胰腺疾病(最终)教学文稿.ppt

胰胰 腺腺 疾疾 病病掌握内容急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断、治疗慢性胰腺炎的诊断、治疗胰头癌的诊断、治疗壶腹部癌的概念、临床表现、诊断熟悉内容解剖生理概念急性胰腺炎的发病机制与病理生理、局部并发症慢性胰腺炎的临床表现胰腺癌的病理壶腹部癌的病理、治疗胰岛素瘤的诊断、治疗了解内容慢性胰腺炎的病因、病理胃泌素瘤的诊治、治疗解剖生理（熟悉）解剖生理（熟悉）胰胰腺腺横横卧卧于于第第1-21-2腰腰椎椎前前方方，前前面面被被后后腹腹膜膜所所覆覆盖盖，全全长长约约15-20cm15-20cm，宽宽3-4cm3-4cm，厚厚1.5-2.5cm1.5-2.5cm，分为头、颈、体、尾四部，分为头、颈、体尾四部主主胰胰管管（WirsungWirsung管管）直直径径约约2-3mm2-3mm，约约85%85%的的人人与与胆胆总总管管汇汇合合形形成成共共同同通通路路，开开口于十二指肠乳头（口于十二指肠乳头（VaterVater乳头）乳头）副副胰胰管管（SantoriniSantorini管管），一一般般较较细细而而短短，单独开口于十二指肠。单独开口于十二指肠。胰头部血液，由胰十二指肠上动脉胰头部血液，由胰十二指肠上动脉 胰十二指肠下动脉所胰十二指肠下动脉所胰体尾部的血液胰体尾部的血液 腹腔动脉发出的胰背动脉腹腔动脉发出的胰背动脉.胰横动脉胰横动脉 脾动脉发出的胰大动脉、胰尾动脉脾动脉发出的胰大动脉、胰尾动脉胰腺的淋巴也很丰富胰腺的淋巴也很丰富胰胰头头的的淋淋巴巴注注入入胰胰十十二二指指肠肠上上、下下淋淋巴巴结；结；胰胰体体的的淋淋巴巴向向上上和和向向下下分分别别注注入入胰胰上上淋淋巴结和胰下淋巴结；巴结和胰下淋巴结；胰尾的淋巴汇入脾门淋巴结。胰尾的淋巴汇入脾门淋巴结。各各淋淋巴巴结结最最后后注注入入腹腹腔腔淋淋巴巴结结和和肠肠系系膜膜上淋巴结。上淋巴结。胰腺受交感神经和副交感神经支配。胰腺受交感神经和副交感神经支配。胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。胰胰腺腺外外分分泌泌：胰胰液液分分泌泌量量每每日日约约750-1 750-1 500ml500ml，主要成分是碳酸氢盐和消化酶。，主要成分是碳酸氢盐和消化酶。胰胰腺腺内内分分泌泌：源源于于胰胰岛岛。在在胰胰体体尾尾部部较较多。多。B B细胞最多，产生胰岛素细胞最多，产生胰岛素A A细胞产生胰高糖素细胞产生胰高糖素G G细胞产生胃泌素细胞产生胃泌素D1D1细胞产生胰血管活性肠肽细胞产生胰血管活性肠肽产产生生抑抑生生长长激激素素、胰胰多多肽肽、5-5-羟羟色色胺胺等等细胞。细胞。急性胰腺炎急性胰腺炎常常见见的的急急腹腹症症之之一一。急急性性胰胰腺腺炎炎不不仅仅是是胰胰腺腺的的局局部部炎炎症症，而而是是常常涉涉及及多多个个脏脏器器改变的全身性疾病。改变的全身性疾病。病因（掌握）病因（掌握）胆胆汁汁和和胰胰液液逆逆流流和和胰胰酶酶损损害害胰胰腺腺组组织织在在发病中起着重要作用。发病中起着重要作用。1 1梗梗阻阻因因素素 引引起起胰胰、胆胆管管开开口口梗梗阻阻，使胆汁逆流入胰管，使胰酶活化。使胆汁逆流入胰管，使胰酶活化。胰胰管管内内压压力力增增高高，使使胰胰小小管管和和胰胰腺腺泡泡破裂，胰液外溢，引起胰腺组织损害。破裂，胰液外溢，引起胰腺组织损害。梗阻梗阻最最常常见见的的原原因因为为胆胆道道疾疾病病：结结石石嵌嵌顿顿、胆胆道道蛔蛔虫虫症症、OddiOddi括括约约肌肌水水肿肿和和痉痉挛挛、壶腹部狭窄时，称胆源性胰腺炎。