至衰竭，可能可能与代与代谢谢性酸血症有关。性酸血症有关。25.临临床表床表现现IV：严严重的神重的神经经系系统统障碍（障碍（脑脑型型疟疟）26.临临床表床表现现V：严严重重贫贫血血血血红红蛋白蛋白浓浓度度5 g/dL,红细红细胞胞压积压积 10,000虫体虫体/毫升。毫升。27.Estimated 200,000 Low Birth Weight pregnancies/yearPlacental infection contributes to：15%of maternal anemia8-14%of all low birth weight3-8%of infant mortality临临床表床表现现VI：妊娠相关性妊娠相关性疟疟疾病理疾病理变变化。化。28.恶恶性性疟疟原虫寄生的原虫寄生的红细红细胞粘附在子胞粘附在子宫宫上皮上皮细细胞胞FETUSMOTHERFETUS29.成熟虫体在外周循成熟虫体在外周循环环系系统统内消失。内消失。P.falciparum30.细细胞粘附胞粘附导导致微循致微循环环障碍障碍31.32.在微循在微循环环内的粘附是虫体的自我保内的粘附是虫体的自我保护护功功能，同能，同时时也是也是导导致致恶恶性性疟疟疾疾发发生的主因生的主因33.是什么分子介是什么分子介导导了虫体了虫体对对宿主宿主细细胞的粘附胞的粘附作用呢？作用呢？为为什么肝素有治什么肝素有治疗疗作用？作用？34.虫体表达到虫体表达到红细红细胞表面的蛋白胞表面的蛋白质质是关是关键键致病因子致病因子Surfin,Pf33235.D BL1a aC IDR1a aDBL2d dRBCpRBCPfEMP1HS-like GAGCD36EndotheliumBlood group AantigenTMIgMPECAM-1/CD31虫体膜蛋白虫体膜蛋白质对质对人体人体细细胞表面受体具有很胞表面受体具有很强强的粘附作用的粘附作用36.肝素能肝素能够够将将疟疟原虫寄生的原虫寄生的红细红细胞从毛胞从毛细细血管上血管上释释放下来放下来37.肝素能肝素能够够有效地抑有效地抑制制疟疟原虫原虫对红细对红细胞胞的入侵，的入侵，机理是什机理是什么？么？38.Sepharose肝素肝素作肝素作为纯为纯化虫体新型蛋白化虫体新型蛋白质质的的“诱饵诱饵”39.Heparin as a bait for novel ligand identification40.结论结论：疟疟原虫原虫对对人体的致病作用是多方面人体的致病作用是多方面的。的。对疟对疟疾的控制有疾的控制有赖赖于于对对虫体虫体生物学特征的深入解析。生物学特征的深入解析。41.疟疟疾的疾的诊诊治原治原则则基本原基本原则则：早期诊断，规范治疗标标准：准：疟疾病人在发生症状的24小时内接受正确、支付得起、规范的治疗。好好处处：治愈病人防止病情恶化减少传播42.2015年11月25日，国家国家卫卫生生计计生委生委发发布布强强制性制性卫卫生行生行业标业标准准疟疟疾的疾的诊诊断断。针对我国对外交往频繁，海外工作、生活或旅游人员增加，在外感染疟疾以外其他热带病可能性增加的现状，标准特别增加了增加了鉴别诊鉴别诊断的病种，如巴断的病种，如巴贝贝虫病虫病，以避免疾病漏诊、误诊以及因此引起的疾病传播。该标准自20162016年年6 6月月1 1日起施行日起施行。据了解，我国于2006年制定了疟疾诊断标准。