壶腹部狭窄时，称胆源性胰腺炎。其其次次是是胰胰管管梗梗阻阻：胰胰管管结结石石、肿肿瘤瘤或或十十二二指指肠肠梗梗阻阻：环环状状胰胰腺腺、十十二二指指肠肠憩憩室室等。等。2 2酒酒精精中中毒毒 乙乙醇醇刺刺激激胃胃酸酸分分泌泌增增多多，括约肌痉挛。括约肌痉挛。3 3暴饮暴食暴饮暴食4 4感染感染5 5外伤和手术外伤和手术6 6其其他他 妊妊娠娠、避避孕孕药药、应应用用雌雌激激素素和和维生素维生素A A。甲状旁腺功能亢进。甲状旁腺功能亢进。利尿剂、硫唑嘌呤、消炎痛。利尿剂、硫唑嘌呤、消炎痛。精神经情绪激动时。精神经情绪激动时。一一些些起起胰胰腺腺炎炎找找不不到到原原因因，即即称称为为特特发发性胰腺炎。性胰腺炎。发病机制与病理生理发病机制与病理生理（熟悉）（熟悉）正正常常时时胰胰腺腺腺腺泡泡细细胞胞分分泌泌的的消消化化酶酶并并不不能引起自身消化能引起自身消化胰管上皮有粘多糖保护胰管上皮有粘多糖保护大部分胰酶以不激活的胰酶原存在大部分胰酶以不激活的胰酶原存在血血液液和和胰胰液液中中含含有有少少量量胰胰酶酶抑抑制制物物可可中中和少量激活胰酶和少量激活胰酶胰胰腺腺腺腺泡泡细细胞胞具具有有代代谢谢活活力力阻阻止止胰胰酶酶侵侵入细胞。入细胞。防防御御机机制制被被破破坏坏，逆逆流流入入胰胰管管，胰胰管管内内压压升升高高，腺腺泡泡破破裂裂，胰胰液液外外溢溢，胰胰酶酶被被激活。激活。激激活活弹弹性性蛋蛋白白酶酶原原和和磷磷酯酯酶酶原原，特特别别是是磷磷酯酯酶酶作作用用于于细细胞胞膜膜的的磷磷酯酯，使使卵卵磷磷酯酯转转变变成成溶溶血血卵卵磷磷酯酯，引引起起胰胰腺腺和和胰胰周周组组织的广泛坏死。织的广泛坏死。脂脂肪肪酶酶使使脂脂肪肪分分解解坏坏死死，并并与与钙钙离离子子结结合形成皂化斑，可使血钙降低。合形成皂化斑，可使血钙降低。病理（掌握）病理（掌握）水水肿肿、出出血血和和坏坏死死是是急急性性胰胰腺腺炎炎的的基基本本病理改变。病理改变。1 1水肿性胰腺炎水肿性胰腺炎2 2出血性和坏死性胰腺炎出血性和坏死性胰腺炎出血性和坏死性胰腺炎出血性和坏死性胰腺炎继发多种继发多种并发症并发症最常见的是休克，最常见的是休克，其次是化脓性感染，其次是化脓性感染，可可继继发发急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭、成成人人呼呼吸吸窘窘迫迫综合征、中毒性脑病等多器官衰竭综合征、中毒性脑病等多器官衰竭尚可形成胰腺假性囊肿或慢性胰腺炎。尚可形成胰腺假性囊肿或慢性胰腺炎。临床表现（掌握）临床表现（掌握）1 1腹痛腹痛2 2恶恶心心、呕呕吐吐 腹腹痛痛开开始始即即可可出出现现，呕呕吐后腹痛不缓解为其特点。吐后腹痛不缓解为其特点。3 3腹膜炎体征腹膜炎体征4 4腹腹胀胀 初初期期为为反反射射性性肠肠麻麻痹痹，后后期期麻麻痹性肠梗阻所致。痹性肠梗阻所致。5 5其其他他 体体温温增增高高、轻轻度度黄黄疸疸、休休克克，少少 数数 病病 人人 可可 于于 腰腰 部部 出出 现现 蓝蓝-棕棕 色色 斑斑（GreyTurnerGrey-Turner征征）或或 脐脐 周周 蓝蓝 色色 改改 变变（CullenCullen征）。征）。诊断（掌握）诊断（掌握）1 1辅助检查辅助检查胰胰酶酶测测定定：血血清清淀淀粉粉酶酶值值在在发发病病后后3-3-1212小小时时开开始始升升高高，24-4824-48小小时时达达高高峰峰，2-2-5 5天后恢复正常。天后恢复正常。血血清清淀淀粉粉酶酶值值高高于于128128温温氏氏单单位位（正正常常值值8-648-64单单位位）或或大大于于300300索索氏氏单单位位（正正常常值值40-18040-180单位），即提示为本病。单位），即提示为本病。尿尿淀淀粉粉酶酶在在发发病病12-12-2424小小时时后后开开始始上上升升，且且下下降降较较缓缓慢慢，超超过过256256温温氏氏韵韵或或500500索索氏单位也提示为本病。氏单位也提示为本病。不不一一定定成成正正比比 严严惩惩的的坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎，由由于于严严重重的的腺腺泡泡破破坏坏，淀淀粉粉酶酶生生成成减减少少，血、尿淀粉酶值反而不升高。血、尿淀粉酶值反而不升高。血血清清脂脂肪肪酶酶在在发发病病后后2424小小时时升升高高至至1.51.5康康氏单位（正常氏单位（正常0.5-1.00.5-1.0单位）。单位）。腹腔穿刺：穿刺液的淀粉酶值腹腔穿刺：穿刺液的淀粉酶值BB型超声检查型超声检查CTCT检检查查：CTCT检检查查对对确确定定诊诊断断、明明确确坏坏死部位、胰外侵犯程度有重要价值。死部位、胰外侵犯程度有重要价值。2 2分型症状分型症状 出出血血性性坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎，除除上上述述症症状状、体体征征继继续续加加重重外外，高高热热、黄黄疸疸、神神志志模模糊糊，高高度度腹腹胀胀，血血性性或或脓脓性性腹腹水水，两两侧侧腰腰部部或或脐脐周周出出现现青青紫紫瘀瘀斑斑，胃胃肠肠出出血血、休休克克等。等。化化验验检检查查：白白细细胞胞超超过过16109/L16109/L，红红细细胞胞比比积积降降低低，血血糖糖11.1mmol/L11.1mmol/L，血血钙钙2.0mmol/L2.0mmol/L，PaO280kpaPaO28.0kpa，血血尿尿素素氮氮或或肌酐增高，酸中毒等。肌酐增高，酸中毒等。3 3鉴别诊断鉴别诊断 急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔急性肠梗阻急性肠梗阻急性肾绞痛急性肾绞痛急性胃肠炎急性胃肠炎冠心病冠心病治疗（掌握）治疗（掌握）治治疗疗的的方方法法取取决决于于急急性性胰胰腺腺炎炎的的种种类类和和病理类型。病理类型。水肿性胰腺炎可采用非手术疗法水肿性胰腺炎可采用非手术疗法出出血血性性坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎，尤尤其其合合并并感感染染者者则采用手术疗法则采用手术疗法胆源性胰腺炎大多需要手术治疗胆源性胰腺炎大多需要手术治疗1 1非手术疗法非手术疗法控制饮食和胃肠减压控制饮食和胃肠减压体液补充体液补充抗生素抗生素防治休克防治休克抗胰酶疗法抗胰酶疗法解解痉痉止止痛痛：应应用用杜杜冷冷丁丁时时要要与与解解痉痉药药（阿托品）合用。（阿托品）合用。中药中药2 2手手术术疗疗法法 有有灌灌洗洗引引流流、坏坏死死组组织织清清除和规则性胰腺切除除和规则性胰腺切除目目的的是是将将含含有有胰胰酶酶、毒毒性性物物质质和和坏坏死死组组织清除。织清除。胰腺癌胰腺癌40-7040-70岁岁病病人人约约占占80%80%，男男性性比比女女性多见。性多见。病理（熟悉）病理（熟悉）胰腺癌多发生于胰头部，约占胰腺癌多发生于胰头部，约占2/32/3其次是体尾部约占其次是体尾部约占1/41/4全胰癌较少全胰癌较少组织学类型组织学类型胰胰管管上上皮皮细细胞胞发发生生的的胰胰管管癌癌为为最最多多，约约占占90%90%其次为腺泡细胞癌、胰岛细胞癌其次为腺泡细胞癌、胰岛细胞癌未分化癌少见未分化癌少见最多见为淋巴转移和癌浸润最多见为淋巴转移和癌浸润另外在胰内转移另外在胰内转移腹腔内播散性转移腹腔内播散性转移血行转移血行转移临床表现临床表现 （掌握）（掌握）胰胰腺腺癌癌无无特特异异症症状状。