本次修订根据世界卫生组织文件，将原标准术语和定义中的“带带虫者虫者”改改为为“无症状感染者无症状感染者”；更新了疟原虫抗原检测（快速检测试剂盒）内容；参考世卫组织标准，将2006年版脑型疟和并发症合并表述为重症疟疾，并详细列出其临床症状和实验室指征；针对我国目前疟疾诊断中常用的方法及诊断类别的现状，删删除了原除了原标标准中的准中的“假定性治假定性治疗疗”。较之传统传统的金的金标标准准显显微微镜镜检镜镜检，疟原虫核酸检测有其特有优势，因此在诊断疟疾实验室检查条款中增加了增加了“疟疟原虫核酸原虫核酸检测检测阳性阳性”条款条款。疟疟疾疾诊诊断断标标准修准修订订的主要内容的主要内容一、一、疟疟疾的疾的诊诊断断标标准准43.(一）流行病学史一）流行病学史曾于曾于传传播季播季节节在在疟疟疾流行区有夜疾流行区有夜间间停留史；停留史；近二周内有近二周内有输输血史。血史。（母（母亲亲有有疟疟疾感染史）疾感染史）疟疟疾流行区疾流行区：主要分布在非洲、加勒比海地区、中美、南美、东亚、东南亚、中东、印度次大陆、南太平洋地区和东欧等。我国有24个省具备疟疾传播条件，目前仅云南中缅边境和西藏林芝地区有一定感染风险。一、一、疟疟疾的疾的诊诊断断标标准准44.1 1、典型、典型疟疟疾疾呈周期性发作，每天或隔天或隔两天发作一次。发作时有寒颤、发热、出汗等症状。发作多次后可出现脾大和贫血。2 2、不典型、不典型疟疟疾疾 具有发冷、发热、出汗等症状,但热型和发作周期不规律。3 3、重症、重症疟疟疾疾 昏迷、重度贫血、急性肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、代谢性酸中毒等。（二）（二）临临床表床表现现一、一、疟疟疾的疾的诊诊断断标标准准45.1 1、潜伏期、潜伏期 间日疟有长短潜伏期，短者一般为12 d30 d，长者可达1年左右；卵形疟与间日疟相仿；恶性疟一般为11 d16 d，三日疟一般为18 d40 d。2 2、前、前驱驱期期 初发患者发作前3 d4 d常有疲乏、头痛、不适、畏寒和低热等。3 3、发发作期作期 典型的疟疾发作先后出现寒颤、发热、出汗退热的周期性症状。但初发患者临床发作常不典型。多次发作后可见贫血、脾大。恶性疟多起病急，寒颤、出汗不明显，热型不规则，持续高热，可达20 h以上，前后两次发作的间歇较短。（二）（二）临临床表床表现现一、一、疟疟疾的疾的诊诊断断标标准准46.4 4、发发作周期作周期 间日疟和卵形疟的发作周期为隔天一次，但间日疟初发病例的前23次发作周期常不典型，呈每日一次；其后可呈典型的隔天发作。恶性疟一般间隔24 h48 h发作一次，在前后两次发作的间歇期，患者体温可不回复正常。三日疟隔2日发作一次，且较规律。疟疾的发作多始于中午前后至晚9点以前，偶见于深夜。5 5、重症、重症疟疟疾疾 重症疟疾患者可出现以下一项或多项临床表现或实验室指征：昏迷、重度贫血（血红蛋白5 g/dL，红细胞压积15）、急性肾功能衰竭（血清肌酐265 mol/L）、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症（血糖2.2 mmol/L或40 mg/dL）、循环衰竭或休克（成人收缩压70 mm Hg，儿童收缩压50 mm Hg）、代谢性酸中毒（血浆碳酸氢盐15 mmol/L）等。（二）（二）临临床表床表现现一、一、疟疟疾的疾的诊诊断断标标准准47.特殊特殊类类型型疟疟疾：疾：（1 1）孕孕妇妇疟疟疾疾：症状一般较重，特别是感染恶性疟原虫时，易于发展为重症疟疾，且往往造成早产或死胎。（2 2）婴婴幼幼儿儿疟疟疾疾：见于5岁以下的婴幼儿，起病多呈渐进型，常表现为不宁、厌食、呕吐，热型不规则，易发展成重症疟疾。（3 3）输输血血性性疟疟疾疾：由输入含有疟原虫的血液引起，具有潜伏期短和无复发的特点。（4 4）先先天天性性疟疟疾疾：含有疟原虫的母体血经受损的胎盘或胎儿通过产道时皮肤受损而进入胎儿，在出生后7 d内发病。症状与婴幼儿疟疾相似。（5 5）无症状感染者：）无症状感染者：血液中有疟原虫而无临床症状者。（二）（二）临临床表床表现现一、一、疟疟疾的疾的诊诊断断标标准准48.(三三)实验实验室室检查检查 病原学病原学检测检测显显微微镜镜检镜镜检抗原抗原检测检测快速快速诊诊断断试纸试纸条（条（RDTRDT）核酸核酸检测检测分子生物学技分子生物学技术术（PCRPCR）一、一、疟疟疾的疾的诊诊断断标标准准49.诊诊断断标标准准流行病流行病学史学史临临床床表表现现实验实验室室检查检查重症重症临临床表床表现现无症状感染者无症状感染者临临床床诊诊断病例断病例确确诊诊病例病例重症病例重症病例一、一、疟疟疾的疾的诊诊断断标标准准50.疟疾的疾的实验室室检查方法方法疟疾的疾的诊断断现场诊断中心实验室临床诊断 显微镜 快速诊断 核酸检测 抗体检测 RDTPCR LAMP ELISA IFA 高流行区 金标准 最便捷 很敏感 流行病学 较常用二、二、疟疟疾的疾的实验实验室室检查检查方法方法51.显显微微镜镜检镜镜检二、二、疟疟疾的疾的实验实验室室检查检查方法方法52.n 快速快速诊诊断断试纸试纸条条(RDT)(RDT)可作确诊 操作简单、快速 在基层有望替代镜检免疫学抗原免疫学抗原检测检测二、二、疟疟疾的疾的实验实验室室检查检查方法方法53.RDTRDT结结果的判果的判读读二、二、疟疟疾的疾的实验实验室室检查检查方法方法54.常采用PCR方法n 检测特异性、敏感性优于镜检n 检测成本高于镜检n 还可用于抗药性相关基因检测核酸核酸检测检测 P.malariaeP.ovaleMarkerP.vivaxbpP.falciparum二、二、疟疟疾的疾的实验实验室室检查检查方法方法55.常用疟疾实验室检查方法比较显显微微镜镜检镜镜检抗原抗原检测检测(RDTs)核酸核酸检测检测(PCR,LAMP)所需所需时间时间1h6h定量PCR:20,000美元;普通 PCR和LAMP:约5000美元每次反应:0.355美元其它其它费时费力，培训和质控要求高，可以同时进行其它疾病的诊断鉴别快捷，无需专门仪器设备，产品质量需进一步提高费用较贵，技术人员和实验室要求较高二、二、疟疟疾的疾的实验实验室室检查检查方法方法56.三、三、疟疟疾疾诊诊断面断面临临的挑的挑战战核酸核酸检测检测技技术术：目前尚无通过国家药监局注册审批的产品。57.WHOWHO和我国抗和我国抗疟药疟药物使用物使用规规范范58.一、常用抗一、常用抗疟药疟药物物 及及药药理机制理机制59.（一）（一）杀灭红细杀灭红细胞内胞内疟疟原虫原虫药药物物 （控制临床症状）1.1.磷酸磷酸氯喹氯喹 (chloroquine(chloroquine）2.2.