首首发发症症状状极极易易和和胃胃肠、肝、胆等疾病相混淆。肠、肝、胆等疾病相混淆。1 1上上腹腹痛痛和和上上腹腹饱饱胀胀不不适适 是是最最常常见见的的首首发发症症状状。胰胰体体部部癌癌则则以以腹腹痛痛为为主主要要症症状。状。2 2黄黄疸疸 是是胰胰头头癌癌常常见见的的首首发发症症状状之之一一。黄黄疸疸发发生生于于胆胆总总管管受受癌癌浸浸润润或或压压迫迫，一一般呈进行性加重，伴有皮肤瘙痒。般呈进行性加重，伴有皮肤瘙痒。3 3消消化化道道症症状状 食食欲欲不不振振、腹腹胀胀、消消化化不良、腹泻或便秘，便秘常多于腹泻。不良、腹泻或便秘，便秘常多于腹泻。4 4消瘦和乏力消瘦和乏力5 5其其他他 发发热热、肿肿块块、腹腹水水，腹腹部部能能听听到到血血管管杂杂音音，是是由由于于癌癌肿肿压压迫迫脾脾动动脉脉或或腹主动脉所致。腹主动脉所致。诊断（掌握）诊断（掌握）1 1化验检查化验检查血血清清生生化化学学检检查查：血血、尿尿淀淀粉粉酶酶、血血糖糖。黄黄疸疸时时，血血清清胆胆红红素素增增高高，转转氨氨酶酶和和硷硷性性磷磷酸酸酶酶升升高高。无无黄黄疸疸，转转肽肽酶酶升升高高。血血清清弹弹性性蛋蛋白白酶酶、亮亮氨氨酸酸氨氨基基肽肽酶酶（LAPLAP）、-抗抗胰胰蛋蛋白白酶酶、核核糖糖核核酸酸胰型同工酶（胰型同工酶（Rnase CRnase C）。）。免免疫疫学学检检查查：癌癌胚胚抗抗原原（CEACEA）、胰胰胎胎瘤瘤 抗抗 原原（POAPOA）、胰胰 腺腺 癌癌 相相 关关 抗抗 原原（PCAAPCAA）、CA19-9CA19-9等等。目目前前尚尚未未找找到到有有很好牧民性胰腺癌标记物。很好牧民性胰腺癌标记物。2 2影像检查影像检查BB型型超超声声检检查查：小小于于2cm2cm的的小小胰胰癌癌。最最近近开开发发的的超超声声内内窥窥镜镜检检查查，可可发发现现直直径径小于小于1cm1cm的微小胰癌。的微小胰癌。CTCT检检查查：可可发发现现最最小小肿肿瘤瘤直直径径仅仅为为1.0cm1.0cm。XX线钡餐检查：线钡餐检查：ERCPERCP：经皮肝胆管穿刺造影（经皮肝胆管穿刺造影（PTCPTC）细胞学检查：细胞学检查：治疗（掌握）治疗（掌握）肿肿瘤瘤侵侵及及门门静静脉脉、肠肠系系膜膜上上静静脉脉者者可可将将其其一一段段血血管管连连同同肿肿瘤瘤切切除除，再再行行血血管管移移植吻合植吻合行全胰切除术。行全胰切除术。对对不不能能切切除除的的胰胰腺腺癌癌，为为了了解解除除黄黄疸疸，有条件者首先争取作内瘘。有条件者首先争取作内瘘。化学疗法化学疗法免疫疗法免疫疗法放射疗法放射疗法 壶腹部癌壶腹部癌壶腹部癌壶腹部癌壶壶腹腹部部癌癌是是指指胆胆总总管管末末端端壶壶腹腹部部和和十十二二指指肠肠乳乳头头的的癌癌肿肿，该该病病多多见见于于4040岁岁以以上上男性。临床表现似胰头癌。男性。临床表现似胰头癌。病理（熟悉）病理（熟悉）大体形态有肿瘤型和溃疡型。大体形态有肿瘤型和溃疡型。组组织织类类型型以以腺腺癌癌最最多多见见，其其次次是是乳乳头头状状癌、粘液癌等。癌、粘液癌等。临床表现临床表现 （掌握）（掌握）早早期期即即出出现现黄黄疸疸，黄黄疸疸可可暂暂时时缓缓解解，但但又加重，呈现波动为其又加重，呈现波动为其特点特点。胆囊肿大、肝肿大，粪便呈陶土色。胆囊肿大、肝肿大，粪便呈陶土色。合合并并胆胆道道感感染染时时，上上腹腹痛痛和和饱饱胀胀不不适适，是由于胆、胰阻塞所致。是由于胆、胰阻塞所致。其他症状。其他症状。诊断诊断 （掌握）（掌握）ERCPERCP检查、检查、X X线十二指肠低张造影检查。线十二指肠低张造影检查。