磷酸磷酸哌喹哌喹(piperaquine(piperaquine）3.3.磷酸咯磷酸咯萘啶萘啶(pyronaridine)(pyronaridine)4.4.青蒿素青蒿素类类抗抗疟药疟药及其复方及其复方（ACTACT）5.5.国外常用抗国外常用抗疟药疟药60.1.1.磷酸磷酸氯喹氯喹(氯喹氯喹)v4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用v曾为治疗疟疾首选药物,但在抗氯喹恶性疟出现后已被其它抗疟药取代v目前仍是治疗间日疟的首选药物61.磷酸磷酸氯喹氯喹（1 1）药药代代动动力学：力学：吸收：吸收：口服吸收迅速完全，23 h血浆达有效浓度。在红细胞内浓度比血浆内高1020倍，在疟原虫寄生红细胞比正常红细胞高2025倍 代代谢谢：代谢缓慢，半衰期约为74 h，主要经肝代谢后从胆汁排泄，10%20%以原药经肾排泄62.（2 2）毒副反）毒副反应应：v 常见头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、视力模糊等，通常在治疗剂量时反应较轻，停药后可自行消失v可抑制心肌兴奋性和房室传导，故心脏病患者慎用v少数病例可出现对光敏感的光激性皮炎。63.2.2.磷酸磷酸哌喹哌喹(哌喹哌喹)v也为4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用v可治疗抗氯喹恶性疟，但与氯喹有交叉抗药性v目前常与青蒿素类药物组成复方用于抗氯喹恶性疟治疗v也可用作预防用药64.磷酸磷酸哌喹哌喹（1 1）药药代代动动力学：力学：吸收：吸收：口服后吸收良好，24h内胃肠道吸收率达80%90%。先储积于肝脏，8h内肝脏中药物含量可达给药量的1/4左右,然后逐渐释放入血，分布于肝、肾、肺、脾等组织内 代代谢谢：代谢缓慢，血浆半衰期长（9-28天），主要经肝脏代谢后从胆汁排泄65.磷酸磷酸哌喹哌喹（2 2）毒副反）毒副反应应：v常见一般性神经系统和胃肠道反应：如头昏、头痛、乏力、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛等，停药后可恢复v血清谷丙转氨酶（ALT）可短暂升高，部分妇女有月经不调,停药后可逐步恢复v肝病患者及孕妇慎用，急性肝、肾病者禁用66.3 3青蒿素青蒿素类类抗抗疟药疟药 v从中草药-黄花蒿提取的一种倍半萜内酯类新型抗疟药，主要用其衍生物治疗抗性恶性疟蒿甲蒿甲醚醚(ArtemetherArtemether)青蒿琥青蒿琥酯酯(ArtesunateArtesunate)双双氢氢青蒿素青蒿素(DihydroartemisininDihydroartemisinin)67.青蒿素青蒿素v1700年前治疗疟疾记载v1980年合成衍生物v85年后在中国、越南等地区广泛使用68.Malaria Malaria ParasitesParasitesMetabolized69.青蒿素青蒿素类类抗抗疟药疟药（1 1）药药代代动动力学：力学：吸收吸收:吸收快、分布广的特点。口服1.3h达浓度高峰，静脉注射23min后达有效浓度，较易通过血脑屏障 代代谢谢：代谢和排泄迅速的特点，血浆半衰期仅为2h左右，可从尿和粪中排出，胆汁中也有排泄。70.青蒿素青蒿素类类抗抗疟药疟药（2 2）毒副反）毒副反应应：v安全性较高，在危重病人抢救时常用23倍治疗剂量v药物结构中存在的过氧基有一定神经毒作用，在超大剂量和连续多次用药时，应注意观察其神经毒性反应v3 种青蒿素类衍生物都有一定的胚胎毒作用，怀孕3个月内的孕妇禁用。71.青蒿素青蒿素类类抗抗疟药疟药（1 1）青蒿琥）青蒿琥酯针剂酯针剂 水溶性,静脉推注方式（2 2）蒿甲）蒿甲醚针剂醚针剂 酯溶性,肌内注射方式72.4、以青蒿素、以青蒿素为为基基础础的复方的复方（ACT）WHO推荐ACTACT理由理由v 缩短疗程(3d)v 延缓抗药性产生v 减少青蒿素用量v 降低药物价格012week青蒿素青蒿素类药类药物物配伍用配伍用药药原虫密度原虫密度73.青蒿素青蒿素类类复方复方 v常用的青蒿素复方：（1）双双氢氢青蒿素青蒿素-哌喹哌喹片片（2 2）复方蒿甲）复方蒿甲醚醚片片（3）青蒿素青蒿素-萘萘酚酚喹喹片片（4）青蒿琥青蒿琥酯酯片片+阿莫地阿莫地喹喹片或片或SPSP片片（5 5）青蒿琥）青蒿琥酯酯片片+甲氟甲氟喹喹片片 74.5 5、磷酸咯、磷酸咯萘啶萘啶 v新型人工合成苯并萘啶类抗疟药v治疗抗药性恶性疟,与氯喹无交叉抗药性v可口服、肌内注射和静脉滴注（1 1）药药代代动动力学力学 吸收：吸收：肌注生物利用度100%；口服生物利用度仅2030%。吸收迅速，肌注0.75h口服1.4h血浆浓度达高峰 代代谢谢：半衰期3 d，体内分布以肝脏最高，主要从尿和粪中排泄75.磷酸咯磷酸咯萘啶萘啶 （2 2）毒副反）毒副反应应：v一般较轻,有食欲下降、腹痛、恶心、呕吐、胃区不适等v肌内注射副反应比口服低,静脉滴注最低v对心脏无毒副作用。76.6 6国外常用的抗国外常用的抗疟药疟药 v奎宁奎宁(quinine)(quinine)或或复方奎宁复方奎宁（quinimaxquinimax）v法西达法西达（fasidarfasidar）v甲氟甲氟喹喹(mefloquinemefloquine)（1 1）奎宁）奎宁/复方奎宁复方奎宁(Quinine)(Quinine)：v奎宁毒性较大，有效杀虫浓度与人体中毒剂量接近，临床治疗剂量常低于有效杀虫浓度,故不能清除体内疟原虫,常短期内再次发作v奎宁在国内已被青蒿素类药物取代，在非洲使用时建议与其他抗疟药物联合使用77.（2 2）甲氟）甲氟喹喹（MefloquineMefloquine）：）：v为喹啉甲醇类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用v口服吸收良好，34h后即达血高峰浓度，半衰期为13-40dv副反应有恶心、呕吐、头昏，偶可致精神异常和心动过缓78.（二）（二）杀肝内期肝内期疟原虫的原虫的药物物伯氨伯氨喹喹(Primaquine)(Primaquine)v8-氨基喹啉类抗疟药物，是目前用于间日疟根治的唯一药物v主要杀灭肝内期疟原虫,红内期疟原虫几乎无作用v但有抑制配子体作用,可减少传播79.磷酸伯氨磷酸伯氨喹喹（1 1）药药代代动动力学力学 吸收：吸收：口服吸收迅速而完全，分布广泛，在肝脏中浓度最高 代代谢谢：排泄快，血浆半衰期仅56h（2 2）毒副反）毒副反应应：v一般反应:胃肠道反应如呕吐、腹痛、痉挛，偶有头晕、嗜中性粒细胞减少等v严重反应：6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺陷者，可致严重急性血管内溶血，孕妇禁用。80.二、国家抗二、国家抗疟药疟药使用使用规规范范81.u本标准规定了治疗和预防疟疾时抗疟药的选择依据和使用规范u本标准适用于各类医疗机构和各级疾病预防控制机构对疟疾的治疗和预防。范范围围82.u应遵循安全、有效、合理和规范的原则u应根据疟原虫虫种及对抗疟药敏感性和患者临床症状与体征，合理选择药物u应严格掌握剂量、疗程和给药途径，以保证治疗和预防效果并延缓抗药性的产生。使用原使用原则则83.u用于用于间间日日疟疟和卵形和卵形疟疟的抗的抗疟药疟药首选磷酸氯喹（简称氯喹）和磷酸伯氨喹（简称伯氨喹）氯喹无效时，可选用磷酸哌喹（简称哌喹），或磷酸咯萘啶（简称咯萘啶），或青蒿素类复方。抗抗疟药疟药的的选择选择84.u用于用于恶恶性性疟疟的抗的抗疟药疟药青蒿素类复方或咯萘啶妊娠3个月内的孕妇患恶性疟选用哌喹u用于重症用于重症疟疟疾的抗疾的抗疟药疟药青蒿素类药物注射剂或咯萘啶注射剂抗抗疟药疟药的的选择选择86.u用于用于恶恶性性疟疟原虫与原虫与间间日日疟疟/卵形卵形疟疟原虫混原虫混 合感染者的抗合感染者的抗疟药疟药青蒿素类复方或咯萘啶，加伯氨喹抗抗疟药疟药的的选择选择87.u 预预防防药药 氯喹或哌喹。u休止期根治休止期根治药药 伯氨喹。抗抗疟药疟药的的选择选择88.u 间间日日疟疟和卵形和卵形疟疟的抗的抗疟药疟药使用方案使用方案氯喹氯喹加伯氨加伯氨喹喹八日方案八日方案(成人)氯喹总剂量1200mg，分3日口服(4,2,2)伯氨喹总剂量180mg，分8日口服(3x8)氯喹氯喹加伯氨加伯氨喹喹八日方案八日方案(儿童)氯喹总剂量20 mg/kg体重，分3日口服(10,5,5)伯氨喹总剂量按3 mg/kg，分8日口服(0.375x8)抗抗疟药疟药使用方案使用方案89.u 间间日日疟疟和卵形和卵形疟疟的抗的抗疟药疟药使用方案使用方案哌喹哌喹加伯氨加伯氨喹喹八日方案八日方案(成人)哌喹总剂量1200mg，分3日口服(4,2,2)伯氨喹总剂量180mg，分8日口服(3x8)注意事项有溶血史者禁用伯氨喹孕妇禁用伯氨喹。1岁及以下儿童不推荐使用伯氨喹。抗抗疟药疟药使用方案使用方案90.青蒿素青蒿素类类复方加伯氨复方加伯氨喹喹八日方案八日方案(成人成人)双双氢氢青蒿素青蒿素哌喹哌喹片加伯氨片加伯氨喹喹 青蒿琥青蒿琥酯酯阿莫地阿莫地喹喹片加伯氨片加伯氨喹喹 青蒿素青蒿素哌喹哌喹片加伯氨片加伯氨喹喹 同恶性疟,并加伯氨喹总剂量180mg，分8日服咯咯萘啶萘啶加伯氨加伯氨喹喹八日方案八日方案(成人成人)同恶性疟,并加伯氨喹总剂量180mg，分8日服抗抗疟药疟药使用方案使用方案91.u 三日三日疟疟的抗的抗疟药疟药使用方案使用方案氯喹氯喹三日方案三日方案 氯喹总剂量1200mg，分3日口服哌喹哌喹三日方案三日方案 哌喹总剂量1200mg，分3日口服咯咯萘啶萘啶三日方案三日方案 咯萘啶总剂量1200mg，分3日口服青蒿素青蒿素类类复方方案复方方案同恶性疟抗抗疟药疟药使用方案使用方案92.u恶恶性性疟疟的抗的抗疟药疟药使用方案使用方案青蒿素青蒿素类类复方复方 (成人成人)双双氢氢青蒿素青蒿素哌喹哌喹片片 双氢青蒿素哌喹片总剂量9片，分3日口服 青蒿素青蒿素哌喹哌喹片片青蒿素哌喹片总剂量4片，分2日口服。注意事项三个月内孕妇，严重肝肾疾病等患者禁用。半个月内不要重复服用。抗抗疟药疟药使用方案使用方案93.u恶恶性性疟疟的抗的抗疟药疟药使用方案使用方案青蒿素青蒿素类类复方复方 (儿童儿童)双双氢氢青蒿素青蒿素哌喹哌喹片片 抗抗疟药疟药使用方案使用方案年年龄龄首首剂剂(片片)8h（片）（片）24h（片）（片）36h（片）（片）7-10岁111111-15岁1.51.51.51.594.u重症重症疟疟疾的抗疾的抗疟药疟药使用方案使用方案青蒿素青蒿素类药类药物注射物注射剂剂(成人成人)青蒿琥青蒿琥酯酯注射注射剂剂(首选)首剂2.4mg/Kg(成人120mg)静脉推注；12h，24h各1次，每次120mg 静脉推注；以后每天1次，每次120mg 静脉推注，连续7天注注1 1：如病情危重，可每间隔12h连续给药，每次120mg 静脉推注，直至患者苏醒或原虫消失注注2 2：如患者苏醒并能进食，可改口服ACT1个疗程抗抗疟药疟药使用方案使用方案95.u重症重症疟疟疾的抗疾的抗疟药疟药使用方案使用方案青蒿素青蒿素类药类药物注射物注射剂剂(成人成人)蒿甲蒿甲醚醚注射注射剂剂 肌肉注射蒿甲蒿甲醚醚首剂160mg，以后每日1次，每次肌肉注射蒿甲蒿甲醚醚80mg，疗程7日；或患者症状/体征缓缓解后，改青蒿素解后，改青蒿素类类复方一个复方一个疗疗程口服程口服（如患者昏迷或原虫密度5%，首剂6h后可肌肉注射蒿甲蒿甲醚醚1次，80mg/次）抗抗疟药疟药使用方案使用方案96.u重症重症疟疟疾的抗疾的抗疟药疟药使用方案使用方案咯咯萘啶萘啶注射注射剂剂(成人成人)每天1次,每次静脉滴注或肌肉注射咯咯萘啶萘啶3.2mg/Kg,连续3天。（总剂量9.6mg/kg）抗抗疟药疟药使用方案使用方案97.u孕孕妇疟妇疟疾的抗疾的抗疟药疟药使用方案使用方案孕孕妇妇患患间间日日疟疟、卵形、卵形疟疟或三日或三日疟疟 采用三日疟治疗中氯喹三日/哌喹三日方案孕孕妇妇患患恶恶性性疟疟 妊娠3个月内的孕妇第1日哌喹哌喹600mg顿服1次；第2、3日各1次，每次口服哌喹哌喹450mg（总剂量1500mg）抗抗疟药疟药使用方案使用方案98.u孕孕妇疟妇疟疾的抗疾的抗疟药疟药使用方案使用方案孕孕妇妇患患恶恶性性疟疟 妊娠3个月以上的孕妇 同成人恶性疟治疗孕孕妇妇患重症患重症疟疟疾疾 同成人重症疟疾疟治疗抗抗疟药疟药使用方案使用方案99.u休止期根治（休止期根治（间日疟和卵型疟）伯氨喹总剂量180mg，分8日口服u预防服药恶性疟和间日疟混合流行地区l 哌喹每月1次，每次口服600mg；连续服药不超过4个月单一间日疟流行地区l 氯喹每710日1次，每次口服氯喹300mg。抗抗疟药疟药使用方案使用方案100.治治疗转归疗转归1、临临床治愈（床治愈（Clinical cure）指疟疾临床症状消除，但红内期疟原虫继续存在于人体血液内2、复燃（、复燃（Recule scence）由残存的红内期疟原虫引起表现为经抗虫治疗后，疟疾病例的临床症状消失，但红内期疟原虫未全部杀灭，1个月内再次出现临床症状（4种种疟疟原虫均可能）原虫均可能）。101.3、复、复发发（Relaps）由疟原虫的肝内休眠子引起在上年流行季节出现疟疾临床症状，经治愈后在第二年非流行季节再次出现疟疾临床症状（P.v 和和 P.o)4、根治（、根治（radical treatment）不仅临床症状消失，而且红内期和肝内期疟原虫均被消除，使复燃和复发不能发生。102.重症重症疟疟疾疾WHO对对重症重症疟疟疾的定疾的定义义(Severe Malaria)血中查见疟原虫临床伴昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、重度酸中毒一项或多项103.重症重症疟疟疾疾脑型疟严重贫血(血红蛋白5g/L)休克(成人收缩压70mmHg)代谢性酸中毒(血浆碳酸氢盐15mmol/L)急性肺水肿或呼吸窘迫综合征低血糖症(血糖265umol/L)多脏器功能衰竭104.重症重症疟疟疾并疾并发发症症脑型疟 paludismo de cerebral急性肾功能衰竭 insuficiencia renal aguda急性呼吸系统综合症sindrome aguda de respiracin apurada 急性贫血 anmia aguda弥漫性血管内凝血（DIC）血尿hematuria低血压，休克 hipotensin,chock高原虫血症：反复癫痫发作ataque de epilepsia repentina高热 fiebre alta溶血（血清总血红素3mg）hemlisis(hmoglobina global de serum（TBIL）40mmH2O者，病死率极高106.脑性疟疾发病机制恶性疟原虫感染红细胞 红细胞增大为球形 包膜出现微孔 粘附成团 粘附于微血管内皮细胞 微血管变窄、堵塞 组织细胞缺血性缺氧 变性、坏死 脑、肺、肾等病理改变 低血糖及细胞因子可能也有一定作用107.溶血性尿毒综合征黑尿热溶血性尿毒综合征(hemolytic urinemic syndrome)黑尿热(black water fever)大量被疟原虫寄生的红细胞裂解，引起高血红蛋白血症，出现腰痛、酱油色尿，严重者可出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾衰竭。也可为抗疟药（如伯氨喹）诱发在脑型疟中较常见，主要由感染红细胞碎片、疟原虫及其代谢产物引起抗虫治疗后加剧，肾透析应提前准备血肌酐265mol/L，血清总胆红素171mol/L不能进行有效肾透析者预后不良108.贫贫血血 主要由大量感染红细胞的破裂导致发展进程快，尤其抗虫治疗后可能加剧严重贫血者预后不良，红细胞100万/l时，可能危及生命109.代代谢谢性酸中毒和低血糖性酸中毒和低血糖与疟原虫代谢消耗葡萄糖，组织缺氧和无氧代谢等有关常见于高密度原虫血症的脑型疟病人治疗时优先选择葡萄糖或葡萄糖生理盐水补液110.继发继发性血小板减少性血小板减少血小板减少是血小板减少是疟疟疾早期疾早期诊诊断的重要参考，断的重要参考，也是重症也是重症疟疟疾疾严严重程度的考量重程度的考量疟疾患者血小板减少比血色素降低出现早血小板减少是脾功能亢进、骨髓造血功能受抑制、自身免疫性溶血多种因素作用的结果111.在临床工作中，任何患者只要被证实有恶性疟原虫感染和意识的损害或其他脑功能异常，都应看作重症患者，都要立即进行抗疟治疗并进行特别监护。112.重症重症疟疟疾治疾治疗疗原原则则坚持病因治疗和对症治疗并重的原则病因治病因治疗疗（抗抗疟疟治治疗疗）选用速效、低毒抗疟药，迅速杀灭疟原虫对对症治症治疗疗针对各种症状和并发症的治疗措施必要的支持必要的支持疗疗法法保持酸硷平衡改善微循环113.114.